Preferente
1SME720110
SANTA MARIA ESPECIAL 7200
Puntuación del plan 3,5
Plan no comercializable
GRUPAL
% Bonif. % Bonif.
Valor Real Valor Real
0.80 UF
3.60 VA
2.70 VA
10.00 UF
18.00 UF
4.00 UF
9.00 VA
1.00 VA
1.20 VA
0.96 VA
110.00 UF
54.00 UF 100.00 UF 100.00 UF
2.50 VA 3.75 VA 6.25 UF 3.75 VA
10.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (e) 27.50 UF
90 2.67 VA 20.00 UF
1.00 UF 40.00 UF
0.70 UF
0.88 UF
Laboratorio 1.00 VA
Rayos - Scanner - Ecotomografía 1.20 VA
Honorarios Médicos Ambulatorios (i) 3.60 VA
Box ambulatorio (i) 4.00 VA
Derecho de Pabellón (i) 3.00 VA
Procedimientos (c) 2.70 VA
0.96 VA
2.50 VA 6.25 UF
0.60 UF
0.50 UF 5.00 UF
2.50 VA 5.00 UF
2.50 VA 5.00 UF
2.70 VA 3.51 UF
Consultas Pediatria y Subespecialidades; Neonatologia 70 0.18 UF
Visita a Enfermo Hospitalizado Neonatologo 0.20 UF
Atencion Inmediata al recien Nacido 0.68 UF
Dia Cama Sala Cuna - Fototerapia 1.00 UF
Dia cama Incubadora 2.50 UF
4.50 UF
2.50 UF
2.25 VA
2.00 VA 0.80 UF
3.45 VA
3.50 VA
3.83 UF 10.00 UF
70
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
OTROS (Restricciones)
Psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención
dental, cirugía fotorrefractiva (lasik), tratamientos de
Infertilidad, tratamientos con drogas biológicas y
cirugía bariátrica o de obesidad (a.1)
Solo cobertura Libre Eleccion
Resonancia Nuclear Magnética
Además de las prestaciones restringidas señaladas, existen 51 códigos de pretaciones que contemplan una valorización básica en el Arancel Isapre Cruz Blanca 22, que se encuntran contenidas en las siguientes
agrupaciones. Examenes de Laboratorio específicos de niños y control de embarazo (10), Rayos y ecotomografías específicas de niños y estudio de infertilidad (6); Procedimientos de oftalmología en niños (7);
Procedimientos de otorrinolaringología en niños (5);Procedimientos de gastroenterología en niños (1);Procedimientos y cirugías obstetricas relacionadas con el control de embarazo y atención del parto (22).
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
UTI-UCI Pediatrica y Neonatal
Día Cama Hospitalizacion Medica y Quirurgica Pediatrica
Derecho de Pabellón Parto-Cesárea-Aborto
Proc. diagnósticos y Terapéuticos
Consulta Psiquiatría
Día Cama Psiquiatría (d)
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (d)
"PARTO - CESAREA- ABORTO RETENIDO - ATENCIONES DEL RECIEN NACIDO Y PEDIATRICAS"
"Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que éste(a) deberá
suscribir con este sólo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los
siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes
que correspon dan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
Sin Tope
Sin Tope
20.00 UF
Sin Tope
Prestador Derivado
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en
relación al precio del nuevo plan."
Clínica Dávila
UF - Veces Arancel
90
Tope
Medicamentos en hospitalización
Kinesiterapia
Clínica Santa María
TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL
NACIONAL
Tope Bonificación
UF - Veces Arancel
UTI-UCI Clínica Santa
María
LIBRE ELECCIÓN
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
SANTA MARIA ESPECIAL 7200CODIGO DE PLAN : 1SME720110
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE :
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS
FUN Nº
a) Cobertura Preferente
Tope Bonificación
NOMBRE :
(k)
Derecho de Pabellón
Sin Tope
90
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (*) (b)
(*) Staff C.S.M
Resonancia Nuclear Magnética
Materiales Clínicos e Insumos
Día Cama Otros
Honorarios Médicos Quirúrgicos (*)
Laboratorio
Rayos - Scanner - Ecotomografía
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (*) ( c)
Día Cama Especialidades
Consulta Urgencia y Oftalmológica (*) (f)
Kinesiterapia
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Consulta Médica (*)
Día Cama Clínica de Recuperación
Psiquiatría Ambulatoria
Fonoaudiología
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Atenciones de Urgencia
Intervenciones quirúrgicas
Traslados (h)
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia
Consulta Médica
Exámenes
Tiempos de Espera:
7 días
OTRAS PRESTACIONES
Clínica Dávila
Sin Tope
Clínica Santa María
70
Sin Tope Consulta - Exámenes
de Laboratorio- Rx- TAC-ECO
30 días
15 días
Sin tope
Año/Benef/UF
Óptica (g)
80
(*) Staff C.S.M
Prótesis y Ortesis
Sin Tope
Sin Tope
Medicamentos Ambulatorios (j)
70
90
% Bonif. % Bonif.
Valor Real Valor Real
0.80 UF
3.60 VA
2.70 VA
10.00 UF
18.00 UF
4.00 UF
9.00 VA
1.00 VA
1.20 VA
0.96 VA
110.00 UF
54.00 UF 100.00 UF 100.00 UF
2.50 VA 3.75 VA 6.25 UF 3.75 VA
10.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (e) 27.50 UF
90 2.67 VA 20.00 UF
1.00 UF 40.00 UF
0.70 UF
0.88 UF
Laboratorio 1.00 VA
Rayos - Scanner - Ecotomografía 1.20 VA
Honorarios Médicos Ambulatorios (i) 3.60 VA
Box ambulatorio (i) 4.00 VA
Derecho de Pabellón (i) 3.00 VA
Procedimientos (c) 2.70 VA
0.96 VA
2.50 VA 6.25 UF
0.60 UF
0.50 UF 5.00 UF
2.50 VA 5.00 UF
2.50 VA 5.00 UF
2.70 VA 3.51 UF
Consultas Pediatria y Subespecialidades; Neonatologia 70 0.18 UF
Visita a Enfermo Hospitalizado Neonatologo 0.20 UF
Atencion Inmediata al recien Nacido 0.68 UF
Dia Cama Sala Cuna - Fototerapia 1.00 UF
Dia cama Incubadora 2.50 UF
4.50 UF
2.50 UF
2.25 VA
2.00 VA 0.80 UF
3.45 VA
3.50 VA
3.83 UF 10.00 UF
70
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
OTROS (Restricciones)
Psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención
dental, cirugía fotorrefractiva (lasik), tratamientos de
Infertilidad, tratamientos con drogas biológicas y
cirugía bariátrica o de obesidad (a.1)
Solo cobertura Libre Eleccion
Resonancia Nuclear Magnética
Además de las prestaciones restringidas señaladas, existen 51 códigos de pretaciones que contemplan una valorización básica en el Arancel Isapre Cruz Blanca 22, que se encuntran contenidas en las siguientes
agrupaciones. Examenes de Laboratorio específicos de niños y control de embarazo (10), Rayos y ecotomografías específicas de niños y estudio de infertilidad (6); Procedimientos de oftalmología en niños (7);
Procedimientos de otorrinolaringología en niños (5);Procedimientos de gastroenterología en niños (1);Procedimientos y cirugías obstetricas relacionadas con el control de embarazo y atención del parto (22).
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
UTI-UCI Pediatrica y Neonatal
Día Cama Hospitalizacion Medica y Quirurgica Pediatrica
Derecho de Pabellón Parto-Cesárea-Aborto
Proc. diagnósticos y Terapéuticos
Consulta Psiquiatría
Día Cama Psiquiatría (d)
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (d)
"PARTO - CESAREA- ABORTO RETENIDO - ATENCIONES DEL RECIEN NACIDO Y PEDIATRICAS"
"Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que éste(a) deberá
suscribir con este sólo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los
siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes
que correspon dan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
Sin Tope
Sin Tope
20.00 UF
Sin Tope
Prestador Derivado
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en
relación al precio del nuevo plan."
Clínica Dávila
UF - Veces Arancel
90
Tope
Medicamentos en hospitalización
Kinesiterapia
Clínica Santa María
TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL
NACIONAL
Tope Bonificación
UF - Veces Arancel
UTI-UCI Clínica Santa
María
LIBRE ELECCIÓN
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
SANTA MARIA ESPECIAL 7200CODIGO DE PLAN : 1SME720110
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE :
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS
FUN Nº
a) Cobertura Preferente
Tope Bonificación
NOMBRE :
(k)
Derecho de Pabellón
Sin Tope
90
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (*) (b)
(*) Staff C.S.M
Resonancia Nuclear Magnética
Materiales Clínicos e Insumos
Día Cama Otros
Honorarios Médicos Quirúrgicos (*)
Laboratorio
Rayos - Scanner - Ecotomografía
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (*) ( c)
Día Cama Especialidades
Consulta Urgencia y Oftalmológica (*) (f)
Kinesiterapia
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Consulta Médica (*)
Día Cama Clínica de Recuperación
Psiquiatría Ambulatoria
Fonoaudiología
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Atenciones de Urgencia
Intervenciones quirúrgicas
Traslados (h)
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia
Consulta Médica
Exámenes
Tiempos de Espera:
7 días
OTRAS PRESTACIONES
Clínica Dávila
Sin Tope
Clínica Santa María
70
Sin Tope Consulta - Exámenes
de Laboratorio- Rx- TAC-ECO
30 días
15 días
Sin tope
Año/Benef/UF
Óptica (g)
80
(*) Staff C.S.M
Prótesis y Ortesis
Sin Tope
Sin Tope
Medicamentos Ambulatorios (j)
70
90
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
Se excluye de esta cobertura preferente las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones
del embarazo), prstaciones pediatricas y neonatales cuya cobertura corresponderá a lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección. Se
deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933.
NOMBRE : SANTA MARIA ESPECIAL 7200
Edad (Años) Contratante Cargas
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la
institución que realiza la atención.
NOTAS EXPLICATIVAS
UF 5000 Isapre Cruz Blanca -22
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de cada
año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día de marzo siguiente. Sin perjuicio
de lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la
oportunidad que estime conveniente, las que entrarán en vigencia al mes siguiente de su
incorporación.
UF
(*) Staff C.S.M = Médicos Staff Clínica Santa María en convenio con Cruz Blanca.
a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
CÓDIGO DE PLAN : 1SME720110
f ) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que
solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
(h) Con indicación médica justificada.
(i) Tratándose de intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior y/o uso de anestesia general, la cobertura de las prestaciones ambulatorias, Box
ambulatorio, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos, se bonificarán con los porcentajes y topes definidos en la cobertura para prestaciones
hospitalizadas.
k) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre
elección y por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre
a) Cobertura preferente sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso. Para determinar la bonificación
preferente hospitalaria se considerará la habitación individual estándar con baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo
e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el
territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
Tope General por
Beneficiario k)
Nombre Arancel
Precio Base Plan de Salud Complementario
en UF
Unidad
Precio Total Plan de Salud Complementario
en UF según Grupo familiar
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valorde la UF del último día del
mes al que corresponde devengar la cotización.)
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican las coberturas preferentes y está afecta a un tope
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
Se excluye de esta cobertura preferente las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones
del embarazo), prstaciones pediatricas y neonatales cuya cobertura corresponderá a lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección. Se
deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933.
NOMBRE : SANTA MARIA ESPECIAL 7200
Edad (Años) Contratante Cargas
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la
institución que realiza la atención.
NOTAS EXPLICATIVAS
UF 5000 Isapre Cruz Blanca -22
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de cada
año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día de marzo siguiente. Sin perjuicio
de lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la
oportunidad que estime conveniente, las que entrarán en vigencia al mes siguiente de su
incorporación.
UF
(*) Staff C.S.M = Médicos Staff Clínica Santa María en convenio con Cruz Blanca.
a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
CÓDIGO DE PLAN : 1SME720110
f ) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que
solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
(h) Con indicación médica justificada.
(i) Tratándose de intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior y/o uso de anestesia general, la cobertura de las prestaciones ambulatorias, Box
ambulatorio, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos, se bonificarán con los porcentajes y topes definidos en la cobertura para prestaciones
hospitalizadas.
k) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre
elección y por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre
a) Cobertura preferente sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso. Para determinar la bonificación
preferente hospitalaria se considerará la habitación individual estándar con baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo
e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el
territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
Tope General por
Beneficiario k)
Nombre Arancel
Precio Base Plan de Salud Complementario
en UF
Unidad
Precio Total Plan de Salud Complementario
en UF según Grupo familiar
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valorde la UF del último día del
mes al que corresponde devengar la cotización.)
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican las coberturas preferentes y está afecta a un tope