PreferenteCódigo 1SME780013
ESP SANTA MARIA 7800
- Puntuación del plan
- 5,7
Plan no comercializable.
Desde
$173.912/mes
% Copago Fijo %
0.85 UF
6.40 VA
4.00 VA
1.00 VA
1.10 VA
1.40 VA
1.12 VA
80 120.00 UF 70.00 UF
90 4.80 VA 8,00 UF 3.20 VA 8.00 UF
20.00 UF 20.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1e) 17.50 UF 20.00 UF
5.33 VA 20.00 UF
1.13 UF 45.00 UF
6.21 VA
12.34 VA
12.65 UF 33.00 UF
0.70 UF
0.88 UF
Histopatología 1.10 VA
Laboratorio 1.00 VA
Rayos - Scanner - Ecotomografía 1.40 VA
RNM - Resonancia Nuclear Magnética 1.12 VA
Honorarios Médicos Ambulatorios (1i) 6.40 VA
Derecho de Pabellón (1i) 3.40 VA
Procedimientos (1c) 4.00 VA
Radioterapia 4.00 VA
RNM - Resonancia Nuclear Magnética 1.12 VA
3.20 VA 8.00 UF
Atención integral de nutricionista (2g) 4.00 VA 13.20 UF
Atención integral de enfermería (2g) 4.00 VA
0.50 UF 5.00 UF
2.50 VA 5.00 UF
2.50 VA 5.00 UF
7.12 VA 9.26 UF
6.21 VA
12.34 VA
12.65 UF 33.00 UF
12.65 UF 33.00 UF
0.82 UF
0.83 UF
1.25 UF
1.42 UF
1.51 UF
1.83 UF
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO:
17.50 UF
1.60 VA
3.60 VA 1.44 UF
12.34 VA
Box ambulatorio (1i)(2a) 4.50 VA
1.00 UF
Cobertura Internacional (1m)
70
Proc. diagnósticos y Terapéuticos
Intervenciones quirúrgicas
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
Sin Tope
25 Sin Tope
Día cama Maternidad
Sólo cobertura Libre Elección
Pabellón
Medicamentos hospitalarios
Endodoncia Incisivo
Endodoncia Premolar
Endodoncia Molar
SIN TOPE
Medicamentos Ambulatorios (1j) 70
Sin Tope
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia
(2d)
Sólo cobertura Libre Elección
80
1.00Sólo cobertura Libre Elección 40
Prestaciones Dentales PAD (1.n):
Prótesis y Ortesis
Día cama Cuidados Intermedios
SIN TOPE
90Sin Tope
90
Consulta Urgencia y Oftalmológica (**) (1f)
Tope
90% Sin Tope
(**) Staff C.S.M
Día Cama Psiquiatría (1d)
Prótesis y Ortesis
Traslados (1h)
Traslados (1h)
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia
(2d)
Sólo cobertura Libre Elección
Tope max. Año contrato
por beneficiario (2b)
Bonificación
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que
sean aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
PRESTACIONES AMBULATORIAS Clínica Dávila - Clínica Avansalud Providencia
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA Clínica Dávila
70
Consulta Psiquiatría
Sin Tope
VA
Sin Tope
SIN TOPE
80
Honorarios Médicos
Obturación: Diagnostico y tratamiento de 1 pieza dental
Obturación: Tratamiento más de 1 y hasta 4 piezas dentales
Obturación: Tratamiento más de 4 piezas dentales
Sólo cobertura Libre Elección
7 días
OTRAS COBERTURAS (a.1)
1SME780013CODIGO DE PLAN : ESP. SANTA MARIA 7800
Laboratorio
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Día Cama Especialidades
NOMBRE :
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (**) (1c)
Tope max. Año
contrato por
beneficiario (2b)
Bonificación
FUN Nº
Histopatología
Traslados (1h)
Atenciones de Urgencia
Psiquiatría Ambulatoria
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Fonoaudiologia
Óptica (1g)
ATENCIONES DE URGENCIA.
Exámenes
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que éste(a) deberá suscribir con este sólo
objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en
relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo
plan.
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
Sin Tope
TIPO DE PLAN :
Materiales Clínicos e Insumos (1k)
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (**) (1b)
Tope
INDIVIDUAL
Clínica Santa María
(**) Staff C.S.M
70% Sin Tope Clínica Santa María
90% Centros Integramedica Sin Tope
70
1.a) Cobertura Preferente (*)
SIN TOPE
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE :
"Parto - Cesárea - Aborto - Embarazo ectópico - hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto"
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.1)
Sólo cobertura Libre Elección
Día Cama Otros
30 días
Medicamentos en hospitalización (1k)
Sin Tope
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
LIBRE ELECCIÓN
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS
Derecho de Pabellón
Honorarios Médicos Quirúrgicos (**)
Consulta Médica (**)
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1d)
Día Cama Clínica de Recuperación
Kinesiterapia
RNM - Resonancia Nuclear Magnética
50% Sin Tope Clínica Alemana
Clínica Las Condes
PRESTADORES DERIVADOS (1.a.2)
(*) VER NOTAS EXLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
15 días
Tiempos de Espera:
Psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención dental,
cirugía fotorrefractiva (lasik), tratamientos de Infertilidad, cirugía
bariátrica o de obesidad, PET - CT. (1l) (2e)
Consulta Médica
Sin Tope Consulta - Examenes de Laboratorio - Rx- TAC - ECO en Clínica Santa María
Drogas Biologicas
80
Clínica Santa María
En tipo de habitación
Individual
Materiales Clínicos e Insumos (1k)
Sin Tope
90
Kinesiterapia
0.85 UF
6.40 VA
4.00 VA
1.00 VA
1.10 VA
1.40 VA
1.12 VA
80 120.00 UF 70.00 UF
90 4.80 VA 8,00 UF 3.20 VA 8.00 UF
20.00 UF 20.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1e) 17.50 UF 20.00 UF
5.33 VA 20.00 UF
1.13 UF 45.00 UF
6.21 VA
12.34 VA
12.65 UF 33.00 UF
0.70 UF
0.88 UF
Histopatología 1.10 VA
Laboratorio 1.00 VA
Rayos - Scanner - Ecotomografía 1.40 VA
RNM - Resonancia Nuclear Magnética 1.12 VA
Honorarios Médicos Ambulatorios (1i) 6.40 VA
Derecho de Pabellón (1i) 3.40 VA
Procedimientos (1c) 4.00 VA
Radioterapia 4.00 VA
RNM - Resonancia Nuclear Magnética 1.12 VA
3.20 VA 8.00 UF
Atención integral de nutricionista (2g) 4.00 VA 13.20 UF
Atención integral de enfermería (2g) 4.00 VA
0.50 UF 5.00 UF
2.50 VA 5.00 UF
2.50 VA 5.00 UF
7.12 VA 9.26 UF
6.21 VA
12.34 VA
12.65 UF 33.00 UF
12.65 UF 33.00 UF
0.82 UF
0.83 UF
1.25 UF
1.42 UF
1.51 UF
1.83 UF
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO:
17.50 UF
1.60 VA
3.60 VA 1.44 UF
12.34 VA
Box ambulatorio (1i)(2a) 4.50 VA
1.00 UF
Cobertura Internacional (1m)
70
Proc. diagnósticos y Terapéuticos
Intervenciones quirúrgicas
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
Sin Tope
25 Sin Tope
Día cama Maternidad
Sólo cobertura Libre Elección
Pabellón
Medicamentos hospitalarios
Endodoncia Incisivo
Endodoncia Premolar
Endodoncia Molar
SIN TOPE
Medicamentos Ambulatorios (1j) 70
Sin Tope
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia
(2d)
Sólo cobertura Libre Elección
80
1.00Sólo cobertura Libre Elección 40
Prestaciones Dentales PAD (1.n):
Prótesis y Ortesis
Día cama Cuidados Intermedios
SIN TOPE
90Sin Tope
90
Consulta Urgencia y Oftalmológica (**) (1f)
Tope
90% Sin Tope
(**) Staff C.S.M
Día Cama Psiquiatría (1d)
Prótesis y Ortesis
Traslados (1h)
Traslados (1h)
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia
(2d)
Sólo cobertura Libre Elección
Tope max. Año contrato
por beneficiario (2b)
Bonificación
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que
sean aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
PRESTACIONES AMBULATORIAS Clínica Dávila - Clínica Avansalud Providencia
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA Clínica Dávila
70
Consulta Psiquiatría
Sin Tope
VA
Sin Tope
SIN TOPE
80
Honorarios Médicos
Obturación: Diagnostico y tratamiento de 1 pieza dental
Obturación: Tratamiento más de 1 y hasta 4 piezas dentales
Obturación: Tratamiento más de 4 piezas dentales
Sólo cobertura Libre Elección
7 días
OTRAS COBERTURAS (a.1)
1SME780013CODIGO DE PLAN : ESP. SANTA MARIA 7800
Laboratorio
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Día Cama Especialidades
NOMBRE :
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (**) (1c)
Tope max. Año
contrato por
beneficiario (2b)
Bonificación
FUN Nº
Histopatología
Traslados (1h)
Atenciones de Urgencia
Psiquiatría Ambulatoria
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Fonoaudiologia
Óptica (1g)
ATENCIONES DE URGENCIA.
Exámenes
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que éste(a) deberá suscribir con este sólo
objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en
relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo
plan.
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
Sin Tope
TIPO DE PLAN :
Materiales Clínicos e Insumos (1k)
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (**) (1b)
Tope
INDIVIDUAL
Clínica Santa María
(**) Staff C.S.M
70% Sin Tope Clínica Santa María
90% Centros Integramedica Sin Tope
70
1.a) Cobertura Preferente (*)
SIN TOPE
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE :
"Parto - Cesárea - Aborto - Embarazo ectópico - hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto"
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.1)
Sólo cobertura Libre Elección
Día Cama Otros
30 días
Medicamentos en hospitalización (1k)
Sin Tope
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
LIBRE ELECCIÓN
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS
Derecho de Pabellón
Honorarios Médicos Quirúrgicos (**)
Consulta Médica (**)
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1d)
Día Cama Clínica de Recuperación
Kinesiterapia
RNM - Resonancia Nuclear Magnética
50% Sin Tope Clínica Alemana
Clínica Las Condes
PRESTADORES DERIVADOS (1.a.2)
(*) VER NOTAS EXLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
15 días
Tiempos de Espera:
Psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención dental,
cirugía fotorrefractiva (lasik), tratamientos de Infertilidad, cirugía
bariátrica o de obesidad, PET - CT. (1l) (2e)
Consulta Médica
Sin Tope Consulta - Examenes de Laboratorio - Rx- TAC - ECO en Clínica Santa María
Drogas Biologicas
80
Clínica Santa María
En tipo de habitación
Individual
Materiales Clínicos e Insumos (1k)
Sin Tope
90
Kinesiterapia
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Representante Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Afiliado
Nombre : Nombre :
Rut : Rut :
Fecha :
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.n) Podrán acceder a las prestaciones PAD dentales solo los beneficiarios, niños y jovenes, entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o más piezas dentales.
Contratante
1SME780013
Cargas
1.i) Tratándose de intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior o uso de anestesia general, la cobertura de las prestaciones ambulatorias, Box ambulatorio, derecho de
pabellón y honorarios médicos quirúrgicos, se bonificarán con los porcentajes y topes definidos en la cobertura para prestaciones hospitalizadas.
Tope General por
Beneficiario (2b)
UF 7000
Huella Dactilar
2.- Definiciones
1.l) La exclusión de cobertura preferente, sobre la cirugía Bariátrica y cirugía Lasik, corresponden al evento completo.
1.m) La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de
UF1000. La cobertura Internacional de los ítems definidos como “Sin Tope” en la Libre Elección, tendrá un tope de 10 veces el Arancel Cruz Blanca- 20. Para obtener la cobertura, el
beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que
se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.)
La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones
del embarazo) cuya cobertura corresponderá a un 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección, se excluye de la cobertura preferente. Se deja constancia
que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD:
1.a) Cobertura preferente sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso. Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se
considerará la habitación individual estándar con baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador. Se excluye el
Suite y/o Departamento.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.k) El tope definido para la cobertura de Medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario.
Nombre Arancel (5a) Unidad
$Isapre Cruz Blanca -31
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según Grupo
familiar
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no.
2.f) Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo
el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico.
La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; (**) Solo Médicos Staff de los Prestadores.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen
parte de la Red de la Isapre.
1.- Coberturas
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y por la oferta
Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del
afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, solo se bonificará el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del
afiliado, con exclusión de las coberturas que explicitan un tope por evento o mensual en el plan de salud.
(**) Staff C.S.M = Médicos Staff Clínica Santa María en convenio con Isapre Cruz Blanca.
1.a.2) Son prestadores derivados del prestador preferente aquellos que integran su misma Red. En caso de insuficiencia del prestador preferente, la cobertura corresponderá a la señalada
para la Red que integre el prestador utilizado.
1.e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor
(IPC) entre el 1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la
autoridad competente disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se
incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del
mes anterior al de la respectiva bonificación.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del
mes anterior en que se devenga la remuneración.
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
1.d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
1.f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la
atención.
1.g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo
anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
Contratante
2.g) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente
obesidad o sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de
patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
1.h) Con indicación médica justificada.
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4b)
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
ESP. SANTA MARIA 78001SME780013 NOMBRE :
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Edad (Años)
CODIGO DE PLAN :
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Representante Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Afiliado
Nombre : Nombre :
Rut : Rut :
Fecha :
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.n) Podrán acceder a las prestaciones PAD dentales solo los beneficiarios, niños y jovenes, entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o más piezas dentales.
Contratante
1SME780013
Cargas
1.i) Tratándose de intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior o uso de anestesia general, la cobertura de las prestaciones ambulatorias, Box ambulatorio, derecho de
pabellón y honorarios médicos quirúrgicos, se bonificarán con los porcentajes y topes definidos en la cobertura para prestaciones hospitalizadas.
Tope General por
Beneficiario (2b)
UF 7000
Huella Dactilar
2.- Definiciones
1.l) La exclusión de cobertura preferente, sobre la cirugía Bariátrica y cirugía Lasik, corresponden al evento completo.
1.m) La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de
UF1000. La cobertura Internacional de los ítems definidos como “Sin Tope” en la Libre Elección, tendrá un tope de 10 veces el Arancel Cruz Blanca- 20. Para obtener la cobertura, el
beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que
se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.)
La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones
del embarazo) cuya cobertura corresponderá a un 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección, se excluye de la cobertura preferente. Se deja constancia
que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD:
1.a) Cobertura preferente sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso. Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se
considerará la habitación individual estándar con baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador. Se excluye el
Suite y/o Departamento.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.k) El tope definido para la cobertura de Medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario.
Nombre Arancel (5a) Unidad
$Isapre Cruz Blanca -31
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según Grupo
familiar
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no.
2.f) Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo
el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico.
La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; (**) Solo Médicos Staff de los Prestadores.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen
parte de la Red de la Isapre.
1.- Coberturas
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y por la oferta
Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del
afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, solo se bonificará el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del
afiliado, con exclusión de las coberturas que explicitan un tope por evento o mensual en el plan de salud.
(**) Staff C.S.M = Médicos Staff Clínica Santa María en convenio con Isapre Cruz Blanca.
1.a.2) Son prestadores derivados del prestador preferente aquellos que integran su misma Red. En caso de insuficiencia del prestador preferente, la cobertura corresponderá a la señalada
para la Red que integre el prestador utilizado.
1.e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor
(IPC) entre el 1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la
autoridad competente disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se
incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del
mes anterior al de la respectiva bonificación.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del
mes anterior en que se devenga la remuneración.
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
1.d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
1.f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la
atención.
1.g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo
anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
Contratante
2.g) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente
obesidad o sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de
patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
1.h) Con indicación médica justificada.
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4b)
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
ESP. SANTA MARIA 78001SME780013 NOMBRE :
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Edad (Años)
CODIGO DE PLAN :