PreferenteCódigo 1SME860110
SANTA MARIA ESPECIAL 8600
- Puntuación del plan
- 5,2
Plan no comercializable.
Desde
$173.582/mes
% Bonif. % Bonif.
Valor Real Valor Real
1.20 UF
6.40 VA
4.00 VA
1.00 VA
1.40 VA
1.12 VA
100.00 UF 150.00 UF 150.00 UF
3.20 VA 4.80 VA 8 UF 4.80 VA
22.00 UF 22.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (e) 25.00 UF 22.00 UF
90 5.87 VA 22.00 UF
1.25 UF 50.00 UF
1.00 UF
1.25 UF
Laboratorio 1.00 VA
Rayos - Scanner - Ecotomografía 1.40 VA
Honorarios Médicos Ambulatorios (i) 6.40 VA
Box ambulatorio (i) 5.00 VA
Derecho de Pabellón (i) 3.80 VA
Procedimientos (c) 4.00 VA
Resonancia Nuclear Magnética 1.12 VA
3.20 VA 8.00 UF
1.00 UF
0.50 UF 5.00 UF
2.50 VA 5.00 UF
2.50 VA 5.00 UF
4.00 VA 5.20 UF
Consultas Pediatria y Subespecialidades; Neonatologia 70 0.25 UF
Visita a Enfermo Hospitalizado Neonatologo 0.30 UF
Atencion Inmediata al recien Nacido 1.00 UF
Dia Cama Sala Cuna - Fototerapia
Dia cama Incubadora
5.00 VA 2.00 UF
8.00 VA
10.04 VA
13.33 UF 40.00 UF
70
Proc. diagnósticos y Terapéuticos
Intervenciones quirúrgicas
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
OTRAS PRESTACIONES
90
GRUPAL
15 días
30 días
Tiempos de Espera:
Sin Tope
Derecho de Pabellón
Prestador Derivado
Clínica Dávila
Clínica Dávila
Sin Tope
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Sin Tope
Medicamentos en hospitalización
Kinesiterapia
Resonancia Nuclear Magnética
Fonoaudiologia
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Clínica Santa María
Día Cama Clínica de Recuperación
Consulta Urgencia y Oftalmológica (*) (f)
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (d)
7 días
70
Sin TopeConsulta Médica (*)
Consulta Médica
Kinesiterapia
Medicamentos Ambulatorios (j)
70
Consulta Psiquiatría
Psiquiatría Ambulatoria
Óptica (g)
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Atenciones de Urgencia
Sin Tope
Sin Tope
Consulta - Examenes de Laboratorio- Rx- TAC-ECO
Materiales Clínicos e Insumos
UTI-UCI
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Día Cama Otros
Traslados (h)
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia
Prótesis y Ortesis
(*) Staff C.S.M
Exámenes
Además de las prestaciones restringidas señaladas, existen 51 códigos de pretaciones que contemplan una valorización básica en el Arancel Isapre Cruz Blanca 22, que se encuntran contenidas en las
siguientes agrupaciones. Examenes de Laboratorio específicos de niños y control de embarazo (10), Rayos y ecotomografías específicas de niños y estudio de infertilidad (6); Procedimientos de oftalmología
en niños (7); Procedimientos de otorrinolaringología en niños (5);Procedimientos de gastroenterología en niños (1);Procedimientos y cirugías obstetricas relacionadas con el control de embarazo y atención del
parto (22).
80
SIN TOPE
(k)
Día Cama Psiquiatría (d)
FUN Nº
LIBRE ELECCIÓN a) Cobertura Preferente
Clínica Santa María TopeNACIONAL
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (*) ( c) Sin Tope
Clínica Santa
María
Tope Bonificación
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (*) (b)
Año/Benef/UF
(*) Staff C.S.M
80% Clínica Alemana
70% Clínica Las Condes
50% Clínica Las Nieves
Laboratorio
Rayos - Scanner - Ecotomografía
Día Cama Especialidades
Honorarios Médicos Quirúrgicos (*)
1SME860110 NOMBRE :
90
UF - Veces ArancelUF - Veces Arancel
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE :
"PARTO - CESAREA- ABORTO RETENIDO - ATENCIONES DEL RECIEN NACIDO Y PEDIATRICAS"
"Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que
éste(a) deberá suscribir con este sólo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá
derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse
los ajustes que correspon dan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
CODIGO DE PLAN :
TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS Tope Bonificación
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes
pertinentes en relación al precio del nuevo plan."
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Sin tope
UTI-UCI Pediatrica y Neonatal
Día Cama Hospitalizacion Medica y Quirurgica Pediatrica
Derecho de Pabellón Parto-Cesárea-Aborto
90
25 SIN TOPE
SANTA MARIA ESPECIAL 8600
Valor Real Valor Real
1.20 UF
6.40 VA
4.00 VA
1.00 VA
1.40 VA
1.12 VA
100.00 UF 150.00 UF 150.00 UF
3.20 VA 4.80 VA 8 UF 4.80 VA
22.00 UF 22.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (e) 25.00 UF 22.00 UF
90 5.87 VA 22.00 UF
1.25 UF 50.00 UF
1.00 UF
1.25 UF
Laboratorio 1.00 VA
Rayos - Scanner - Ecotomografía 1.40 VA
Honorarios Médicos Ambulatorios (i) 6.40 VA
Box ambulatorio (i) 5.00 VA
Derecho de Pabellón (i) 3.80 VA
Procedimientos (c) 4.00 VA
Resonancia Nuclear Magnética 1.12 VA
3.20 VA 8.00 UF
1.00 UF
0.50 UF 5.00 UF
2.50 VA 5.00 UF
2.50 VA 5.00 UF
4.00 VA 5.20 UF
Consultas Pediatria y Subespecialidades; Neonatologia 70 0.25 UF
Visita a Enfermo Hospitalizado Neonatologo 0.30 UF
Atencion Inmediata al recien Nacido 1.00 UF
Dia Cama Sala Cuna - Fototerapia
Dia cama Incubadora
5.00 VA 2.00 UF
8.00 VA
10.04 VA
13.33 UF 40.00 UF
70
Proc. diagnósticos y Terapéuticos
Intervenciones quirúrgicas
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
OTRAS PRESTACIONES
90
GRUPAL
15 días
30 días
Tiempos de Espera:
Sin Tope
Derecho de Pabellón
Prestador Derivado
Clínica Dávila
Clínica Dávila
Sin Tope
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Sin Tope
Medicamentos en hospitalización
Kinesiterapia
Resonancia Nuclear Magnética
Fonoaudiologia
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Clínica Santa María
Día Cama Clínica de Recuperación
Consulta Urgencia y Oftalmológica (*) (f)
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (d)
7 días
70
Sin TopeConsulta Médica (*)
Consulta Médica
Kinesiterapia
Medicamentos Ambulatorios (j)
70
Consulta Psiquiatría
Psiquiatría Ambulatoria
Óptica (g)
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Atenciones de Urgencia
Sin Tope
Sin Tope
Consulta - Examenes de Laboratorio- Rx- TAC-ECO
Materiales Clínicos e Insumos
UTI-UCI
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Día Cama Otros
Traslados (h)
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia
Prótesis y Ortesis
(*) Staff C.S.M
Exámenes
Además de las prestaciones restringidas señaladas, existen 51 códigos de pretaciones que contemplan una valorización básica en el Arancel Isapre Cruz Blanca 22, que se encuntran contenidas en las
siguientes agrupaciones. Examenes de Laboratorio específicos de niños y control de embarazo (10), Rayos y ecotomografías específicas de niños y estudio de infertilidad (6); Procedimientos de oftalmología
en niños (7); Procedimientos de otorrinolaringología en niños (5);Procedimientos de gastroenterología en niños (1);Procedimientos y cirugías obstetricas relacionadas con el control de embarazo y atención del
parto (22).
80
SIN TOPE
(k)
Día Cama Psiquiatría (d)
FUN Nº
LIBRE ELECCIÓN a) Cobertura Preferente
Clínica Santa María TopeNACIONAL
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (*) ( c) Sin Tope
Clínica Santa
María
Tope Bonificación
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (*) (b)
Año/Benef/UF
(*) Staff C.S.M
80% Clínica Alemana
70% Clínica Las Condes
50% Clínica Las Nieves
Laboratorio
Rayos - Scanner - Ecotomografía
Día Cama Especialidades
Honorarios Médicos Quirúrgicos (*)
1SME860110 NOMBRE :
90
UF - Veces ArancelUF - Veces Arancel
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE :
"PARTO - CESAREA- ABORTO RETENIDO - ATENCIONES DEL RECIEN NACIDO Y PEDIATRICAS"
"Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que
éste(a) deberá suscribir con este sólo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá
derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse
los ajustes que correspon dan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
CODIGO DE PLAN :
TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS Tope Bonificación
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes
pertinentes en relación al precio del nuevo plan."
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Sin tope
UTI-UCI Pediatrica y Neonatal
Día Cama Hospitalizacion Medica y Quirurgica Pediatrica
Derecho de Pabellón Parto-Cesárea-Aborto
90
25 SIN TOPE
SANTA MARIA ESPECIAL 8600
b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
Unidad
SANTA MARIA ESPECIAL 8600NOMBRE :1SME860110
NOTAS EXPLICATIVAS
a) Cobertura preferente sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso. Para determinar la
bonificación preferente hospitalaria se considerará la habitación individual estándar con baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el
beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador.
Nombre Arancel
(*) Staff C.S.M = Médicos Staff Clínica Santa María en convenio con Cruz Blanca.
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario
que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
(h) Con indicación médica justificada.
(i) Tratándose de intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior y/o uso de anestesia general, la cobertura de las prestaciones
ambulatorias, Box ambulatorio, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos, se bonificarán con los porcentajes y topes definidos en la cobertura
para prestaciones hospitalizadas.
Tope General por Beneficiario
k)
Cargas
j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
k) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por
libre elección y por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la
diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, solo se bonificará el
25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado, con exclusión de las coberturas que explicitan un
tope por evento o mensual en el plan de salud.
Se exceptúa de la cobertura preferencial la atención psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención dental, cirugía fotorrefractiva (lasik), tratamientos
de Infertilidad, tratamientos con drogas biológicas y cirugía bariátrica o de obesidad, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o
la institución que realiza la atención.
CODIGO DE PLAN :
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el
territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
Precio Base Plan de Salud Complementario
en UF
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes
de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día
de marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada para
incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que estime
conveniente, las que entrarán en vigencia al mes siguiente de su incorporación.
UF 7000 Isapre Cruz Blanca -22 UF
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican las coberturas preferentes y está afecta a un
tope anual por beneficiario de UF1000. La cobertura Internacional de los ítems definidos como “Sin Tope” en la Libre Elección, tendrá un tope de 10 veces
el Arancel Cruz Blanca- 20. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones
generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del
ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.)
Se excluye de esta cobertura preferente las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por
complicaciones del embarazo), prstaciones pediatricas y neonatales cuya cobertura corresponderá a lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para
la libre elección. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de
la Ley Nº18.933.
Edad (Años) Contratante
Precio Total Plan de Salud Complementario
en UF según Grupo familiar
e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valorde la UF del
último día del mes al que corresponde devengar la cotización.)
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
Unidad
SANTA MARIA ESPECIAL 8600NOMBRE :1SME860110
NOTAS EXPLICATIVAS
a) Cobertura preferente sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso. Para determinar la
bonificación preferente hospitalaria se considerará la habitación individual estándar con baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el
beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador.
Nombre Arancel
(*) Staff C.S.M = Médicos Staff Clínica Santa María en convenio con Cruz Blanca.
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario
que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
(h) Con indicación médica justificada.
(i) Tratándose de intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior y/o uso de anestesia general, la cobertura de las prestaciones
ambulatorias, Box ambulatorio, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos, se bonificarán con los porcentajes y topes definidos en la cobertura
para prestaciones hospitalizadas.
Tope General por Beneficiario
k)
Cargas
j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
k) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por
libre elección y por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la
diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, solo se bonificará el
25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado, con exclusión de las coberturas que explicitan un
tope por evento o mensual en el plan de salud.
Se exceptúa de la cobertura preferencial la atención psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención dental, cirugía fotorrefractiva (lasik), tratamientos
de Infertilidad, tratamientos con drogas biológicas y cirugía bariátrica o de obesidad, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o
la institución que realiza la atención.
CODIGO DE PLAN :
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el
territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
Precio Base Plan de Salud Complementario
en UF
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes
de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día
de marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada para
incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que estime
conveniente, las que entrarán en vigencia al mes siguiente de su incorporación.
UF 7000 Isapre Cruz Blanca -22 UF
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican las coberturas preferentes y está afecta a un
tope anual por beneficiario de UF1000. La cobertura Internacional de los ítems definidos como “Sin Tope” en la Libre Elección, tendrá un tope de 10 veces
el Arancel Cruz Blanca- 20. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones
generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del
ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.)
Se excluye de esta cobertura preferente las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por
complicaciones del embarazo), prstaciones pediatricas y neonatales cuya cobertura corresponderá a lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para
la libre elección. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de
la Ley Nº18.933.
Edad (Años) Contratante
Precio Total Plan de Salud Complementario
en UF según Grupo familiar
e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valorde la UF del
último día del mes al que corresponde devengar la cotización.)