Preferente
1TA8600509
TERRA AUSTRAL 8600
Sin puntaje, no analizado
Plan no comercializable
FECHA _____________________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________
I. DISPOSICIONES GENERALES
NOMBRE :
Individual Matrimonial
% Bonif. % Bonif. Tope Máx.Bonif
Valor Real UF Veces Arancel Valor Real Bonificación Año/Benef
1.54 UF 1.85 UF
3.75 VA 4.5 VA
4.50 VA 5.4 VA
6.00 VA
4.05 VA
4.50 VA
90 1.80 VA
1.80 VA
1.93 VA
4.50 VA
33.75 UF x Evento
11.25 UF x Evento
6.00 VA
3.42 VA
6.00 VA 22.51 UF
0.80 UF
1.00 UF
Honorarios Médicos Ambulatorios (h) 2.92 VA
Día Cama (h) 4.67 VA
Derecho de Pabellón (h) 3.15 VA
Procedimientos (c) 3.50 VA
Laboratorio 1.40 VA
Rayos - TAC - ECO 1.40 VA
RNM 1.50 VA
3.50 VA 8.75 UF
3.43 UF
0.53 UF 2.66 UF
0.53 UF 2.66 UF
3.50 VA 4.55 UF
2.10 VA 0.84 UF
1.19 VA
1.20 VA
6.43 UF
10 días 30 días
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55 (El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60 de la UF del último día del mes al que corresponde devengar la cotización.)
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50 Nombre Arancel
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. ______________________________________________________ Firma Contratante _____________________________________
Nombre : Nombre :
(*) Prestadores Red Austral: Clínica Sanatorio Alemán de Concepción; Clínica Alemana de Temuco, Clínica Alemana de Osorno, Clínica Alemana de valdivia, Clínica Alemana Puerto Varas
UF
a) Cobertura preferencial sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
Para determinar la bonificación preferente se considerará a Habitación Individual estándar con baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador.
Se exceptúa de la cobertura preferencial la atención psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención dental, cirugía fotorrefractiva (lasik), tratamientos de Infertilidad, tratamientos con drogas biológicas y cirugía bariátrica o de
obesidad, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
90% Sin Tope
90% Sin Tope
90% Sin Tope
Red Prestadores Ambulatorios
Intervenciones quirúrgicas
NOTAS EXPLICATIVAS
Exámenes
70
TIEMPOS DE ESPERA
Atenciones de Urgencia Solo Cobertura Libre Elección
Prótesis
Traslados (g)
Óptica (f)
Clínica Alemana
de Santiago
Prestadores Derivados
Día Cama
Laboratorio
RNM
Rayos - TAC - ECO
Tope Bonificación
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (b)
Procedimientos Terapéuticos
Kinesiterapia
Materiales Clínicos e Insumos
90 % Sin Tope (*) Prestadores Red
Austral: Habitación Individual
Derecho de Pabellón
Procedimientos (c)
Medicamentos en hospitalización
TIPO DE PLAN :
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
TERRA AUSTRAL 8600
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS
CODIGO DE PLAN :
COBERTURA PREFERENCIAL (a)
Año/Benef/UF
(j)
LIBRE ELECCION
1TA8600509
Consulta Psiquiatría
Día Cama Psiquiatría (d)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
12.83
Día Cama Clínica de Recuperación
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (d)
90
Consulta Urgencia y Oftalmológica (e)
Consulta Médica
OTRAS PRESTACIONES
Consulta Psicología
70
25.00 UF x Evento
Fonoaudiologia
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia Tope Mensual
Kinesiterapia
Medicamentos Ambulatorios (i)
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la
Isapre.
f) Corresponderá la bonificación de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto) sólo con la presentación de la receta médica respectiva.
(g) Con indicación médica justificada.
(h) La cobertura de prestaciones ambulatorias de día cama, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos definidas, sólo opera para intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior y/o uso de anestesia
general. En caso de no cumplirse alguna de estas condiciones, la cobertura preferente será de un 70% sin tope en los prestadores de las redes definidas, y la cobertura para libre elección será de un 70% con los topes definidos
para esta línea de cobertura, salvo que la cobertura hospitalizada sea inferior, caso en el cual se aplicará esta última.
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000.
b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil, cédula nacional de identidad Nº 5.583.758-9,
ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el Contratante individualizado precedentemente, en adelante el Contratante o cotizante, se ha convenido
el siguiente Contrato de Salud Previsional.
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con los dispuesto en Ley Nº 18,933 y sus modificaciones, contenidas
en el DFL Nº 1, de 2005, del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex Superintendencia de Isapres y su modificaciones.
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de Salud Previsional, El Formulario de Declaración
de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas en Chile (CAEC); El Formulario Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás
que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de Prestaciones Valorizadas del plan contratado en adelante la NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada
oficina de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. en las cuales se atienda público. Todos estos documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A, deben ir firmados por ambas
partes. Para todos los efectos legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
LUGAR_______________________________________________
RUT: _____________________________________
N° FUN _______________________________________
j) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada
beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, solo se
bonificará el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado, con exclusión de las coberturas que explicitan un tope por evento o mensual en el plan de salud.
c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización. No incluye y no tienen cobertura los medicamentos.
e) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
Edad (Años) Contratante Cargas
Red Prestadores Ambulatorios: Arauco Salud - Integramedica - Megasalud - Avansalud Providencia - Plusmedica
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro
del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a
contar del primer día de marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la
Isapre está facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en
la oportunidad que estime conveniente, las que entrarán en vigencia al
mes siguiente de su incorporación.
Precio Base Plan de Salud Complementario en
UF
Precio Total Plan de Salud Complementario en
UF según Grupo familiar
Unidad
UF
Tope General por Beneficiario
7000 UF Isapre Cruz Blanca -20
i) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
NOMBRE: _______________________________________________________________________________
I. DISPOSICIONES GENERALES
NOMBRE :
Individual Matrimonial
% Bonif. % Bonif. Tope Máx.Bonif
Valor Real UF Veces Arancel Valor Real Bonificación Año/Benef
1.54 UF 1.85 UF
3.75 VA 4.5 VA
4.50 VA 5.4 VA
6.00 VA
4.05 VA
4.50 VA
90 1.80 VA
1.80 VA
1.93 VA
4.50 VA
33.75 UF x Evento
11.25 UF x Evento
6.00 VA
3.42 VA
6.00 VA 22.51 UF
0.80 UF
1.00 UF
Honorarios Médicos Ambulatorios (h) 2.92 VA
Día Cama (h) 4.67 VA
Derecho de Pabellón (h) 3.15 VA
Procedimientos (c) 3.50 VA
Laboratorio 1.40 VA
Rayos - TAC - ECO 1.40 VA
RNM 1.50 VA
3.50 VA 8.75 UF
3.43 UF
0.53 UF 2.66 UF
0.53 UF 2.66 UF
3.50 VA 4.55 UF
2.10 VA 0.84 UF
1.19 VA
1.20 VA
6.43 UF
10 días 30 días
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55 (El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60 de la UF del último día del mes al que corresponde devengar la cotización.)
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50 Nombre Arancel
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. ______________________________________________________ Firma Contratante _____________________________________
Nombre : Nombre :
(*) Prestadores Red Austral: Clínica Sanatorio Alemán de Concepción; Clínica Alemana de Temuco, Clínica Alemana de Osorno, Clínica Alemana de valdivia, Clínica Alemana Puerto Varas
UF
a) Cobertura preferencial sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
Para determinar la bonificación preferente se considerará a Habitación Individual estándar con baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador.
Se exceptúa de la cobertura preferencial la atención psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención dental, cirugía fotorrefractiva (lasik), tratamientos de Infertilidad, tratamientos con drogas biológicas y cirugía bariátrica o de
obesidad, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
90% Sin Tope
90% Sin Tope
90% Sin Tope
Red Prestadores Ambulatorios
Intervenciones quirúrgicas
NOTAS EXPLICATIVAS
Exámenes
70
TIEMPOS DE ESPERA
Atenciones de Urgencia Solo Cobertura Libre Elección
Prótesis
Traslados (g)
Óptica (f)
Clínica Alemana
de Santiago
Prestadores Derivados
Día Cama
Laboratorio
RNM
Rayos - TAC - ECO
Tope Bonificación
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (b)
Procedimientos Terapéuticos
Kinesiterapia
Materiales Clínicos e Insumos
90 % Sin Tope (*) Prestadores Red
Austral: Habitación Individual
Derecho de Pabellón
Procedimientos (c)
Medicamentos en hospitalización
TIPO DE PLAN :
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
TERRA AUSTRAL 8600
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS
CODIGO DE PLAN :
COBERTURA PREFERENCIAL (a)
Año/Benef/UF
(j)
LIBRE ELECCION
1TA8600509
Consulta Psiquiatría
Día Cama Psiquiatría (d)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
12.83
Día Cama Clínica de Recuperación
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (d)
90
Consulta Urgencia y Oftalmológica (e)
Consulta Médica
OTRAS PRESTACIONES
Consulta Psicología
70
25.00 UF x Evento
Fonoaudiologia
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia Tope Mensual
Kinesiterapia
Medicamentos Ambulatorios (i)
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la
Isapre.
f) Corresponderá la bonificación de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto) sólo con la presentación de la receta médica respectiva.
(g) Con indicación médica justificada.
(h) La cobertura de prestaciones ambulatorias de día cama, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos definidas, sólo opera para intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior y/o uso de anestesia
general. En caso de no cumplirse alguna de estas condiciones, la cobertura preferente será de un 70% sin tope en los prestadores de las redes definidas, y la cobertura para libre elección será de un 70% con los topes definidos
para esta línea de cobertura, salvo que la cobertura hospitalizada sea inferior, caso en el cual se aplicará esta última.
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000.
b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil, cédula nacional de identidad Nº 5.583.758-9,
ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el Contratante individualizado precedentemente, en adelante el Contratante o cotizante, se ha convenido
el siguiente Contrato de Salud Previsional.
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con los dispuesto en Ley Nº 18,933 y sus modificaciones, contenidas
en el DFL Nº 1, de 2005, del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex Superintendencia de Isapres y su modificaciones.
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de Salud Previsional, El Formulario de Declaración
de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas en Chile (CAEC); El Formulario Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás
que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de Prestaciones Valorizadas del plan contratado en adelante la NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada
oficina de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. en las cuales se atienda público. Todos estos documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A, deben ir firmados por ambas
partes. Para todos los efectos legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
LUGAR_______________________________________________
RUT: _____________________________________
N° FUN _______________________________________
j) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada
beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, solo se
bonificará el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado, con exclusión de las coberturas que explicitan un tope por evento o mensual en el plan de salud.
c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización. No incluye y no tienen cobertura los medicamentos.
e) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
Edad (Años) Contratante Cargas
Red Prestadores Ambulatorios: Arauco Salud - Integramedica - Megasalud - Avansalud Providencia - Plusmedica
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro
del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a
contar del primer día de marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la
Isapre está facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en
la oportunidad que estime conveniente, las que entrarán en vigencia al
mes siguiente de su incorporación.
Precio Base Plan de Salud Complementario en
UF
Precio Total Plan de Salud Complementario en
UF según Grupo familiar
Unidad
UF
Tope General por Beneficiario
7000 UF Isapre Cruz Blanca -20
i) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.