NOMBRE: IndividualGrupal % Bonif.% Bonif.TopeMáx.Bonif Valor RealUFVeces ArancelValor RealBonificaciónAño/Benef 1.35UF1.62 UF 3.00VA3.6 VA 3.00VA3.6 VA 3.00VA 3.40VA 3.00VA 901.17VA Histopatología1.29VA 1.44VA 1.29VA 3.00VA7.5UF 22.50UF x Evento 7.50UF x EventoUF x Evento 3.00VA 3.42VA 5.62UF 3.00VA11.24UF 0.70UF 0.88UF Honorarios Médicos Ambulatorios(i)2.33VA Box ambulatorio(i)2.33VA Derecho de Pabellón(i)2.64VA Procedimientos(c)2.33VA Laboratorio0.91VA Histopatología1.00VA Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)1.12VA Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica)1.00VA 2.33VA5.83UF 2.29UF 0.53UF2.66UF 0.53UF2.66UF Atencion Integral de Enfermeria y Nutricionista (l)2.33VASin Tope 4.15VA5.40UF 1.89VA0.76UF 1.23VA 1.85VA 8.13UF 10 días30 días Fono CruzBlanca 600 818 0000www.cruzblanca.cl PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO Sin Tope CODIGO DE PLAN:1TA8601211TERRA AUSTRAL 8600 FUN N°TIPO DE PLAN: Sin Tope Año/Benef/UF (j) Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica( e ) 12.83UF Fonoaudiologia Consulta Psiquiatría Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas(d) Día Cama Clínica de Recuperación PRESTACIONES AMBULATORIAS Kinesiterapia Medicamentos Ambulatorios(j) 90% Sin Tope 90% Sin Tope 90% Sin Tope Red Prestadores Ambulatorios 90 Consulta Urgencia y Oftalmológica(f) Consulta Médica OTRAS PRESTACIONES Consulta Psicología 70 Día Cama Psiquiatría(d) Sin Tope Sin Tope Exámenes 70 TIEMPOS DE ESPERA COBERTURA PREFERENCIAL (a)LIBRE ELECCION Kinesiterapia Materiales Clínicos e Insumos (k) 90 % Sin Tope (*) Prestadores Red Austral: Habitación Doble Derecho de Pabellón Procedimientos(c) Medicamentos en hospitalización (k) 20.00Sin Tope Tope Bonificación Honorarios Médicos Quirúrgicos Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor(b) Procedimientos Terapéuticos PRESTACIONES HOSPITALIZADAS Hospital Clínico U.C. Prestadores Derivados Día Cama Laboratorio Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica) Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia) 90% Sin Tope Intervenciones quirúrgicas Atenciones de UrgenciaSolo Cobertura Libre Elección Prótesis Traslados(h) Óptica(g) Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia Tope Mensual
CODIGO DE PLAN: HombreMujerHombreMujer 0 a menos de 21.801.801.801.80 2 a menos de 50.950.800.800.77 5 a menos de 100.750.550.630.55 10 a menos de 150.650.550.550.55 15 a menos de 200.600.700.550.60 20 a menos de 250.701.550.680.92 25 a menos de 300.802.150.681.50 30 a menos de 351.003.301.001.80 35 a menos de 401.103.051.101.65 40 a menos de 451.302.401.301.55 45 a menos de 501.452.451.451.60 50 a menos de 551.752.701.751.90 55 a menos de 602.403.202.402.10 60 a menos de 653.103.503.102.50 65 a menos de 704.303.704.303.00 70 a menos de 754.503.804.503.25 75 a menos de 805.504.505.504.50 80 y mas5.504.905.504.50 Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. ______________________________________________________Firma Contratante _____________________________________ Nombre :Nombre : Isapre Cruz Blanca -20UF Unidad El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día de marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que estime conveniente, las que entrarán en vigencia al mes siguiente de su incorporación. 1TA8601211TERRA AUSTRAL 8600NOMBRE: 7000 UF f)Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil. PrecioTotalPlandeSalud ComplementarioenUFsegún Grupo familiar j)La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología. m)Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, solo se bonificará el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado, con exclusión de las coberturas que explicitan un tope por evento o mensual en el plan de salud. c)La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención. d)El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización. e)El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada. g)Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia. Edad (Años) ContratanteCargas Red Prestadores Ambulatorios Laboratorio e Imágenes : Arauco Salud - Integramedica - Megasalud - Avansalud Providencia - Plusmedica Precio Base Plan de Salud Complementario en UF TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537 Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre. b)Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante. (Elpreciosepagaráenpesos.Parasucálculose considera el valor de la UF del último día del mes al que corresponde devengar la cotización.) Tope General por Beneficiario (m)Nombre Arancel NOTAS EXPLICATIVAS h)Con indicación médica justificada. i)Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo tratándose de intervenciones quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 o superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más. La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación. (*) Prestadores Red Austral: Clínica Sanatorio Alemán de Concepción; Clínica Alemana de Temuco, Clínica Alemana de Osorno, Clínica Alemana de valdivia, Clínica Alemana Puerto Varas a) Cobertura preferencial sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso. Para determinar la bonificación preferente se considerará a Habitación Doble o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador. Se exceptúa de la cobertura preferencial la atención psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención dental, cirugía fotorrefractiva (lasik), tratamientos de Infertilidad, tratamientos con drogas biológicas y cirugía bariátrica o de obesidad, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección. k)El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el regimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento. l)La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes entre 15 y 35 años con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según criterios de indice de Masa Corporal (I.M.C) y con valores de glicemia mayor 110 Mg/Dl (diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes), para casos de enfermeria: para mayores de 55 años portadores de patologias cronicas, en centros de enfermeria del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.