Preferente
1TAB700714
TABANCURA 7000
Puntuación del plan 3,4
Plan no comercializable
Bonificación
% Tope Copago Fijo % Bonif.
5.00 UF
7.00 UF
7.00 UF
2.00 UF
3.00 VA
4.00 VA
1.30 VA
Exámenes de Histopatología 1.43 VA
1.60 VA
1.00 VA
15.00 UF 1.20 VA 7.50 UF
30.00 UF
15.00 UF
2.00 VA
3.00 VA
0.60 UF
0.60 UF
80 1.80 VA
1.50 VA
6.00 VA 57.00 UF
0.60 UF
0.60 UF
Exámenes de Laboratorio 1.30 VA
Exámenes de Histopatología 1.43 VA
1.60 VA
1.00 VA
15.00 UF 1.20 VA 7.50 UF
Pabellón Ambulatorio(1.d) 4.00 VA
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1.d) 7.50 UF 3.00 VA 7.50 UF
Procedimientos (1.c) 2.00 VA
2.00 VA 7.50 UF
0.25 UF 7.50 UF
1.20 VA 7.50 UF
1.20 VA 7.50 UF
6.00 VA 57.00 UF
2.00 VA
Prótesis y Ortesis 1.50 VA
Atención integral de enfermería (2.h) 2.00 VA
Atención integral de nutricionista (2.h) 2.00 VA 6.60 UF
Obturación: Diagnóstico y tratamiento de 1 pieza dental 0.82 UF
Obturación: Tratamiento más de 1 y hasta 4 piezas dentales 0.83 UF
Obturación: Tratamiento más de 4 piezas dentales 1.25 UF
Endodoncia: Incisivo 1.42 UF
Endodoncia: Premolar 1.51 UF
Endodoncia: Molar 1.83 UF
Prestaciones Fertilización PAD (1.n):
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 1.00 VA 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 1.00 VA 12.00 UF
1.25 UF 10.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) 7.50 UF 10.00 UF
3.50 VA 10.00 UF
1.25 UF 10.00 UF
2.00 VA
3.00 VA
4.00 VA
6.00 VA 57.00 UF
Box ambulatorio (1.d)(2.a) 2.50 VA
1.10 UF
2.50 VA 1.00 UF
1.80 VA
UF 0.44 70 0.60 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000
Sin Tope80
Traslados médicos
Sólo cobertura libre elección
Sin Tope
Sin Tope
Tope máximo
año contrato por
Beneficiario
(2.b)
Bonificación
Prestaciones Dentales PAD (1.l)
1.00 VA
Clínica Tabancura
Sin Tope
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
1.a) OFERTA PREFERENTE (*)
Medicamentos en hospitalización (2.g)
(a.1)
Sin Tope
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Psiquiatría Ambulatoria
Tope máximo año
contrato por
Beneficiario (2.b)
PRESTADOR DERIVADO (1.a.1.2) Clínica Avansalud
Clínica TabancuraImagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Kinesiología y fisioterapia
Sin Tope
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
80
Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik) : Honorarios (2.e)
80
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Visita Interconsultor (**) (1.b)
Exámenes de Laboratorio
Sin Tope
Kinesiología y fisioterapia
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Honorarios Médicos Quirúrgicos (**)
Sin Tope Sin Tope
Día Cama Psiquiatría (1.e)
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
70
Sin Tope
Consulta Urgencia (1.g)
Sólo cobertura libre elección
Sin Tope
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
LIBRE ELECCIÓN
PRESTACIONES
Tope Bonificación
UF 0.35
Derecho de Pabellón
100 % Sin Tope
Consulta Oftalmológica
Quimioterapia (2.d)
Fonoaudiología
80
(** )Staff CTAB
Sin Tope
70
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que
sean aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
Sin Tope
Cobertura Internacional (1.k)
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Visita Médico Tratante (**)
TIPO DE PLAN : FUN Nº
Habitación Individual
(**) Staff Clínica Tabancura
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
con Copago Diario de UF
2.62
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
1TAB700714
Día Cama Especialidades
Día cama Cuidados Intermedios
Día Cama Observación-Recuperación
Sin Tope
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1.e)
NOMBRE : TABANCURA 7000CODIGO DE PLAN :
INDIVIDUAL
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
UF 0.26
Quimioterapia (2d)
Consulta Médica
Drogas Biológicas (2.f)
Óptica (1.h)
EXS, RX,TAC,ECO, RNM
Sin Tope
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (**) (1.c)
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis.
Clínica Tabancura
Traslados (1.i)
70
(*) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Cirugía de Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik) : Pabellón (2.e)
OTRAS COBERTURAS (1.m)
Sin Tope
80Día Cama Clínica de Recuperación
Consulta Psiquiatría
Radioterapia
Sin Tope
Sin Tope
Sólo cobertura libre elección
ATENCIONES DE URGENCIA (1.a.2.2)
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.m)
PET -CT
40
Sólo cobertura libre elección
80
www.cruzblanca.cl
% Tope Copago Fijo % Bonif.
5.00 UF
7.00 UF
7.00 UF
2.00 UF
3.00 VA
4.00 VA
1.30 VA
Exámenes de Histopatología 1.43 VA
1.60 VA
1.00 VA
15.00 UF 1.20 VA 7.50 UF
30.00 UF
15.00 UF
2.00 VA
3.00 VA
0.60 UF
0.60 UF
80 1.80 VA
1.50 VA
6.00 VA 57.00 UF
0.60 UF
0.60 UF
Exámenes de Laboratorio 1.30 VA
Exámenes de Histopatología 1.43 VA
1.60 VA
1.00 VA
15.00 UF 1.20 VA 7.50 UF
Pabellón Ambulatorio(1.d) 4.00 VA
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1.d) 7.50 UF 3.00 VA 7.50 UF
Procedimientos (1.c) 2.00 VA
2.00 VA 7.50 UF
0.25 UF 7.50 UF
1.20 VA 7.50 UF
1.20 VA 7.50 UF
6.00 VA 57.00 UF
2.00 VA
Prótesis y Ortesis 1.50 VA
Atención integral de enfermería (2.h) 2.00 VA
Atención integral de nutricionista (2.h) 2.00 VA 6.60 UF
Obturación: Diagnóstico y tratamiento de 1 pieza dental 0.82 UF
Obturación: Tratamiento más de 1 y hasta 4 piezas dentales 0.83 UF
Obturación: Tratamiento más de 4 piezas dentales 1.25 UF
Endodoncia: Incisivo 1.42 UF
Endodoncia: Premolar 1.51 UF
Endodoncia: Molar 1.83 UF
Prestaciones Fertilización PAD (1.n):
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 1.00 VA 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 1.00 VA 12.00 UF
1.25 UF 10.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) 7.50 UF 10.00 UF
3.50 VA 10.00 UF
1.25 UF 10.00 UF
2.00 VA
3.00 VA
4.00 VA
6.00 VA 57.00 UF
Box ambulatorio (1.d)(2.a) 2.50 VA
1.10 UF
2.50 VA 1.00 UF
1.80 VA
UF 0.44 70 0.60 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000
Sin Tope80
Traslados médicos
Sólo cobertura libre elección
Sin Tope
Sin Tope
Tope máximo
año contrato por
Beneficiario
(2.b)
Bonificación
Prestaciones Dentales PAD (1.l)
1.00 VA
Clínica Tabancura
Sin Tope
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
1.a) OFERTA PREFERENTE (*)
Medicamentos en hospitalización (2.g)
(a.1)
Sin Tope
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Psiquiatría Ambulatoria
Tope máximo año
contrato por
Beneficiario (2.b)
PRESTADOR DERIVADO (1.a.1.2) Clínica Avansalud
Clínica TabancuraImagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Kinesiología y fisioterapia
Sin Tope
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
80
Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik) : Honorarios (2.e)
80
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Visita Interconsultor (**) (1.b)
Exámenes de Laboratorio
Sin Tope
Kinesiología y fisioterapia
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Honorarios Médicos Quirúrgicos (**)
Sin Tope Sin Tope
Día Cama Psiquiatría (1.e)
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
70
Sin Tope
Consulta Urgencia (1.g)
Sólo cobertura libre elección
Sin Tope
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
LIBRE ELECCIÓN
PRESTACIONES
Tope Bonificación
UF 0.35
Derecho de Pabellón
100 % Sin Tope
Consulta Oftalmológica
Quimioterapia (2.d)
Fonoaudiología
80
(** )Staff CTAB
Sin Tope
70
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que
sean aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
Sin Tope
Cobertura Internacional (1.k)
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Visita Médico Tratante (**)
TIPO DE PLAN : FUN Nº
Habitación Individual
(**) Staff Clínica Tabancura
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
con Copago Diario de UF
2.62
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
1TAB700714
Día Cama Especialidades
Día cama Cuidados Intermedios
Día Cama Observación-Recuperación
Sin Tope
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1.e)
NOMBRE : TABANCURA 7000CODIGO DE PLAN :
INDIVIDUAL
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
UF 0.26
Quimioterapia (2d)
Consulta Médica
Drogas Biológicas (2.f)
Óptica (1.h)
EXS, RX,TAC,ECO, RNM
Sin Tope
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (**) (1.c)
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis.
Clínica Tabancura
Traslados (1.i)
70
(*) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Cirugía de Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik) : Pabellón (2.e)
OTRAS COBERTURAS (1.m)
Sin Tope
80Día Cama Clínica de Recuperación
Consulta Psiquiatría
Radioterapia
Sin Tope
Sin Tope
Sólo cobertura libre elección
ATENCIONES DE URGENCIA (1.a.2.2)
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.m)
PET -CT
40
Sólo cobertura libre elección
80
www.cruzblanca.cl
Cargas
Hombre Mujer Hombre Mujer
1.80 1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.80 0.77
0.75 0.55 0.63 0.55
0.65 0.55 0.55 0.55
0.60 0.70 0.55 0.60
0.70 1.55 0.68 0.92
0.80 2.15 0.68 1.50
1.00 3.30 1.00 1.80
1.10 3.05 1.10 1.65
1.30 2.40 1.30 1.55
1.45 2.45 1.45 1.60
1.75 2.70 1.75 1.90
2.40 3.20 2.40 2.10
3.10 3.50 3.10 2.50
4.30 3.70 4.30 3.00
4.50 3.80 4.50 3.25
5.50 4.50 5.50 4.50
5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
Rut: Rut:
1.- Coberturas
RED AMBULATORIA
2.- Definiciones
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
1.m) Estas prestaciones quedan excluidas de la modalidad Preferente, otorgandose cobertura solo en modalidad libre elección.
TABLA DE FACTORES Nº 537
Sin Tope
Modalidad del Arancel $
10 a menos de 15
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según
Grupo familiar
1.k) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de
documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
Identificación Única del Arancel (5.a) Isapre CruzBlanca - 31
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4.b)
Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos, sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza médicos con convenio para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem
será la de la Libre Elección.
CENTRO MEDICO CLÍNICA TABANCURA
45 a menos de 50
Contratante
2 a menos de 5
0 a menos de 2
1.a.1.2) Es prestador Derivado del Plan TABANCURA 7000, Clínica Avansalud. En caso de insuficiencia de Clínica Tabancura, el beneficiario recibirá la misma cobertura señalada en el Plan
de Salud Complementario si utiliza éste prestador .
1.a.2) Oferta preferente Hospitalaria:
55 a menos de 60
Edad años
20 a menos de 25
5 a menos de 10
1.a.2.1) Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la habitación Individual o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio
vigente con el prestador.Se excluye de la cobertura preferente Suite y Departamento.
1.a.2.2) Este Plan aplicará cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de la Región Metropolitana. Se entenderá por hospitalización de
urgencia aquella derivada de un servicio de urgencia, que por condición de salud o cuadro clínico del paciente, requiere atención médica inmediata e impostergable. No estará afecto a
esta ampliación de cobertura ninguna hospitalización programada, ni la consulta de urgencia o exámenes efectuados en el servicio de urgencia que no forman parte de los gastos de la
hospitalización. La ampliación de cobertura consistirá en aplicar a la cuenta hospitalaria regional, los montos bonificados que Cruz Blanca hubiera pagado si la atención se hubiere efectuado
en Clínica Tabancura.
Tope General Anual por Beneficiario (2.b)
60 a menos de 65
65 a menos de 70
70 a menos de 75
1.a.1) Oferta preferente Ambulatoria:
1.e) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
15 a menos de 20
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
35 a menos de 40
40 a menos de 45
1.a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
1.d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, éstos ítems :Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura
equivalente a la atención hospitalizada.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo
anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la
atención.
(** )Staff CTAB =
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor
(IPC) entre el 1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que
la autoridad competente disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se
incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del
mes anterior en que se devenga la remuneración.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del
mes anterior al de la respectiva bonificación.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o
no. La exclusión de Cobertura Preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en
que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo
incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente
obesidad o sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de
patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen
parte de la Red de la Isapre.
25 a menos de 30
30 a menos de 35
Médicos de Staff Clínica Tabancura en Convenio para el Plan.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y oferta preferente.
El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado.
Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, aplicara la regla de bonificación del doble piso mínimo de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL
N° 1 de 2005, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; EXS = Exámenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC= Tomografía axial computarizada (scanner); ECO = Ecotomografías; RNM=
Resonancia Nuclear Magnética.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD : 1TAB700714
50 a menos de 55
75 a menos de 80
80 y más
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
1.n) Estas prestaciones serán otorgadas a beneficiarios que tengan entre 25 a 37 años de edad, e incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios
de este tratamiento, procedimiento de crio preservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado.
Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
Huella Dactilar
Contratante
1.l) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años, 11 meses y 29 días, que presenten caries de una o mas piezas dentales.
Hombre Mujer Hombre Mujer
1.80 1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.80 0.77
0.75 0.55 0.63 0.55
0.65 0.55 0.55 0.55
0.60 0.70 0.55 0.60
0.70 1.55 0.68 0.92
0.80 2.15 0.68 1.50
1.00 3.30 1.00 1.80
1.10 3.05 1.10 1.65
1.30 2.40 1.30 1.55
1.45 2.45 1.45 1.60
1.75 2.70 1.75 1.90
2.40 3.20 2.40 2.10
3.10 3.50 3.10 2.50
4.30 3.70 4.30 3.00
4.50 3.80 4.50 3.25
5.50 4.50 5.50 4.50
5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
Rut: Rut:
1.- Coberturas
RED AMBULATORIA
2.- Definiciones
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
1.m) Estas prestaciones quedan excluidas de la modalidad Preferente, otorgandose cobertura solo en modalidad libre elección.
TABLA DE FACTORES Nº 537
Sin Tope
Modalidad del Arancel $
10 a menos de 15
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según
Grupo familiar
1.k) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de
documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
Identificación Única del Arancel (5.a) Isapre CruzBlanca - 31
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4.b)
Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos, sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza médicos con convenio para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem
será la de la Libre Elección.
CENTRO MEDICO CLÍNICA TABANCURA
45 a menos de 50
Contratante
2 a menos de 5
0 a menos de 2
1.a.1.2) Es prestador Derivado del Plan TABANCURA 7000, Clínica Avansalud. En caso de insuficiencia de Clínica Tabancura, el beneficiario recibirá la misma cobertura señalada en el Plan
de Salud Complementario si utiliza éste prestador .
1.a.2) Oferta preferente Hospitalaria:
55 a menos de 60
Edad años
20 a menos de 25
5 a menos de 10
1.a.2.1) Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la habitación Individual o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio
vigente con el prestador.Se excluye de la cobertura preferente Suite y Departamento.
1.a.2.2) Este Plan aplicará cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de la Región Metropolitana. Se entenderá por hospitalización de
urgencia aquella derivada de un servicio de urgencia, que por condición de salud o cuadro clínico del paciente, requiere atención médica inmediata e impostergable. No estará afecto a
esta ampliación de cobertura ninguna hospitalización programada, ni la consulta de urgencia o exámenes efectuados en el servicio de urgencia que no forman parte de los gastos de la
hospitalización. La ampliación de cobertura consistirá en aplicar a la cuenta hospitalaria regional, los montos bonificados que Cruz Blanca hubiera pagado si la atención se hubiere efectuado
en Clínica Tabancura.
Tope General Anual por Beneficiario (2.b)
60 a menos de 65
65 a menos de 70
70 a menos de 75
1.a.1) Oferta preferente Ambulatoria:
1.e) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
15 a menos de 20
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
35 a menos de 40
40 a menos de 45
1.a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
1.d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, éstos ítems :Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura
equivalente a la atención hospitalizada.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo
anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la
atención.
(** )Staff CTAB =
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor
(IPC) entre el 1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que
la autoridad competente disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se
incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del
mes anterior en que se devenga la remuneración.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del
mes anterior al de la respectiva bonificación.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o
no. La exclusión de Cobertura Preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en
que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo
incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente
obesidad o sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de
patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen
parte de la Red de la Isapre.
25 a menos de 30
30 a menos de 35
Médicos de Staff Clínica Tabancura en Convenio para el Plan.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y oferta preferente.
El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado.
Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, aplicara la regla de bonificación del doble piso mínimo de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL
N° 1 de 2005, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; EXS = Exámenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC= Tomografía axial computarizada (scanner); ECO = Ecotomografías; RNM=
Resonancia Nuclear Magnética.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD : 1TAB700714
50 a menos de 55
75 a menos de 80
80 y más
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
1.n) Estas prestaciones serán otorgadas a beneficiarios que tengan entre 25 a 37 años de edad, e incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios
de este tratamiento, procedimiento de crio preservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado.
Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
Huella Dactilar
Contratante
1.l) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años, 11 meses y 29 días, que presenten caries de una o mas piezas dentales.