PreferenteCódigo 1TAE800013
ESPECIAL TERRA AUSTRAL 8000
- Puntuación del plan
- 2,9
Plan no comercializable.
Desde
$96.404/mes
% Bonif. % Bonif.
Valor Real Valor Real
1.16 UF
2.00 VA
3.00 VA
3.00 VA
3.00 VA
3.00 VA
3.00 VA
3.40 VA
3.00 VA
0.90 VA
Histopatología 0.99 VA
1.16 VA
1.29 VA
3.00 VA 7.49 UF
22.50 UF x Evento
7.50 UF x Evento
3.00 VA
3.42 VA
5.62 UF
3.00 VA 11.24 UF
1.18 VA
1.61 VA
7.07 UF
0.60 UF
0.75 UF
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.d) 1.55 VA
Derecho de Pabellón (1.d) 2.65 VA
Procedimientos (1.c) 2.33 VA
Radioterapia 2.33 VA
Laboratorio 0.70 VA
Histopatología 0.77 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 0.90 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 1.00 VA
2.33 VA 5.83 UF
0.53 UF 2.66 UF
0.53 UF 2.66 UF
Atención Integral de Enfermería (2.h) 2.33 VA
Atención Integral de Nutricionista (2.h) 2.33 VA 7.69 UF
4.28 VA 5.56 UF
1.18 VA
7.07 UF
0.82 UF
0.83 UF
1.25 UF
1.42 UF
1.51 UF
1.83 UF
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO:
0.75 UF
0.85 VA
5.62 UF
1.87 UF
0.50 VA
2.00 VA
3.40 VA
1.70 VA 0.68 UF
7.07 UF
1.61 VA
Box ambulatorio (1.d)(2.a) 2.33 VA
2.29 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000
Psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, PET - CT.
Sólo cobertura Libre Elección Sin Tope
25
Día cama Maternidad
Pabellón
Medicamentos hospitalarios
Materiales Clínicos e Insumos
Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik) : Honorarios (2.e)
Cirugía de Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik) : Pabellón (2.e)
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.1)
Sin Tope
Obturación: Tratamiento más de 4 piezas dentales
Obturación: Tratamiento más de 1 y hasta 4 piezas dentales
Consulta Psicología
Sin Tope
90 % Sin Tope (**)
Prestadores Red Austral
Habitación Doble
Día Cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Endodoncia: Molar
1.00 VA
Sólo cobertura Libre Elección
Prestaciones Dentales PAD (1.k)
Prótesis
Sin TopeTraslados (1.i)
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
70
Sólo cobertura Libre Elección
10 días Proc. diagnósticos y Terapéuticos
Intervenciones quirúrgicas
Cobertura Internacional (1.e)
15 días
30 días
www.cruzblanca.cl
Procedimientos (1.c)
Medicamentos en hospitalización (2.g)
90
1.a) COBERTURA PREFERENTE (*)
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (1.b)
PRESTACIONES HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA Tope Bonificación
Día Cama Otros
70
UF / Veces Arancel
Parto - Cesárea - Aborto - Embarazo ectópico - hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que éste(a) deberá suscribir con este sólo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según
sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan.
90% Sin Tope
Red de Prestadores Ambulatorios
Sólo cobertura Libre Elección
Consulta Médica
Derecho de Pabellón
2.40 VA
NOMBRE : ESPECIAL TERRA AUSTRAL 8000
Año/Benef/UF
(2.b)
INDIVIDUAL
UF / Veces Arancel
Tope Bonificación
LIBRE ELECCION
1.39 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f)
90
Sin Tope
Kinesiterapia
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE :
PRESTACIONES AMBULATORIAS
UF
Fonoaudiología
Consulta Psiquiatría
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD CON PRESTADOR PREFERENTE.
Sin Tope
CODIGO DE PLAN : 1TAE800013
TIPO DE PLAN :
Kinesiterapia
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
Consulta Urgencia y Oftalmológica (1.g)
Prótesis
Endodoncia: Premolar
Consulta Médica
Exámenes
70
TIEMPOS DE ESPERA
Clínica Avansalud Providencia
PRESTADORES DERIVADOS
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
Sin Tope
40
Obturación: Diagnóstico y tratamiento de 1 pieza dental
OTRAS PRESTACIONES (1.a.1)
Sin Tope
Honorarios Médicos
Día Cama Especialidades
Laboratorio
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Sólo cobertura Libre Elección
Día Cama Psiquiatría
Traslados (1.i)
Endodoncia: Incisivo
Día Cama Cuidados Intermedios
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
12.83Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
Día Cama Clínica de Recuperación
Sólo cobertura Libre ElecciónAtenciones de Urgencia
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean aplicables las coberturas
preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA (1.a.1.3) RED AUSTRAL, Hospital Clínico U.C. - Clínica Avansalud Providencia
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
Tratamiento con Drogas Biológicas (2.f)
Óptica (1.h)
PRESTACIONES AMBULATORIAS (1.a.1.2)
FUN N°
90
Valor Real Valor Real
1.16 UF
2.00 VA
3.00 VA
3.00 VA
3.00 VA
3.00 VA
3.00 VA
3.40 VA
3.00 VA
0.90 VA
Histopatología 0.99 VA
1.16 VA
1.29 VA
3.00 VA 7.49 UF
22.50 UF x Evento
7.50 UF x Evento
3.00 VA
3.42 VA
5.62 UF
3.00 VA 11.24 UF
1.18 VA
1.61 VA
7.07 UF
0.60 UF
0.75 UF
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.d) 1.55 VA
Derecho de Pabellón (1.d) 2.65 VA
Procedimientos (1.c) 2.33 VA
Radioterapia 2.33 VA
Laboratorio 0.70 VA
Histopatología 0.77 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 0.90 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 1.00 VA
2.33 VA 5.83 UF
0.53 UF 2.66 UF
0.53 UF 2.66 UF
Atención Integral de Enfermería (2.h) 2.33 VA
Atención Integral de Nutricionista (2.h) 2.33 VA 7.69 UF
4.28 VA 5.56 UF
1.18 VA
7.07 UF
0.82 UF
0.83 UF
1.25 UF
1.42 UF
1.51 UF
1.83 UF
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO:
0.75 UF
0.85 VA
5.62 UF
1.87 UF
0.50 VA
2.00 VA
3.40 VA
1.70 VA 0.68 UF
7.07 UF
1.61 VA
Box ambulatorio (1.d)(2.a) 2.33 VA
2.29 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000
Psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, PET - CT.
Sólo cobertura Libre Elección Sin Tope
25
Día cama Maternidad
Pabellón
Medicamentos hospitalarios
Materiales Clínicos e Insumos
Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik) : Honorarios (2.e)
Cirugía de Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik) : Pabellón (2.e)
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.1)
Sin Tope
Obturación: Tratamiento más de 4 piezas dentales
Obturación: Tratamiento más de 1 y hasta 4 piezas dentales
Consulta Psicología
Sin Tope
90 % Sin Tope (**)
Prestadores Red Austral
Habitación Doble
Día Cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Endodoncia: Molar
1.00 VA
Sólo cobertura Libre Elección
Prestaciones Dentales PAD (1.k)
Prótesis
Sin TopeTraslados (1.i)
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
70
Sólo cobertura Libre Elección
10 días Proc. diagnósticos y Terapéuticos
Intervenciones quirúrgicas
Cobertura Internacional (1.e)
15 días
30 días
www.cruzblanca.cl
Procedimientos (1.c)
Medicamentos en hospitalización (2.g)
90
1.a) COBERTURA PREFERENTE (*)
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (1.b)
PRESTACIONES HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA Tope Bonificación
Día Cama Otros
70
UF / Veces Arancel
Parto - Cesárea - Aborto - Embarazo ectópico - hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que éste(a) deberá suscribir con este sólo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según
sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan.
90% Sin Tope
Red de Prestadores Ambulatorios
Sólo cobertura Libre Elección
Consulta Médica
Derecho de Pabellón
2.40 VA
NOMBRE : ESPECIAL TERRA AUSTRAL 8000
Año/Benef/UF
(2.b)
INDIVIDUAL
UF / Veces Arancel
Tope Bonificación
LIBRE ELECCION
1.39 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f)
90
Sin Tope
Kinesiterapia
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE :
PRESTACIONES AMBULATORIAS
UF
Fonoaudiología
Consulta Psiquiatría
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD CON PRESTADOR PREFERENTE.
Sin Tope
CODIGO DE PLAN : 1TAE800013
TIPO DE PLAN :
Kinesiterapia
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
Consulta Urgencia y Oftalmológica (1.g)
Prótesis
Endodoncia: Premolar
Consulta Médica
Exámenes
70
TIEMPOS DE ESPERA
Clínica Avansalud Providencia
PRESTADORES DERIVADOS
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
Sin Tope
40
Obturación: Diagnóstico y tratamiento de 1 pieza dental
OTRAS PRESTACIONES (1.a.1)
Sin Tope
Honorarios Médicos
Día Cama Especialidades
Laboratorio
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Sólo cobertura Libre Elección
Día Cama Psiquiatría
Traslados (1.i)
Endodoncia: Incisivo
Día Cama Cuidados Intermedios
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
12.83Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
Día Cama Clínica de Recuperación
Sólo cobertura Libre ElecciónAtenciones de Urgencia
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean aplicables las coberturas
preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA (1.a.1.3) RED AUSTRAL, Hospital Clínico U.C. - Clínica Avansalud Providencia
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
Tratamiento con Drogas Biológicas (2.f)
Óptica (1.h)
PRESTACIONES AMBULATORIAS (1.a.1.2)
FUN N°
90
CODIGO DE PLAN :
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
Rut:
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
Unidad
1TAE800013 ESPECIAL TERRA AUSTRAL 8000NOMBRE :
Nombre Arancel (5.a)
(**) Prestadores Red Austral: Clínica Sanatorio Alemán de Concepción; Clínica Alemana de Temuco, Clínica Alemana de Osorno, Clínica Alemana de Valdivia, Clínica Alemana Puerto Varas, Clínica Indisa, Clínica Dávila, Hospital Clínico Universidad
de Chile.
Para determinar la bonificación preferente se considerará a Habitación Doble o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador.
1.a) Cobertura preferencial sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso. Se excluye de la cobertura preferente la hospitalización en suite o departamento.
Huella Dactilar
Contratante
Cargas
7000 UF
Precio Total Plan de Salud Complementario en
UF según Grupo familiar
Isapre Cruz Blanca - 31 $
Tope General por Beneficiario
(2.b)
NOTAS EXPLICATIVAS
Precio Base Plan de Salud Complementario en
UF (4.b)
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Edad (Años) Contratante
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.a.1.3) Son prestadores derivados para las prestaciones hospitalarias del Plan Preferente Red Terra Austral, los prestadores que componen la misma Red Austral y en la Región Metropolitana, Hospital Clínico de la Universidad Católica y la Clínica Avansalud
Providencia.
1.a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
1.e) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros
distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.a.1.2) Es prestador derivado para la atención ambulatoria del Plan Preferente Red Terra Austral el prestador Clínica Avansalud Providencia. En caso de insuficiencia de La Red Austral de Prestadores, el beneficiario recibirá la misma cobertura señalada en el Plan
de Salud Complementario si utiliza éste prestador.
La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo) cuya cobertura corresponderá al mayor valor resultante entre el 25% de lo estipulado en el Plan
de Salud Complementario para la libre elección y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional a la que alude el inciso
segundo letra g) párrafo segundo del artículo 189 del D.F.L.N°1, de 2005, de Salud
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que se devenga la remuneración.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La exclusión de cobertura preferente, sobre la cirugía Bariátrica y cirugía
Lasik, corresponden al evento completo.
1.d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, éstos ítems :Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la atención hospitalizada.
2.- Definiciones
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la respectiva bonificación.
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; EX = Exámenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC= Tomografía axial computarizada (scanner); ECO = ecotomografías; RNM= resonancia nuclear magnética.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y oferta preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de
beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, aplicara la regla de bonificación del doble piso mínimo de cobertura legal de acuerdo a
lo dispuesto en el articulo 190 del DFL N° 1 de 2005, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un
mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre
de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro
asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la
hospitalización marca el término del evento.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes
mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
1.k) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años, 11 meses y 29 días, que presenten caries de una o mas piezas dentales.
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
Rut:
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
Unidad
1TAE800013 ESPECIAL TERRA AUSTRAL 8000NOMBRE :
Nombre Arancel (5.a)
(**) Prestadores Red Austral: Clínica Sanatorio Alemán de Concepción; Clínica Alemana de Temuco, Clínica Alemana de Osorno, Clínica Alemana de Valdivia, Clínica Alemana Puerto Varas, Clínica Indisa, Clínica Dávila, Hospital Clínico Universidad
de Chile.
Para determinar la bonificación preferente se considerará a Habitación Doble o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador.
1.a) Cobertura preferencial sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso. Se excluye de la cobertura preferente la hospitalización en suite o departamento.
Huella Dactilar
Contratante
Cargas
7000 UF
Precio Total Plan de Salud Complementario en
UF según Grupo familiar
Isapre Cruz Blanca - 31 $
Tope General por Beneficiario
(2.b)
NOTAS EXPLICATIVAS
Precio Base Plan de Salud Complementario en
UF (4.b)
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Edad (Años) Contratante
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.a.1.3) Son prestadores derivados para las prestaciones hospitalarias del Plan Preferente Red Terra Austral, los prestadores que componen la misma Red Austral y en la Región Metropolitana, Hospital Clínico de la Universidad Católica y la Clínica Avansalud
Providencia.
1.a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
1.e) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros
distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.a.1.2) Es prestador derivado para la atención ambulatoria del Plan Preferente Red Terra Austral el prestador Clínica Avansalud Providencia. En caso de insuficiencia de La Red Austral de Prestadores, el beneficiario recibirá la misma cobertura señalada en el Plan
de Salud Complementario si utiliza éste prestador.
La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo) cuya cobertura corresponderá al mayor valor resultante entre el 25% de lo estipulado en el Plan
de Salud Complementario para la libre elección y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional a la que alude el inciso
segundo letra g) párrafo segundo del artículo 189 del D.F.L.N°1, de 2005, de Salud
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que se devenga la remuneración.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La exclusión de cobertura preferente, sobre la cirugía Bariátrica y cirugía
Lasik, corresponden al evento completo.
1.d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, éstos ítems :Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la atención hospitalizada.
2.- Definiciones
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la respectiva bonificación.
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; EX = Exámenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC= Tomografía axial computarizada (scanner); ECO = ecotomografías; RNM= resonancia nuclear magnética.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y oferta preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de
beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, aplicara la regla de bonificación del doble piso mínimo de cobertura legal de acuerdo a
lo dispuesto en el articulo 190 del DFL N° 1 de 2005, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un
mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre
de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro
asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la
hospitalización marca el término del evento.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes
mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
1.k) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años, 11 meses y 29 días, que presenten caries de una o mas piezas dentales.