NOMBRE: IndividualGrupal % Bonif.% Bonif.TopeMáx.Bonif Valor RealUFVeces ArancelValor RealBonificaciónAño/Benef 1,93UF2,31 UF 3,75VA4,5 VA 4,50VA5,4 VA 6,00VA 4,05VA 4,50VA 901,93VA 1,93VA 2,06VA 4,50VA11,25UF 33,75UF x Evento 11,25UF x EventoUF x Evento 6,00VA 3,42VA 8,44UF 6,00VA22,51UF 1,00UF 1,25UF Honorarios Médicos Ambulatorios(i)2,92VA Box ambulatorio(i)4,67VA Derecho de Pabellón(i)3,15VA Procedimientos(c)3,50VA Laboratorio1,50VA Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)1,50VA Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica)1,60VA 3,50VA8,75UF 3,43UF 0,53UF2,66UF 0,53UF2,66UF 3,50VA4,55UF 2,10VA0,84UF 1,37VA 1,38VA 7,39UF Atenciones de Urgencia 10 días30 días Fono CruzBlanca 600 818 0000 Día Cama Clínica de Recuperación Traslados(h) Óptica(g) www.cruzblanca.cl LIBRE ELECCION Año/Benef/UF (j) Medicamentos en hospitalización PRESTACIONES HOSPITALIZADAS COBERTURA PREFERENCIAL (a) Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia) Tope Bonificación Honorarios Médicos Quirúrgicos Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor(b) 70 TIEMPOS DE ESPERA 90 Procedimientos(c) Prótesis Procedimientos Terapéuticos Kinesiterapia 25,00 Día Cama Laboratorio Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica) 90 % Sin Tope (*) Prestadores Red Austral: Habitación Individual Materiales Clínicos e Insumos Derecho de Pabellón Día Cama Psiquiatría(d) Sin Tope Kinesiterapia Medicamentos Ambulatorios(j) Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas(d) Consulta Psiquiatría Sin Tope Intervenciones quirúrgicas OTRAS PRESTACIONES Consulta Psicología Fonoaudiologia Exámenes PRESTACIONES AMBULATORIAS Consulta Urgencia y Oftalmológica(f) Consulta Médica 70 PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO Sin Tope CODIGO DE PLAN:1TAE880311ESPECIAL TERRA AUSTRAL 8800 FUN N° Clínica Alemana de Santiago Prestadores Derivados Sin Tope 12,83UF PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE : "Parto - Cesárea - Aborto - Embarazo ectópico - hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto" Psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención dental, cirugíafotorrefractiva(lasik),tratamientosdeInfertilidad, tratamientos con drogas biológicas y cirugía bariátrica o de obesidad (a.2) OTROS PRESTACIONES (Restricciones) Solo cobertura Libre Eleccion "Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que éste(a) deberá suscribir con este sólo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud: Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica( e ) i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspon dan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan. ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan." Solo Cobertura Libre Elección 90% Sin Tope 90% Sin Tope 90% Sin Tope Red Prestadores Ambulatorios Sin Tope DrogasCitotóxicasAdministradasenCiclosde Quimioterapia Tope Mensual TIPO DE PLAN:
CODIGO DE PLAN: HombreMujerHombreMujer 0 a menos de 21,801,801,801,80 2 a menos de 50,950,800,800,77 5 a menos de 100,750,550,630,55 10 a menos de 150,650,550,550,55 15 a menos de 200,600,700,550,60 20 a menos de 250,701,550,680,92 25 a menos de 300,802,150,681,50 30 a menos de 351,003,301,001,80 35 a menos de 401,103,051,101,65 40 a menos de 451,302,401,301,55 45 a menos de 501,452,451,451,60 50 a menos de 551,752,701,751,90 55 a menos de 602,403,202,402,10 60 a menos de 653,103,503,102,50 65 a menos de 704,303,704,303,00 70 a menos de 754,503,804,503,25 75 a menos de 805,504,505,504,50 80 y mas5,504,905,504,50 Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. ______________________________________________________Firma Contratante _____________________________________ Nombre :Nombre : a.2) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección. (*) Prestadores Red Austral: Clínica Sanatorio Alemán de Concepción; Clínica Alemana de Temuco, Clínica Alemana de Osorno, Clínica Alemana de valdivia, Clínica Alemana Puerto Varas a) Cobertura preferencial sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso. Para determinar la bonificación preferente se considerará a Habitación Individual estándar con baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador. 1TAE880311ESPECIAL TERRA AUSTRAL 8800 (Elpreciosepagaráenpesos.Parasucálculose considera el valor de la UF del último día del mes al que corresponde devengar la cotización.) b)Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante. g)Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia. TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537 Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre. h)Con indicación médica justificada. Tope General por Beneficiario (k)Nombre Arancel NOTAS EXPLICATIVAS i)Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo tratándose de intervenciones quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 o superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más. La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación. Precio Base Plan de Salud Complementario en UF Red Prestadores Ambulatorios Laboratorio e Imágenes : Arauco Salud - Integramedica - Megasalud - Avansalud Providencia - Plusmedica c)La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención. d)El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización. ContratanteCargas k)Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, solo se bonificará el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado, con exclusión de las coberturas que explicitan un tope por evento o mensual en el plan de salud. NOMBRE: Isapre Cruz Blanca -20UF Unidad e)El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada. f)Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil. Edad (Años) PrecioTotalPlandeSalud ComplementarioenUFsegún Grupo familiar j)La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología. El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día de marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que estime conveniente, las que entrarán en vigencia al mes siguiente de su incorporación. 7000 UF La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo) cuya cobertura corresponderáa un 25% delo estipulado en el Plan de Salud Complementario Libre Eleccion, se excluye de la cobertura preferente. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933.