FUN Nº % Bonif.% Bonif. 5,50UF 11,00UF 11,00UF 2,75UF 2,75UF 4,05VA 1,54UF 1,62VA 1,78VA 1,62VA 1,67VA 2,61VA 20,00UF4,98UF 2,61VA2,61VA 3,96VA3,96VA 1,54UF1,54UF 1,54UF1,54UF 20,00UF4,98UF 2,61VA5,08UF2,61VA5,08UF 17,20VA51,60UF17,20UF34,4UF 1,61VA1,61VA 2,00VA2,00VA 0,80UF0,80UF 1,00UF1,00UF 1,00UF Exámenes de Laboratorio1,26VA Exámenes de Histopatología1,39VA 1,26VA 1,30VA 2,03VA5,08UF2,03VA5,08UF Pabellón Ambulatorio(1b)3,15VA3,15VA 2,03VA2,65UF2,03VA2,65UF 2,03VA2,03VA Procedimientos(1d)2,03VA2,03VA Honorarios Médicos Quirúrgicos(1b)1,00VA1,00VA 17,20UF34,4UF17,20UF34,4UF Prótesis y Órtesis1,61VA1,61VA Atención integral de enfermería(2h)2,03VA2,03VA Atención integral de nutricionista(2h)2,03VA2,03VA 1,38UF12,00UF Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica(1f)6,00UF12,00UF 3,20VA12,00UF 5,50UF12,00UF 0,40UF2,00UF 2,00VA2,00UF 2,00VA2,00UF 2,03VA 1,00VA 2,03VA 6,00UF Box ambulatorio(1b.2a)4,28VA 1,51UF 1,61VA0,64UF 2,00VA Fono CruzBlanca 600 818 0000 Día Cama Psiquiatría(1e) Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas(1e) Sin Tope Día Cama Sala Cuna-Fototerapia Clínica Reñaca Kinesiología y fisioterapia Habitación Individual Materiales Clínicos e Insumos(2g) Sin Tope Sin Tope Sin Tope Sin Tope Clínica Reñaca Consulta Médica Consulta Oftalmológica(1f) Sin Tope 70 Consulta Urgencia(1g) Traslados médicosSin Tope PRESTACIONES Drogas Biológicas (2f) Sin Tope PET -CT Cirugía de Bariátrica, Metabólica y Fotorefractiva (lasik) : Pabellón (2e) Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorefractiva (lasik) : Honorarios (2e) Sin Tope Sin Tope 80 Óptica(1h) Traslados(1i) Sin Tope Clínica Reñaca Porcentajes de bonificación y topes de acuerdo a lo señalado para cada ítem en las columnas de Prestaciones. PRESTACIONES AMBULATORIAS Clínica Dávila 90 HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA Consulta Psiquiatría 70 INDIVIDUAL PRESTADORES DERIVADOS Quimioterapia (2d) Sin Tope Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) Cobertura Libre Elección OTRAS COBERTURAS Kinesiología y fisioterapia PRESTACIONES AMBULATORIAS Medicamentos Ambulatorios(1j) Kinesiología y fisioterapia Exámenes de Laboratorio Visita Interconsultor(1c) Honorarios Médicos Quirúrgicos Sin Tope Quimioterapia (2d) 70 Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria Materiales Clínicos e Insumos(2g) 90 Sin Tope Medicamentos en hospitalización(2g) Cobertura Internacional Copago Fijo $ 5000 Clínica Reñaca Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia) Día Cama Clínica de Recuperación Psiquiatría Ambulatoria Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis. Radioterapia PRESTACIONES RESTRINGIDAS Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) www.cruzblanca.cl Sin Tope 70 Sin Tope Fonoaudiología Tope max. Año/Benef/UF 2b) LIBRE ELECCIÓN Día Cama Especialidades Día cama Cuidados Intermedios Día Cama Observación o Recuperación PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO Visita Médico Tratante MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE NOMBRE:TERRA CENTRO 9000 Tope Bonificación 1a) OFERTA PREFERENTE(*) Tope BonificaciónAño/Benef/UF 2b) 1TC9000312CODIGO DE PLAN: TIPO DE PLAN:GRUPAL Exámenes de Histopatología 90 Sin Tope Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia) Derecho de Pabellón Tope max. HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (*)(1d) (*) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE. Sin Tope ATENCIONES DE URGENCIA La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección.No aplican las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000. 70 Cobertura Libre Elección
HombreMujerHombreMujer 1,801,801,801,80 0,950,800,800,77 0,750,550,630,55 0,650,550,550,55 0,600,700,550,60 0,701,550,680,92 0,802,150,681,50 1,003,301,001,80 1,103,051,101,65 1,302,401,301,55 1,452,451,451,60 1,752,701,751,90 2,403,202,402,10 3,103,503,102,50 4,303,704,303,00 4,503,804,503,25 5,504,505,504,50 5,504,905,504,50 _____________________________________________________ Firma Representante Isapre Cruz Blanca S.A.Firma Contratante Nombre :Nombre : RUT:RUT: Fecha: 1.- Coberturas 2.- Definiciones 3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente. 4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar 5.-Reajuste del arancel de prestaciones. 2 a menos de5 5 a menos de 10Identificación Única del Arancel (5a) Cargas 65 a menos de 70 7000UF 0 a menos de2 Edad años TABLA DE FACTORES Nº 537 Contratante Precio Base Plan de Salud Complementario en UF b)Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que se devenga la remuneración. Tope General Anual por Beneficiario 2b) b)En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, éstos ítems :Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos,tendrán la cobertura equivalente a la atención hospitalizada. 60 a menos de 65 70 a menos de 75 75 a menos de 80 80 y más d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica. Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" . e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico,sea efectuado en pacientes obesos o no. 10 a menos de 15Isapre CruzBlanca - 20 a)El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día de marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que estime conveniente, las que entraran en vigencia al mes siguiente de su incorporación. Independiente de lo anterior la Isapre deberá modificar su arancelen la mismafecha, en que el arancel Fonasa modalidad libre elección realice dichos cambios. f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas. 40 a menos de 45 UF 45 a menos de 50 25 a menos de 30 g)El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento. c)Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante. NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD a)Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la respectiva bonificación. a)La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará lahabitación individual estándarcon baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador. j)La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología. f)El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada. g)Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil. h)La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes entre 15 y 35 años con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con valores de glicemia mayor 110 Mg/Dl (diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes), para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias. 35 a menos de 40 Modalidad del Arancel 30 a menos de 35 15 a menos de 20 20 a menos de 25 h)Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia. i)La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada. c)Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre. a)Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas. b)Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y oferta preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, aplicara la regla de bonificación del doble piso mínimo de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL N° 1 de 2005, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado. d)La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención. e)El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización. 50 a menos de 55 55 a menos de 60