PreferenteCódigo 1TC9000509
TERRA CENTRO 9000
- Puntuación del plan
- No analizado
Plan no comercializable.
Desde
$118.495/mes
FECHA _____________________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________
I. DISPOSICIONES GENERALES
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
NOMBRE :
TIPO DE PLAN : Individual Matrimonial
Libre Elección
% Bonif. % Bonif. Tope Máx.Bonif Año/Benef/UF
Valor Real UF Veces Arancel Valor Real Bonificación Año/Benef
5.50 VA
4.05 VA
2.61 VA
1.62 VA
1.62 VA
1.67 VA
14.93 UF x Evento
4.98 UF x Evento 20.00 UF x Evento
1.54 UF
3.96 VA
Día cama Psiquiatría (f) 5.50 VA
3.20 VA
5.50 VA 20.62 UF
0.80 UF
1.00 UF
0.40 UF 2.00 UF
0.40 UF 2.00 UF
3.08 VA
4.28 VA
3.15 VA
2.03 VA
1.26 VA
1.26 VA
1.30 VA
2.03 VA 5.08 UF
2.03 VA 2.64 UF
1.51 UF
1.61 VA 0.64 UF
1.61 VA
1.97 VA
17.20 UF
70% Sin Tope
15 días
30 días
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77 Precio Total Plan de Salud Complementario en UF
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55 según Grupo familiar
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55 (El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60 de la UF del último día del mes al que corresponde devengar la cotización.)
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50 Unidad
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
70
RNM
Traslados (h)
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Contratante
(a.1) La cobertura preferente para Consulta Medica se otorga en: CENTROMED
Tiempos de Espera:
NOTAS EXPLICATIVAS
g) Corresponderá la bonificación de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto) sólo con la presentación de la receta médica respectiva.
h) Con indicación médica justificada.
Prestador preferente: CLÍNICA REÑACA, habitación individual más simple de la Clínica.
Día Cama (i)
Hospital Clínico Viña
del Mar
d) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimientos de ortopedia y traumatología.
e) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
Clínica Reñaca
Sin Tope
a) Cobertura preferencial sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
Prestaciones Psiquiatricas Hospitalizadas (f)
Derecho de Pabellón
Rayos - TAC - ECO
Medicamentos Ambulatorios (d)
Consulta Médica
Laboratorio
Derecho de Pabellón (i)
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Kinesiterapia
Isapre Cruz Blanca - 20
Atenciones de Urgencia (excepto consulta) Clínica Reñaca
Laboratorio
Rayos - TAC - ECO
Medicamentos en hospitalización
Psicología Ambulatoria
Psiquiatría Ambulatoria
Consulta Urgencia y Oftalmológica (b)
Día Cama Clínica de Recuperación
Honorarios Médicos Ambulatorios (i)
Otras Prestaciones
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia Tope Mensual
Óptica (g)
(a.2) La cobertura preferente para Consulta Urgencia se otorga en: CLÍNICA REÑACA
b) Cobertura Urgencia sólo en atenciones otorgadas en Servicios de Urgencia, en horario hábil e inhábil.
LUGAR_______________________________________________
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con lo dispuesto en Ley Nº 18.933 y sus
modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex Superintendencia de Isapres y su modificaciones.
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de Salud Previsional, El
Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas en Chile (CAEC); El Formulario
Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de Prestaciones Valorizadas del plan contratado en adelante la NPV, documento
que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. en las cuales se atienda público. Todos estos documentos, a excepción del Arancel que
sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., deben ir firmados por ambas partes. Para todos los efectos legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad
de Santiago.
N° FUN _______________________________________
Se exceptúa de la cobertura preferencial la atención psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención dental, cirugía fotorrefractiva (lasik), tratamientos de Infertilidad, tratamientos con drogas
biológicas y cirugía bariátrica o de obesidad, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
Prestaciones Hospitalarias
RUT: _____________________________________
CÓDIGO DE PLAN :
Prótesis
70%
Copago fijo $5.000 (a.2)
Copago fijo $3.000 (a.1)
Clínica Reñaca
Prestadores Derivados
90% Sin Tope
Tope General por Beneficiario
Consulta Médica
Exámenes 7 días
c) LLa línea de cobertura "Procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos por concepto de arriendos de equipos, sala de
procedimientos o derechos de pabellón.
Cargas
f) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización. No incluye y no tienen cobertura los medicamentos.
50
Procedimientos (c)
Nombre Arancel
i) La cobertura de prestaciones ambulatorias de día cama, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos definidas, sólo opera para intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior
y/o uso de anestesia general. En caso de no cumplirse alguna de estas condiciones, la cobertura preferente será de un 70% sin tope en los prestadores de las redes definidas, y la cobertura para libre
elección será de un 70% con los topes definidos para esta línea de cobertura, salvo que la cobertura hospitalizada sea inferior, caso en el cual se aplicará esta última.
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
Edad (Años)
UF7000 UF
TERRA CENTRO 9000
Día Cama
Cobertura Preferencial (a)
Clínica Reñaca
H. Clínico Viña del
Mar
1TC9000509
RNM
Tope Bonificación
12.00
Prestaciones Ambulatorias
70
90
Procedimientos (c)
70
Fonoaudiologia
Visita Médico Tratante o Interconsultor (e)
Materiales Clinicos e Insumos
Nombre :
Firma Contratante _____________________________________
Nombre :
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro
del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a
contar del primer día de marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la
Isapre está facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel
en la oportunidad que estime conveniente, las que entrarán en vigencia
al mes siguiente de su incorporación.
90% Sin Tope
(*) Red
Ambulatoria
(*) Red Ambulatoria : Arauco Salud - Integramedica - Avasalud Providencia - Plusmedica - Megasalud
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. ______________________________________________________
j) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y por la oferta Preferente. El valor
indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la
bonificación en un año sea igual al tope, solo se bonificara el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado, con exclusión de las coberturas que
explicitan un tope por evento o mensual en el plan de salud.
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000.
Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de
la Isapre.
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
Procedimientos diagnósticos y Terapéuticos
Intervenciones quirúrgicas
Habitación Individual
(k)
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil, cédula nacional de
identidad Nº 5.583.758-9, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el Contratante individualizado precedentemente, en
adelante el Contratante o cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
UF
NOMBRE: _______________________________________________________________________________
I. DISPOSICIONES GENERALES
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
NOMBRE :
TIPO DE PLAN : Individual Matrimonial
Libre Elección
% Bonif. % Bonif. Tope Máx.Bonif Año/Benef/UF
Valor Real UF Veces Arancel Valor Real Bonificación Año/Benef
5.50 VA
4.05 VA
2.61 VA
1.62 VA
1.62 VA
1.67 VA
14.93 UF x Evento
4.98 UF x Evento 20.00 UF x Evento
1.54 UF
3.96 VA
Día cama Psiquiatría (f) 5.50 VA
3.20 VA
5.50 VA 20.62 UF
0.80 UF
1.00 UF
0.40 UF 2.00 UF
0.40 UF 2.00 UF
3.08 VA
4.28 VA
3.15 VA
2.03 VA
1.26 VA
1.26 VA
1.30 VA
2.03 VA 5.08 UF
2.03 VA 2.64 UF
1.51 UF
1.61 VA 0.64 UF
1.61 VA
1.97 VA
17.20 UF
70% Sin Tope
15 días
30 días
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77 Precio Total Plan de Salud Complementario en UF
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55 según Grupo familiar
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55 (El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60 de la UF del último día del mes al que corresponde devengar la cotización.)
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50 Unidad
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
70
RNM
Traslados (h)
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Contratante
(a.1) La cobertura preferente para Consulta Medica se otorga en: CENTROMED
Tiempos de Espera:
NOTAS EXPLICATIVAS
g) Corresponderá la bonificación de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto) sólo con la presentación de la receta médica respectiva.
h) Con indicación médica justificada.
Prestador preferente: CLÍNICA REÑACA, habitación individual más simple de la Clínica.
Día Cama (i)
Hospital Clínico Viña
del Mar
d) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimientos de ortopedia y traumatología.
e) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
Clínica Reñaca
Sin Tope
a) Cobertura preferencial sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
Prestaciones Psiquiatricas Hospitalizadas (f)
Derecho de Pabellón
Rayos - TAC - ECO
Medicamentos Ambulatorios (d)
Consulta Médica
Laboratorio
Derecho de Pabellón (i)
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Kinesiterapia
Isapre Cruz Blanca - 20
Atenciones de Urgencia (excepto consulta) Clínica Reñaca
Laboratorio
Rayos - TAC - ECO
Medicamentos en hospitalización
Psicología Ambulatoria
Psiquiatría Ambulatoria
Consulta Urgencia y Oftalmológica (b)
Día Cama Clínica de Recuperación
Honorarios Médicos Ambulatorios (i)
Otras Prestaciones
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia Tope Mensual
Óptica (g)
(a.2) La cobertura preferente para Consulta Urgencia se otorga en: CLÍNICA REÑACA
b) Cobertura Urgencia sólo en atenciones otorgadas en Servicios de Urgencia, en horario hábil e inhábil.
LUGAR_______________________________________________
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con lo dispuesto en Ley Nº 18.933 y sus
modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex Superintendencia de Isapres y su modificaciones.
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de Salud Previsional, El
Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas en Chile (CAEC); El Formulario
Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de Prestaciones Valorizadas del plan contratado en adelante la NPV, documento
que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. en las cuales se atienda público. Todos estos documentos, a excepción del Arancel que
sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., deben ir firmados por ambas partes. Para todos los efectos legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad
de Santiago.
N° FUN _______________________________________
Se exceptúa de la cobertura preferencial la atención psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención dental, cirugía fotorrefractiva (lasik), tratamientos de Infertilidad, tratamientos con drogas
biológicas y cirugía bariátrica o de obesidad, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
Prestaciones Hospitalarias
RUT: _____________________________________
CÓDIGO DE PLAN :
Prótesis
70%
Copago fijo $5.000 (a.2)
Copago fijo $3.000 (a.1)
Clínica Reñaca
Prestadores Derivados
90% Sin Tope
Tope General por Beneficiario
Consulta Médica
Exámenes 7 días
c) LLa línea de cobertura "Procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos por concepto de arriendos de equipos, sala de
procedimientos o derechos de pabellón.
Cargas
f) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización. No incluye y no tienen cobertura los medicamentos.
50
Procedimientos (c)
Nombre Arancel
i) La cobertura de prestaciones ambulatorias de día cama, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos definidas, sólo opera para intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior
y/o uso de anestesia general. En caso de no cumplirse alguna de estas condiciones, la cobertura preferente será de un 70% sin tope en los prestadores de las redes definidas, y la cobertura para libre
elección será de un 70% con los topes definidos para esta línea de cobertura, salvo que la cobertura hospitalizada sea inferior, caso en el cual se aplicará esta última.
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
Edad (Años)
UF7000 UF
TERRA CENTRO 9000
Día Cama
Cobertura Preferencial (a)
Clínica Reñaca
H. Clínico Viña del
Mar
1TC9000509
RNM
Tope Bonificación
12.00
Prestaciones Ambulatorias
70
90
Procedimientos (c)
70
Fonoaudiologia
Visita Médico Tratante o Interconsultor (e)
Materiales Clinicos e Insumos
Nombre :
Firma Contratante _____________________________________
Nombre :
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro
del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a
contar del primer día de marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la
Isapre está facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel
en la oportunidad que estime conveniente, las que entrarán en vigencia
al mes siguiente de su incorporación.
90% Sin Tope
(*) Red
Ambulatoria
(*) Red Ambulatoria : Arauco Salud - Integramedica - Avasalud Providencia - Plusmedica - Megasalud
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. ______________________________________________________
j) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y por la oferta Preferente. El valor
indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la
bonificación en un año sea igual al tope, solo se bonificara el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado, con exclusión de las coberturas que
explicitan un tope por evento o mensual en el plan de salud.
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000.
Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de
la Isapre.
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
Procedimientos diagnósticos y Terapéuticos
Intervenciones quirúrgicas
Habitación Individual
(k)
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil, cédula nacional de
identidad Nº 5.583.758-9, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el Contratante individualizado precedentemente, en
adelante el Contratante o cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
UF