Libre Elección
1TF7500016
TODO FAMILIA 7500
Sin puntaje, no analizado
Plan no comercializable
FECHA
FUN
PRESTACIONES CONVENIO (E)
PARTO NORMAL %Bonif Tope $ %Bonif Tope $ Copago N° Conv
Derecho de pabellón 6 25 Sin Tope
Honorarios Médicos 25 239,079
Honorarios Matrona 25 66,027
Atención Inmediata recién nacido 90 39,549
Visita Neonatólogo 90 31,088
PARTO POR CESAREA
Derecho de Pabellón 7 25 Sin Tope
H Honorarios Médicos 25 308,102
Honorarios Matrona 25 66,027
O Atención Inmediata recién nacido 90 39,549
Visita Neonatólogo 90 31,088
S APENDICECTOMIA
Derecho de Pabellón 7 90 Sin Tope
P Honorarios Médicos 90 1,006,146
COLECISTECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
I Derecho de Pabellón 10 90 Sin Tope
Honorarios Médicos 90 1,817,874
T HISTERECTOMIA TOTAL
Derecho de Pabellón 8 90 Sin Tope
A Honorarios Médicos 90 1,976,832
AMIGDALECTOMIA
L Derecho de Pabellón 5 90 Sin Tope
Honorarios Médicos 90 737,466
A CIRUGIA CARDIACA DE COMPLEJIDAD MAYOR
Derecho de Pabellón 14 90 Sin Tope
R Honorarios Médicos 90 8,038,944
EXTIRPACION TUMOR Y/O QUISTE CEREBRAL
I Derecho de Pabellón 12 90 Sin Tope
Honorarios Médicos 90 3,176,412
A DIAS CAMA
Medicina 90 Sin Tope
S Sala Cuna 90 Sin Tope
UTI Adulto 90 Sin Tope
UTI Pediatría 90 Sin Tope
UTI Neonatal 90 Sin Tope
Apendicetomía 90 Sin Tope
Apendicetomía 90 Sin Tope
CONSULTAS %Bonif Tope $ %Bonif Tope $ Copago N° Conv
Consulta Médica electiva 70 25,907
A Consulta Médica de Urgencia 70 25,907
Consulta Psiquiátrica (A) 70 20,725
EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS
M Hemograma 70 5,259
Estudio de Lípidos Sanguíneos 70 10,925
B Perfil Bioquímico 70 22,659
Urocultivo 70 6,478
U Orina Completa 70 3,637
Densitometría Ósea 70 58,698
L Citodiagnóstico Corriente 70 10,678
Estudio Histopatológico corriente 70 28,051
A Exploración Vitreorretinal 70 9,086
Electrocardiograma de reposo 70 9,596
T Ecocardiograma Doppler 70 97,146
Gastroduodenoscopía 70 51,578
O Hemodiálisis con insumos incluidos 70 76,898
Rodillera, bota corta de yeso, bota larga yeso 70 25,786
R IMAGENOLOGIA
Radiografía de Tórax 70 33,636
I Mamografía Bilateral 70 38,937
Radiografía de brazo,codo,muñeca o sim. 70 16,807
A TAC de cerebro 70 102,663
Ecotomografía Abdominal 70 45,663
S Ecotomografía Ginecológica 70 24,037
MEDICINA FISICA
Ejercicios Respiratorios (A) 70 1,966
Reeducación Motriz (A) 70 1,304
4.00 U.F.
3.25 U.F.
- No aplica. Plan Libre Elección.
_______________________________________
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A Firma Contratante
Nombre : Nombre :
Rut:
Los valores contemplados en esta cartilla fueron calculados al 1° de Mayo 2016 por lo que podrán experimentar variaciones de acuerdo al mecanismo de reajustabilidad
contemplado en su contrato. Arancel expresado en Unidades de Fomento (UF). Los copagos expresados en UF se calculan según valor de la UF del último día del mes
anterior a la realización de las prestaciones.
Nota(A) : Prestaciones con tope anual
- Consulta y Procedimientos Psiquiátricos
- Kinesiterapia
Nota (B) :Tope de Medicamentos
La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico,
hospitalizaciones por complicaciones del embarazo) cuya cobertura corresponderá al mayor valor resultante entre el 25% de lo estipulado en el Plan de Salud
Complementario para la libre elección y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el
Arancel. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional a la que alude el inciso segundo letra g) párrafo segundo del
artículo 189 del D.F.L.N°1, de 2005, de Salud.
El tope en medicamentos y materiales clínicos se determina de acuerdo a la siguiente modalidad: por evento.
Nota (C) : Reajustabilidad
Nota (D) : Cobertura restringida:
ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
LIBRE ELECCION
PLAN TODO FAMILIA 7500 1TF7500016
SELECCION DE PRESTACIONES VALORIZADAS
Huella Dactilar
Contratante
Nota (E) : Individualización del prestador en las tablas contenidas al dorso:
MEDICAMENTOS: Para los siguientes eventos : (B)
MAT. CLÍNICOS: Para los siguientes eventos : (B)
VIGENTE DESDE EL 1º DE MAYO 2016 AL 30 DE ABRIL 2017.
FUN
PRESTACIONES CONVENIO (E)
PARTO NORMAL %Bonif Tope $ %Bonif Tope $ Copago N° Conv
Derecho de pabellón 6 25 Sin Tope
Honorarios Médicos 25 239,079
Honorarios Matrona 25 66,027
Atención Inmediata recién nacido 90 39,549
Visita Neonatólogo 90 31,088
PARTO POR CESAREA
Derecho de Pabellón 7 25 Sin Tope
H Honorarios Médicos 25 308,102
Honorarios Matrona 25 66,027
O Atención Inmediata recién nacido 90 39,549
Visita Neonatólogo 90 31,088
S APENDICECTOMIA
Derecho de Pabellón 7 90 Sin Tope
P Honorarios Médicos 90 1,006,146
COLECISTECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
I Derecho de Pabellón 10 90 Sin Tope
Honorarios Médicos 90 1,817,874
T HISTERECTOMIA TOTAL
Derecho de Pabellón 8 90 Sin Tope
A Honorarios Médicos 90 1,976,832
AMIGDALECTOMIA
L Derecho de Pabellón 5 90 Sin Tope
Honorarios Médicos 90 737,466
A CIRUGIA CARDIACA DE COMPLEJIDAD MAYOR
Derecho de Pabellón 14 90 Sin Tope
R Honorarios Médicos 90 8,038,944
EXTIRPACION TUMOR Y/O QUISTE CEREBRAL
I Derecho de Pabellón 12 90 Sin Tope
Honorarios Médicos 90 3,176,412
A DIAS CAMA
Medicina 90 Sin Tope
S Sala Cuna 90 Sin Tope
UTI Adulto 90 Sin Tope
UTI Pediatría 90 Sin Tope
UTI Neonatal 90 Sin Tope
Apendicetomía 90 Sin Tope
Apendicetomía 90 Sin Tope
CONSULTAS %Bonif Tope $ %Bonif Tope $ Copago N° Conv
Consulta Médica electiva 70 25,907
A Consulta Médica de Urgencia 70 25,907
Consulta Psiquiátrica (A) 70 20,725
EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS
M Hemograma 70 5,259
Estudio de Lípidos Sanguíneos 70 10,925
B Perfil Bioquímico 70 22,659
Urocultivo 70 6,478
U Orina Completa 70 3,637
Densitometría Ósea 70 58,698
L Citodiagnóstico Corriente 70 10,678
Estudio Histopatológico corriente 70 28,051
A Exploración Vitreorretinal 70 9,086
Electrocardiograma de reposo 70 9,596
T Ecocardiograma Doppler 70 97,146
Gastroduodenoscopía 70 51,578
O Hemodiálisis con insumos incluidos 70 76,898
Rodillera, bota corta de yeso, bota larga yeso 70 25,786
R IMAGENOLOGIA
Radiografía de Tórax 70 33,636
I Mamografía Bilateral 70 38,937
Radiografía de brazo,codo,muñeca o sim. 70 16,807
A TAC de cerebro 70 102,663
Ecotomografía Abdominal 70 45,663
S Ecotomografía Ginecológica 70 24,037
MEDICINA FISICA
Ejercicios Respiratorios (A) 70 1,966
Reeducación Motriz (A) 70 1,304
4.00 U.F.
3.25 U.F.
- No aplica. Plan Libre Elección.
_______________________________________
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A Firma Contratante
Nombre : Nombre :
Rut:
Los valores contemplados en esta cartilla fueron calculados al 1° de Mayo 2016 por lo que podrán experimentar variaciones de acuerdo al mecanismo de reajustabilidad
contemplado en su contrato. Arancel expresado en Unidades de Fomento (UF). Los copagos expresados en UF se calculan según valor de la UF del último día del mes
anterior a la realización de las prestaciones.
Nota(A) : Prestaciones con tope anual
- Consulta y Procedimientos Psiquiátricos
- Kinesiterapia
Nota (B) :Tope de Medicamentos
La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico,
hospitalizaciones por complicaciones del embarazo) cuya cobertura corresponderá al mayor valor resultante entre el 25% de lo estipulado en el Plan de Salud
Complementario para la libre elección y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el
Arancel. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional a la que alude el inciso segundo letra g) párrafo segundo del
artículo 189 del D.F.L.N°1, de 2005, de Salud.
El tope en medicamentos y materiales clínicos se determina de acuerdo a la siguiente modalidad: por evento.
Nota (C) : Reajustabilidad
Nota (D) : Cobertura restringida:
ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
LIBRE ELECCION
PLAN TODO FAMILIA 7500 1TF7500016
SELECCION DE PRESTACIONES VALORIZADAS
Huella Dactilar
Contratante
Nota (E) : Individualización del prestador en las tablas contenidas al dorso:
MEDICAMENTOS: Para los siguientes eventos : (B)
MAT. CLÍNICOS: Para los siguientes eventos : (B)
VIGENTE DESDE EL 1º DE MAYO 2016 AL 30 DE ABRIL 2017.