Libre ElecciónCódigo 1TI8800012
TITANIUM 8800
- Puntuación del plan
- 9,0
Plan no comercializable.
Desde
$277.717/mes
FUN N°
% DE BONIF.
VALOR REAL
Día cama cuidados intensivos o coronarios
Día cama cuidados intermedios
300.00 UF Evento
13.50 V.A. 33.75 UF
9.00 V.A.
6.38 V.A.
9.24 V.A.
65.58 UF 65.58 UF
Sin Tope
3.40 UF
14.40 V.A.
8.00 V.A.
14.00 V.A.
6.00 V.A.
10.68 V.A. 13.88 UF
12.00 V.A. 30.00 UF
5.60 V.A.
6.16 V.A.
5.20 V.A.
3.50 V.A.
Radioterapia 6.00 V.A.
65.58 UF 65.58 UF
6.38 V.A.
6.00 V.A.
57.38 UF
15.30 V.A.
75.00 UF
60.75 UF
2.72 UF 13.60 UF
2.72 UF 13.60 UF
4.86 V.A. 1.94 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
80
Medicamentos en hospitalización Psiquiátrica (d)
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas ( 1c )
Honorarios Médicos Quirúrgicos
90% Sin Tope
Medicamentos Ambulatorios ( 1f )
Kinesiterapia
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Prótesis
Quimioterapia Tope Mensual (1i)
Sin Tope
Tope Bonificación
57.38 UF
57.38 UF
Consulta Médica
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor ( 1b )
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
90
60.75 UF
I. MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
Día Cama
INDIVIDUAL
CÓDIGO DE PLAN :
TIPO DE PLAN :
Honorarios Médicos Ambulatorios (1h)
Box ambulatorio (1h- 2a)
TITANIUM 8800
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
1TI8800012
(ORDENES DE ATENCIÓN)
AMPLIACIÓN DE COBERTURA
UF/ Veces Arancel
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
NOMBRE :
Kinesiterapia 90
Procedimientos ( 1a )
Laboratorio
Óptica (1g )
AÑO/BENEFIC. ( UF)
MÁX. BONIF (2c)
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS
Derecho de Pabellón
Sin Tope
Atención integral de enfermería v nutricionista (1l)
Histopatología
Psicología Ambulatoria
Medicamentos hospitalización (1k)
Sin Tope
Fonoaudiología
Psiquiatría Ambulatoria
Prótesis
80
COBERTURA INTERNACIONAL
Consulta Urgencia u Oftalmológica (1e)
80
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
4.59 UF
80
Histopatología
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Laboratorio
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Traslados (1i)
Materiales Clínicos e Insumos (1k)
Derecho de Pabellón (1h)
OTRAS PRESTACIONES
Día Cama Clínica de Recuperación
Día Cama Psiquiatría ( 1c )
Procedimientos ( 1a )
Quimioterapia Tope Mensual (1i)
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican las coberturas
preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000. La cobertura Internacional de los ítems definidos como
“Sin Tope” en la Libre Elección, tendrá un tope de 10 veces el Arancel Isapre Cruz Blanca - 21. Para obtener la cobertura, el
beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del articulo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud
Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles,
deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
% DE BONIF.
VALOR REAL
Día cama cuidados intensivos o coronarios
Día cama cuidados intermedios
300.00 UF Evento
13.50 V.A. 33.75 UF
9.00 V.A.
6.38 V.A.
9.24 V.A.
65.58 UF 65.58 UF
Sin Tope
3.40 UF
14.40 V.A.
8.00 V.A.
14.00 V.A.
6.00 V.A.
10.68 V.A. 13.88 UF
12.00 V.A. 30.00 UF
5.60 V.A.
6.16 V.A.
5.20 V.A.
3.50 V.A.
Radioterapia 6.00 V.A.
65.58 UF 65.58 UF
6.38 V.A.
6.00 V.A.
57.38 UF
15.30 V.A.
75.00 UF
60.75 UF
2.72 UF 13.60 UF
2.72 UF 13.60 UF
4.86 V.A. 1.94 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
80
Medicamentos en hospitalización Psiquiátrica (d)
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas ( 1c )
Honorarios Médicos Quirúrgicos
90% Sin Tope
Medicamentos Ambulatorios ( 1f )
Kinesiterapia
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Prótesis
Quimioterapia Tope Mensual (1i)
Sin Tope
Tope Bonificación
57.38 UF
57.38 UF
Consulta Médica
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor ( 1b )
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
90
60.75 UF
I. MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
Día Cama
INDIVIDUAL
CÓDIGO DE PLAN :
TIPO DE PLAN :
Honorarios Médicos Ambulatorios (1h)
Box ambulatorio (1h- 2a)
TITANIUM 8800
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
1TI8800012
(ORDENES DE ATENCIÓN)
AMPLIACIÓN DE COBERTURA
UF/ Veces Arancel
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
NOMBRE :
Kinesiterapia 90
Procedimientos ( 1a )
Laboratorio
Óptica (1g )
AÑO/BENEFIC. ( UF)
MÁX. BONIF (2c)
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS
Derecho de Pabellón
Sin Tope
Atención integral de enfermería v nutricionista (1l)
Histopatología
Psicología Ambulatoria
Medicamentos hospitalización (1k)
Sin Tope
Fonoaudiología
Psiquiatría Ambulatoria
Prótesis
80
COBERTURA INTERNACIONAL
Consulta Urgencia u Oftalmológica (1e)
80
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
4.59 UF
80
Histopatología
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Laboratorio
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Traslados (1i)
Materiales Clínicos e Insumos (1k)
Derecho de Pabellón (1h)
OTRAS PRESTACIONES
Día Cama Clínica de Recuperación
Día Cama Psiquiatría ( 1c )
Procedimientos ( 1a )
Quimioterapia Tope Mensual (1i)
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican las coberturas
preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000. La cobertura Internacional de los ítems definidos como
“Sin Tope” en la Libre Elección, tendrá un tope de 10 veces el Arancel Isapre Cruz Blanca - 21. Para obtener la cobertura, el
beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del articulo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud
Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles,
deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Hombre Mujer Mujer
1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.77
0.75 0.55 0.55
0.65 0.55 0.55
0.60 0.70 0.60
0.70 1.55 0.92
0.80 2.15 1.50
1.00 3.30 1.80
1.10 3.05 1.65
1.30 2.40 1.55
1.45 2.45 1.60
1.75 2.70 1.90
2.40 3.20 2.10
3.10 3.50 2.50
4.30 3.70 3.00
4.50 3.80 3.25
5.50 4.50 4.50
5.50 4.90 4.50
UF
Firma del Afiliado_____________________
Fecha : Nombre :
Rut :
TITANIUM 8800
Red Prestadores Ambulatorios Laboratorio e Imágenes : Arauco Salud - Integramedica - Avansalud Providencia - Plusmedica.
3.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
l) Para obtener la cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, ésta debe ser indicada por medico tratante especialista en Medicina Interna o nutrición,
mediante orden medica, y sólo destinadas a pacientes , para casos de Nutricionista: pacientes entre 6 y 35 años con riesgo cardiovascular modificable con dieta, que presenten obesidad
o sobrepeso según criterios de Índice de Masa Corporal(I.M.C.) y con valores de glicemia > 110 mg/dl (diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes), para casos de Enfermería: para mayores
de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de Enfermería del Adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
a) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la
atención.
1TI8800012CÓDIGO DE PLAN : NOMBRE : TITANIUM 8800
c) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado
rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de
la bonificación en un año sea igual al tope, aplicara la regla de bonificación del doble piso mínimo de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL N° 1 de 2005,
determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
d) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que
formen parte de la Red de la Isapre.
a) El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día de marzo siguiente. Sin
perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que estime conveniente, las que entraran en vigencia al mes siguiente de
su incorporación. Independiente de lo anterior la Isapre deberá modificar su arancel en la misma fecha, en que el arancel Fonasa modalidad libre elección realice dichos cambios.
4.-Reajuste del arancel de prestaciones.
2.- Definiciones
i) Esta cobertura se refiere sólo a las drogas Citotóxicas administradas en ciclos de quimioterapia.
a) El precio del Plan se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UFdel último día del mes al que corresponda devengar la cotización.
a) La cobertura de prestaciones ambulatorias de día cama, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos definidas, sólo opera para intervenciones quirúrgicas asociadas a un
pabellón 5 o superior y/o uso de anestesia general y/o la utilización de un día cama por 4 horas o más tendrán la cobertura equivalente a la atención hospitalizada.
b) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
k)“El tope definido para la cobertura de Medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por Evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en
que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo
incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del
evento. ”
b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
h) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior y/o uso de anestesia general, éstos ítems (Días cama, Pabellón y Honorarios Médicos) tendrán la cobertura
equivalente a la atención hospitalizada.
g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo
anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
d) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
j) Con indicación médica justificada.
c) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
e) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
f) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
Cargas
Hombre
0 a menos de 2 1.80
10 a menos de 15 0.55
0.63
15 a menos de 20
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según
composición del grupo familiar
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Edad años Contratante
0.55
2 a menos de 5 0.80
5 a menos de 10
4.30
70 a menos de 75 4.50
75 a menos de 80
2.40
20 a menos de 25 0.68
25 a menos de 30 0.68
30 a menos de 35
Tope General por Beneficiario en UF (2c) SIN TOPE
80 y más 5.50
Firma Isapre_____________________
1.- Coberturas
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
Huella Dactilar
Contratante
5.50
50 a menos de 55 1.75
55 a menos de 60
Identificación Única del Arancel Isapre CruzBlanca - 20 Modalidad
Arancel
60 a menos de 65 3.10
65 a menos de 70
1.30
45 a menos de 50 1.45
1.00
35 a menos de 40 1.10
40 a menos de 45
1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.77
0.75 0.55 0.55
0.65 0.55 0.55
0.60 0.70 0.60
0.70 1.55 0.92
0.80 2.15 1.50
1.00 3.30 1.80
1.10 3.05 1.65
1.30 2.40 1.55
1.45 2.45 1.60
1.75 2.70 1.90
2.40 3.20 2.10
3.10 3.50 2.50
4.30 3.70 3.00
4.50 3.80 3.25
5.50 4.50 4.50
5.50 4.90 4.50
UF
Firma del Afiliado_____________________
Fecha : Nombre :
Rut :
TITANIUM 8800
Red Prestadores Ambulatorios Laboratorio e Imágenes : Arauco Salud - Integramedica - Avansalud Providencia - Plusmedica.
3.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
l) Para obtener la cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, ésta debe ser indicada por medico tratante especialista en Medicina Interna o nutrición,
mediante orden medica, y sólo destinadas a pacientes , para casos de Nutricionista: pacientes entre 6 y 35 años con riesgo cardiovascular modificable con dieta, que presenten obesidad
o sobrepeso según criterios de Índice de Masa Corporal(I.M.C.) y con valores de glicemia > 110 mg/dl (diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes), para casos de Enfermería: para mayores
de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de Enfermería del Adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
a) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la
atención.
1TI8800012CÓDIGO DE PLAN : NOMBRE : TITANIUM 8800
c) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado
rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de
la bonificación en un año sea igual al tope, aplicara la regla de bonificación del doble piso mínimo de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL N° 1 de 2005,
determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
d) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que
formen parte de la Red de la Isapre.
a) El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día de marzo siguiente. Sin
perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que estime conveniente, las que entraran en vigencia al mes siguiente de
su incorporación. Independiente de lo anterior la Isapre deberá modificar su arancel en la misma fecha, en que el arancel Fonasa modalidad libre elección realice dichos cambios.
4.-Reajuste del arancel de prestaciones.
2.- Definiciones
i) Esta cobertura se refiere sólo a las drogas Citotóxicas administradas en ciclos de quimioterapia.
a) El precio del Plan se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UFdel último día del mes al que corresponda devengar la cotización.
a) La cobertura de prestaciones ambulatorias de día cama, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos definidas, sólo opera para intervenciones quirúrgicas asociadas a un
pabellón 5 o superior y/o uso de anestesia general y/o la utilización de un día cama por 4 horas o más tendrán la cobertura equivalente a la atención hospitalizada.
b) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
k)“El tope definido para la cobertura de Medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por Evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en
que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo
incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del
evento. ”
b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
h) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior y/o uso de anestesia general, éstos ítems (Días cama, Pabellón y Honorarios Médicos) tendrán la cobertura
equivalente a la atención hospitalizada.
g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo
anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
d) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
j) Con indicación médica justificada.
c) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
e) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
f) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
Cargas
Hombre
0 a menos de 2 1.80
10 a menos de 15 0.55
0.63
15 a menos de 20
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según
composición del grupo familiar
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Edad años Contratante
0.55
2 a menos de 5 0.80
5 a menos de 10
4.30
70 a menos de 75 4.50
75 a menos de 80
2.40
20 a menos de 25 0.68
25 a menos de 30 0.68
30 a menos de 35
Tope General por Beneficiario en UF (2c) SIN TOPE
80 y más 5.50
Firma Isapre_____________________
1.- Coberturas
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
Huella Dactilar
Contratante
5.50
50 a menos de 55 1.75
55 a menos de 60
Identificación Única del Arancel Isapre CruzBlanca - 20 Modalidad
Arancel
60 a menos de 65 3.10
65 a menos de 70
1.30
45 a menos de 50 1.45
1.00
35 a menos de 40 1.10
40 a menos de 45