Libre ElecciónCódigo 1TI8800118
TITANIUM 8800 18
- Puntuación del plan
- 8,5
Plan no comercializable.
Desde
$333.147/mes
% DE BONIF.
Día Cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Día Cama Cuidados Intermedios
300.00 UF
11.34 VA 29.77 UF
4.59 UF
5.40 VA
7.71 VA
9.28 VA
65.58 UF 65.58 UF
65.58 UF 65.58 UF
3.40 UF
4.32 VA
14.00 VA
6.30 VA
10.68 VA 13.88 UF
12.60 VA 31.50 UF
3.36 VA
3.70 VA
3.12 VA
3.50 VA
Radioterapia 6.30 VA
65.58 UF 65.58 UF
7.71 VA
6.30 VA
6.30 VA 20.79 UF
2.72 UF 13.60 UF
2.72 UF 13.60 UF
1.00 VA 7.00 UF
1.00 VA 4.00 UF
1.00 VA 12.00 UF
57.38 VA 57.38 UF
57.38 VA 57.38 UF
57.38 UF 57.38 UF
14.40 VA 57.60 UF
2.04 UF 2.04 UF
14.40 VA
9.28 VA
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
Día Cama
Quimioterapia (1.i)
Consulta Médica
Visita por Médico Tratante ó Visita por Médico Interconsultor (1.b)
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
80
Sin Tope
90% Sin Tope
Prótesis, Ortesis y Elementos de Osteosíntesis
TIPO DE PLAN :
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.h)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Derecho de Pabellón
Sin Tope
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
TITANIUM 8800
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
1TI8800118
(ORDENES DE
ATENCIÓN)
INDIVIDUAL FUN N°
Tope Bonificación
NOMBRE :
Kinesiterapia 90
Procedimientos (1.a)
Laboratorio
CÓDIGO DE PLAN :
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS Y CIRUGIA MAYOR
AMBULATORIA
Histopatología
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Prótesis y Ortesis
Consulta Urgencia u Oftalmológica (1.e)
80
Kinesiterapia
Medicamentos en hospitalización Psiquiátrica (1.d)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Laboratorio
Sin Tope
Psiquiatría Ambulatoria
COBERTURA INTERNACIONAL (1.c)
Óptica (1.g)
90
Traslados Médicos (1.j)
Drogas Biológicas (2.d)
Histopatología
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Medicamentos (2.c)
Derecho de Pabellón (1.h)
Fonoaudiología
OTRAS PRESTACIONES
Día Cama Clínica de Recuperación
Día Cama Psiquiatría
Procedimientos (1.a)
Quimioterapia (1.i)
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
80
Atención integral de nutricionista (1.l)
Atención integral de enfermería (1.l)
Sin Tope
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y
topes indicados en el presente contrato y está afecta a un tope anual por beneficiario de
UF1000.
Sin Tope
Sin Tope
Materiales e Insumos Clínicos (2.c)
Sin Tope
80Box ambulatorio (1.h) - (2.a)
Traslados (1.j)
Psicología Ambulatoria
Medicamentos Ambulatorios (1.f)
Sin Tope
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer
40
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA LIBRE ELECCIÓN.
Tope Máx. Año
contrato por
beneficiario (2.e)
Prestaciones Dentales PAD (1.k):
Prestaciones Fertilización PAD (1.l):
Sin Tope
Día Cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Día Cama Cuidados Intermedios
300.00 UF
11.34 VA 29.77 UF
4.59 UF
5.40 VA
7.71 VA
9.28 VA
65.58 UF 65.58 UF
65.58 UF 65.58 UF
3.40 UF
4.32 VA
14.00 VA
6.30 VA
10.68 VA 13.88 UF
12.60 VA 31.50 UF
3.36 VA
3.70 VA
3.12 VA
3.50 VA
Radioterapia 6.30 VA
65.58 UF 65.58 UF
7.71 VA
6.30 VA
6.30 VA 20.79 UF
2.72 UF 13.60 UF
2.72 UF 13.60 UF
1.00 VA 7.00 UF
1.00 VA 4.00 UF
1.00 VA 12.00 UF
57.38 VA 57.38 UF
57.38 VA 57.38 UF
57.38 UF 57.38 UF
14.40 VA 57.60 UF
2.04 UF 2.04 UF
14.40 VA
9.28 VA
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
Día Cama
Quimioterapia (1.i)
Consulta Médica
Visita por Médico Tratante ó Visita por Médico Interconsultor (1.b)
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
80
Sin Tope
90% Sin Tope
Prótesis, Ortesis y Elementos de Osteosíntesis
TIPO DE PLAN :
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.h)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Derecho de Pabellón
Sin Tope
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
TITANIUM 8800
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
1TI8800118
(ORDENES DE
ATENCIÓN)
INDIVIDUAL FUN N°
Tope Bonificación
NOMBRE :
Kinesiterapia 90
Procedimientos (1.a)
Laboratorio
CÓDIGO DE PLAN :
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS Y CIRUGIA MAYOR
AMBULATORIA
Histopatología
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Prótesis y Ortesis
Consulta Urgencia u Oftalmológica (1.e)
80
Kinesiterapia
Medicamentos en hospitalización Psiquiátrica (1.d)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Laboratorio
Sin Tope
Psiquiatría Ambulatoria
COBERTURA INTERNACIONAL (1.c)
Óptica (1.g)
90
Traslados Médicos (1.j)
Drogas Biológicas (2.d)
Histopatología
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Medicamentos (2.c)
Derecho de Pabellón (1.h)
Fonoaudiología
OTRAS PRESTACIONES
Día Cama Clínica de Recuperación
Día Cama Psiquiatría
Procedimientos (1.a)
Quimioterapia (1.i)
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
80
Atención integral de nutricionista (1.l)
Atención integral de enfermería (1.l)
Sin Tope
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y
topes indicados en el presente contrato y está afecta a un tope anual por beneficiario de
UF1000.
Sin Tope
Sin Tope
Materiales e Insumos Clínicos (2.c)
Sin Tope
80Box ambulatorio (1.h) - (2.a)
Traslados (1.j)
Psicología Ambulatoria
Medicamentos Ambulatorios (1.f)
Sin Tope
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer
40
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA LIBRE ELECCIÓN.
Tope Máx. Año
contrato por
beneficiario (2.e)
Prestaciones Dentales PAD (1.k):
Prestaciones Fertilización PAD (1.l):
Sin Tope
Firma Afiliado
Nombre:
Rut:
Fecha:
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante Isapre
Nombre:
Rut:
Fecha:Hombre Mujer Hombre Mujer
1.80 1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.80 0.77
0.75 0.55 0.63 0.55
0.65 0.55 0.55 0.55
0.60 0.70 0.55 0.60
0.70 1.55 0.68 0.92
0.80 2.15 0.68 1.50
1.00 3.30 1.00 1.80
1.10 3.05 1.10 1.65
1.30 2.40 1.30 1.55
1.45 2.45 1.45 1.60
1.75 2.70 1.75 1.90
2.40 3.20 2.40 2.10
3.10 3.50 3.10 2.50
4.30 3.70 4.30 3.00
4.50 3.80 4.50 3.25
5.50 4.50 5.50 4.50
5.50 4.90 5.50 4.50
$
1TI8800118CÓDIGO DE PLAN : NOMBRE : TITANIUM 8800
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según
composición del grupo familiar
Contratante
2 a menos de 5
5 a menos de 10
Cargas
0 a menos de 2
15 a menos de 20
75 a menos de 80
SIN TOPE
80 y más
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (3.b)
10 a menos de 15
Edad años
30 a menos de 35
Isapre CruzBlanca - 31 Modalidad Arancel
60 a menos de 65
65 a menos de 70
70 a menos de 75
45 a menos de 50
35 a menos de 40
40 a menos de 45
20 a menos de 25
25 a menos de 30
Identificación Única del Arancel (4.a)
Tope General por Beneficiario en UF (2.e)
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
50 a menos de 55
55 a menos de 60
Nombre:
Rut:
Fecha:
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante Isapre
Nombre:
Rut:
Fecha:Hombre Mujer Hombre Mujer
1.80 1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.80 0.77
0.75 0.55 0.63 0.55
0.65 0.55 0.55 0.55
0.60 0.70 0.55 0.60
0.70 1.55 0.68 0.92
0.80 2.15 0.68 1.50
1.00 3.30 1.00 1.80
1.10 3.05 1.10 1.65
1.30 2.40 1.30 1.55
1.45 2.45 1.45 1.60
1.75 2.70 1.75 1.90
2.40 3.20 2.40 2.10
3.10 3.50 3.10 2.50
4.30 3.70 4.30 3.00
4.50 3.80 4.50 3.25
5.50 4.50 5.50 4.50
5.50 4.90 5.50 4.50
$
1TI8800118CÓDIGO DE PLAN : NOMBRE : TITANIUM 8800
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según
composición del grupo familiar
Contratante
2 a menos de 5
5 a menos de 10
Cargas
0 a menos de 2
15 a menos de 20
75 a menos de 80
SIN TOPE
80 y más
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (3.b)
10 a menos de 15
Edad años
30 a menos de 35
Isapre CruzBlanca - 31 Modalidad Arancel
60 a menos de 65
65 a menos de 70
70 a menos de 75
45 a menos de 50
35 a menos de 40
40 a menos de 45
20 a menos de 25
25 a menos de 30
Identificación Única del Arancel (4.a)
Tope General por Beneficiario en UF (2.e)
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
50 a menos de 55
55 a menos de 60
Firma Afiliado
Nombre:
Rut:
Fecha:
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante Isapre
Nombre:
Rut:
Fecha:TITANIUM 8800
3.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento.
1.a) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que
realiza la atención.
2.d) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicos utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
4.a) l valor de cada una de las prestaciones de salud contenidas en los aranceles expresados en pesos deberá ser reajustado a lo menos una vez al año. Dicho reajuste no podrá
ser inferior al 100%de la variación porcentual acumulada que haya experimentado el Índice de Precios al Consumidor (I.P.C.), entre el mes precedente a aquel en que se efectuó el
ultimo reajuste y el mes anteprecedente a aquel en que se aplique el nuevo reajuste, ambos inclusive.
4.-Reajuste del arancel de prestaciones.
2.- Definiciones
1.i) Esta cobertura se refiere sólo a las drogas Citotóxicas administradas en ciclos de quimioterapia.
3.a) El precio del Plan se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF del último día del mes al que corresponda devengar la cotización.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4
horas.
2.b) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional
que formen parte de la Red de la Isapre.
1.k) Podrán acceder a las prestaciones PAD dentales solo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o más piezas
dentales.
1.l) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que
presente obesidad o sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años
portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.h) Las prestaciones de box ambulatorio, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo
tratándose de intervenciones quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 o superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o
más.
1.g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite
bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.d) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1.c) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del articulo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de
documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación. La cobertura
Internacional para los ítems definidos como “Sin Tope”, tendrán un tope de 10 veces el Arancel ISAPRE CRUZ BLANCA - 31.
1.e) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgadas en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
3.b) Para el pago de la cotización: Si el precio está expresado en Unidades de Fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el
último día del mes anterior en que se devenga la remuneración.
2.e) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor
indicado rige para cada beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando
la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura
financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
1.j) La cobertura para los traslados médicos, se realizará con indicación médica justificada.
2.c) El tope definido para la cobertura de Medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los
gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma
ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la
hospitalización marca el término del evento.
1.f) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.- Coberturas
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
Nombre:
Rut:
Fecha:
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante Isapre
Nombre:
Rut:
Fecha:TITANIUM 8800
3.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento.
1.a) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que
realiza la atención.
2.d) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicos utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
4.a) l valor de cada una de las prestaciones de salud contenidas en los aranceles expresados en pesos deberá ser reajustado a lo menos una vez al año. Dicho reajuste no podrá
ser inferior al 100%de la variación porcentual acumulada que haya experimentado el Índice de Precios al Consumidor (I.P.C.), entre el mes precedente a aquel en que se efectuó el
ultimo reajuste y el mes anteprecedente a aquel en que se aplique el nuevo reajuste, ambos inclusive.
4.-Reajuste del arancel de prestaciones.
2.- Definiciones
1.i) Esta cobertura se refiere sólo a las drogas Citotóxicas administradas en ciclos de quimioterapia.
3.a) El precio del Plan se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF del último día del mes al que corresponda devengar la cotización.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4
horas.
2.b) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional
que formen parte de la Red de la Isapre.
1.k) Podrán acceder a las prestaciones PAD dentales solo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o más piezas
dentales.
1.l) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que
presente obesidad o sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años
portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.h) Las prestaciones de box ambulatorio, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo
tratándose de intervenciones quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 o superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o
más.
1.g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite
bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.d) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1.c) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del articulo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de
documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación. La cobertura
Internacional para los ítems definidos como “Sin Tope”, tendrán un tope de 10 veces el Arancel ISAPRE CRUZ BLANCA - 31.
1.e) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgadas en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
3.b) Para el pago de la cotización: Si el precio está expresado en Unidades de Fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el
último día del mes anterior en que se devenga la remuneración.
2.e) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor
indicado rige para cada beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando
la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura
financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
1.j) La cobertura para los traslados médicos, se realizará con indicación médica justificada.
2.c) El tope definido para la cobertura de Medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los
gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma
ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la
hospitalización marca el término del evento.
1.f) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.- Coberturas
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN