Libre ElecciónCódigo 1TI8800314
TITANIUM 8800
- Puntuación del plan
- 8,9
Plan no comercializable.
Desde
$292.261/mes
Día Cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Día Cama Cuidados Intermedios
300.00 UF Evento
13.50 V.A. 33.75 UF
9.00 V.A.
6.38 V.A.
9.24 V.A.
65.58 UF 65.58 UF
65.58 UF 65.58 UF
3.40 UF
8.00 V.A.
14.00 V.A.
6.00 V.A.
10.68 V.A. 13.88 UF
12.00 V.A. 30.00 UF
5.60 V.A.
6.16 V.A.
5.20 V.A.
3.50 V.A.
Radioterapia 6.00 V.A.
65.58 UF 65.58 UF
6.38 V.A.
6.00 V.A.
6.00 V.A. 19.80 V.A.
2.72 UF 13.60 UF
2.72 UF 13.60 UF
0.82 UF
0.83 UF
1.25 UF
1.42 UF
1.51 UF
1.83 UF
57.38 V.A. 57.38 UF
57.38 V.A. 57.38 UF
57.38 UF 57.38 UF
14.40 V.A. 57.60 UF
4.86 V.A. 1.94 UF
14.40 V.A.
9.24 V.A.
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
Tope Bonificación% DE BONIF.
Tope Máx. Año
contrato por
beneficiario (2.e)
Prestaciones Dentales PAD (1.k):
Obturación: Diagnostico y tratamiento de 1 pieza dental
40 1.00
Sin Tope
Sin Tope
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA LIBRE ELECCIÓN.
VA
Obturación: Tratamiento más de 1 y hasta 4 piezas dentales
Obturación: Tratamiento más de 4 piezas dentales
Endodoncia Incisivo
Endodoncia Premolar
Endodoncia Molar
Box ambulatorio (1.h) - (2.a)
Traslados (1.j)
Atención integral de enfermería (1.l)
Medicamentos Ambulatorios (1.f)
Sin Tope
80
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes
indicados en el presente contrato y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000.
Sin Tope
Sin Tope
Materiales Clínicos e Insumos (2.c)
Derecho de Pabellón (1.h)
OTRAS PRESTACIONES
Día Cama Clínica de Recuperación
Día Cama Psiquiatría
Procedimientos (1.a)
Quimioterapia Tope Mensual (1.i)
4.59 UF
80
Histopatología
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Laboratorio
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Traslados (1.j)
Drogas Biológicas (2.d)
Atención integral de nutricionista (1.l)
Histopatología
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Sin Tope
Sin Tope
Psiquiatría Ambulatoria
COBERTURA INTERNACIONAL (1.C)
Óptica (1.g)
Psicología Ambulatoria
Medicamentos hospitalización (2.c)
90
Fonoaudiología
Prótesis
Consulta Urgencia u Oftalmológica (1.e)
80
Kinesiterapia
Medicamentos en hospitalización Psiquiátrica (1.d)
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
NOMBRE :
Kinesiterapia
90
Procedimientos (1.a)
Laboratorio
CÓDIGO DE PLAN :
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS Y CIRUGIA MAYOR
AMBULATORIA
TITANIUM 8800
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
1TI8800314
(ORDENES DE ATENCIÓN)
AMPLIACIÓN DE COBERTURA
INDIVIDUAL FUN N°
Sin Tope
90% Sin Tope
Prótesis
TIPO DE PLAN :
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.h)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Derecho de Pabellón
Sin Tope
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Día Cama Especialidades
Quimioterapia Tope Mensual (1.i)
Consulta Médica
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (1.b)
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
80
Día Cama Cuidados Intermedios
300.00 UF Evento
13.50 V.A. 33.75 UF
9.00 V.A.
6.38 V.A.
9.24 V.A.
65.58 UF 65.58 UF
65.58 UF 65.58 UF
3.40 UF
8.00 V.A.
14.00 V.A.
6.00 V.A.
10.68 V.A. 13.88 UF
12.00 V.A. 30.00 UF
5.60 V.A.
6.16 V.A.
5.20 V.A.
3.50 V.A.
Radioterapia 6.00 V.A.
65.58 UF 65.58 UF
6.38 V.A.
6.00 V.A.
6.00 V.A. 19.80 V.A.
2.72 UF 13.60 UF
2.72 UF 13.60 UF
0.82 UF
0.83 UF
1.25 UF
1.42 UF
1.51 UF
1.83 UF
57.38 V.A. 57.38 UF
57.38 V.A. 57.38 UF
57.38 UF 57.38 UF
14.40 V.A. 57.60 UF
4.86 V.A. 1.94 UF
14.40 V.A.
9.24 V.A.
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
Tope Bonificación% DE BONIF.
Tope Máx. Año
contrato por
beneficiario (2.e)
Prestaciones Dentales PAD (1.k):
Obturación: Diagnostico y tratamiento de 1 pieza dental
40 1.00
Sin Tope
Sin Tope
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA LIBRE ELECCIÓN.
VA
Obturación: Tratamiento más de 1 y hasta 4 piezas dentales
Obturación: Tratamiento más de 4 piezas dentales
Endodoncia Incisivo
Endodoncia Premolar
Endodoncia Molar
Box ambulatorio (1.h) - (2.a)
Traslados (1.j)
Atención integral de enfermería (1.l)
Medicamentos Ambulatorios (1.f)
Sin Tope
80
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes
indicados en el presente contrato y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000.
Sin Tope
Sin Tope
Materiales Clínicos e Insumos (2.c)
Derecho de Pabellón (1.h)
OTRAS PRESTACIONES
Día Cama Clínica de Recuperación
Día Cama Psiquiatría
Procedimientos (1.a)
Quimioterapia Tope Mensual (1.i)
4.59 UF
80
Histopatología
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Laboratorio
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Traslados (1.j)
Drogas Biológicas (2.d)
Atención integral de nutricionista (1.l)
Histopatología
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Sin Tope
Sin Tope
Psiquiatría Ambulatoria
COBERTURA INTERNACIONAL (1.C)
Óptica (1.g)
Psicología Ambulatoria
Medicamentos hospitalización (2.c)
90
Fonoaudiología
Prótesis
Consulta Urgencia u Oftalmológica (1.e)
80
Kinesiterapia
Medicamentos en hospitalización Psiquiátrica (1.d)
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
NOMBRE :
Kinesiterapia
90
Procedimientos (1.a)
Laboratorio
CÓDIGO DE PLAN :
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS Y CIRUGIA MAYOR
AMBULATORIA
TITANIUM 8800
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
1TI8800314
(ORDENES DE ATENCIÓN)
AMPLIACIÓN DE COBERTURA
INDIVIDUAL FUN N°
Sin Tope
90% Sin Tope
Prótesis
TIPO DE PLAN :
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.h)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Derecho de Pabellón
Sin Tope
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Día Cama Especialidades
Quimioterapia Tope Mensual (1.i)
Consulta Médica
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (1.b)
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
80
Hombre Mujer Hombre Mujer
1.80 1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.80 0.77
0.75 0.55 0.63 0.55
0.65 0.55 0.55 0.55
0.60 0.70 0.55 0.60
0.70 1.55 0.68 0.92
0.80 2.15 0.68 1.50
1.00 3.30 1.00 1.80
1.10 3.05 1.10 1.65
1.30 2.40 1.30 1.55
1.45 2.45 1.45 1.60
1.75 2.70 1.75 1.90
2.40 3.20 2.40 2.10
3.10 3.50 3.10 2.50
4.30 3.70 4.30 3.00
4.50 3.80 4.50 3.25
5.50 4.50 5.50 4.50
5.50 4.90 5.50 4.50
$
Firma del Afiliado_____________________
Fecha : Nombre :
Rut :
TITANIUM 8800
3.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
1.- Coberturas
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
Contratante
Huella Dactilar
45 a menos de 50
35 a menos de 40
40 a menos de 45
20 a menos de 25
25 a menos de 30
50 a menos de 55
55 a menos de 60
Identificación Única del Arancel (4.a) Isapre CruzBlanca - 31 Modalidad Arancel
60 a menos de 65
65 a menos de 70
70 a menos de 75
75 a menos de 80
Tope General por Beneficiario en UF (2.e) SIN TOPE
80 y más
Firma Isapre_____________________
3.b) Para el pago de la cotización: Si el precio está expresado en Unidades de Fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el
último día del mes anterior en que se devenga la remuneración.
2.e) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El
valor indicado rige para cada beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado.
Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la
cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo
copago del afiliado.
1.j) La cobertura para los traslados médicos, se realizará con indicación médica justificada.
2.c) El tope definido para la cobertura de Medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los
gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma
ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la
hospitalización marca el término del evento.
30 a menos de 35
15 a menos de 20
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (3.b)
10 a menos de 15
Edad años Contratante
2 a menos de 5
5 a menos de 10
Cargas
0 a menos de 2
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.h) Las prestaciones de box ambulatorio, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo
tratándose de intervenciones quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 o superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas
o más.
1.g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite
bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.d) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1.c) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del articulo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso
de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación. La
cobertura Internacional para los ítems definidos como “Sin Tope”, tendrán un tope de 10 veces el Arancel ISAPRE CRUZ BLANCA - 31.
1.e) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgadas en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.f) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según
composición del grupo familiar
4.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios
del Consumidor (IPC) entre el 1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho
índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de
otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la
cobertura financiera que dicho arancel asegura.
4.-Reajuste del arancel de prestaciones.
2.- Definiciones
1.i) Esta cobertura se refiere sólo a las drogas Citotóxicas administradas en ciclos de quimioterapia.
3.a) El precio del Plan se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF del último día del mes al que corresponda devengar la cotización.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4
horas.
2.b) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio
nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
1.k) Podrán acceder a las prestaciones PAD dentales solo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o más piezas
dentales.
1.l) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que
presente obesidad o sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55
años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
1TI8800314CÓDIGO DE PLAN : NOMBRE : TITANIUM 8800
1.a) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que
realiza la atención.
2.d) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicos utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento.
1.80 1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.80 0.77
0.75 0.55 0.63 0.55
0.65 0.55 0.55 0.55
0.60 0.70 0.55 0.60
0.70 1.55 0.68 0.92
0.80 2.15 0.68 1.50
1.00 3.30 1.00 1.80
1.10 3.05 1.10 1.65
1.30 2.40 1.30 1.55
1.45 2.45 1.45 1.60
1.75 2.70 1.75 1.90
2.40 3.20 2.40 2.10
3.10 3.50 3.10 2.50
4.30 3.70 4.30 3.00
4.50 3.80 4.50 3.25
5.50 4.50 5.50 4.50
5.50 4.90 5.50 4.50
$
Firma del Afiliado_____________________
Fecha : Nombre :
Rut :
TITANIUM 8800
3.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
1.- Coberturas
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
Contratante
Huella Dactilar
45 a menos de 50
35 a menos de 40
40 a menos de 45
20 a menos de 25
25 a menos de 30
50 a menos de 55
55 a menos de 60
Identificación Única del Arancel (4.a) Isapre CruzBlanca - 31 Modalidad Arancel
60 a menos de 65
65 a menos de 70
70 a menos de 75
75 a menos de 80
Tope General por Beneficiario en UF (2.e) SIN TOPE
80 y más
Firma Isapre_____________________
3.b) Para el pago de la cotización: Si el precio está expresado en Unidades de Fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el
último día del mes anterior en que se devenga la remuneración.
2.e) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El
valor indicado rige para cada beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado.
Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la
cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo
copago del afiliado.
1.j) La cobertura para los traslados médicos, se realizará con indicación médica justificada.
2.c) El tope definido para la cobertura de Medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los
gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma
ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la
hospitalización marca el término del evento.
30 a menos de 35
15 a menos de 20
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (3.b)
10 a menos de 15
Edad años Contratante
2 a menos de 5
5 a menos de 10
Cargas
0 a menos de 2
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.h) Las prestaciones de box ambulatorio, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo
tratándose de intervenciones quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 o superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas
o más.
1.g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite
bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.d) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1.c) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del articulo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso
de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación. La
cobertura Internacional para los ítems definidos como “Sin Tope”, tendrán un tope de 10 veces el Arancel ISAPRE CRUZ BLANCA - 31.
1.e) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgadas en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.f) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según
composición del grupo familiar
4.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios
del Consumidor (IPC) entre el 1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho
índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de
otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la
cobertura financiera que dicho arancel asegura.
4.-Reajuste del arancel de prestaciones.
2.- Definiciones
1.i) Esta cobertura se refiere sólo a las drogas Citotóxicas administradas en ciclos de quimioterapia.
3.a) El precio del Plan se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF del último día del mes al que corresponda devengar la cotización.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4
horas.
2.b) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio
nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
1.k) Podrán acceder a las prestaciones PAD dentales solo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o más piezas
dentales.
1.l) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que
presente obesidad o sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55
años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
1TI8800314CÓDIGO DE PLAN : NOMBRE : TITANIUM 8800
1.a) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que
realiza la atención.
2.d) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicos utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento.