Libre Elección
1TI8800915
TITANIUM 8800
Puntuación del plan 7,7
Plan no comercializable
Día Cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Día Cama Cuidados Intermedios
300.00 UF Evento
13.50 V.A. 33.75 UF
5.40 V.A.
7.01 V.A.
9.26 V.A.
65.58 UF 65.58 UF
65.58 UF 65.58 UF
3.40 UF
4.32 V.A.
14.00 V.A.
6.00 V.A.
10.68 V.A. 13.88 UF
12.00 V.A. 30.00 UF
3.36 V.A.
3.70 V.A.
3.12 V.A.
3.50 V.A.
Radioterapia 6.00 V.A.
65.58 UF 65.58 UF
7.01 V.A.
6.00 V.A.
6.00 V.A. 19.80 V.A.
Consulta Psiquiatría 2.72 UF 13.60 UF
2.72 UF 13.60 UF
2.72 UF 13.60 UF
7.00 UF
4.00 UF
12.00 UF
57.38 V.A. 57.38 UF
57.38 V.A. 57.38 UF
57.38 UF 57.38 UF
14.40 V.A. 57.60 UF
4.86 V.A. 1.94 UF
14.40 V.A.
9.26 V.A.
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
Prestaciones Dentales PAD (1.k)
80
Día Cama Especialidades
Quimioterapia Tope Mensual (1.i)
Consulta Médica
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (1.b)
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Sin Tope
90% Sin Tope
Prótesis
TIPO DE PLAN :
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.h)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Derecho de Pabellón
Sin Tope
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
1TI8800915
(ORDENES DE ATENCIÓN)
AMPLIACIÓN DE COBERTURA
INDIVIDUAL FUN N°
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
NOMBRE :
Kinesiterapia
90
Procedimientos (1.a)
Laboratorio
CÓDIGO DE PLAN :
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
TITANIUM 8800
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Medicamentos hospitalización (2.c)
90
Fonoaudiología
Prótesis
Consulta Urgencia u Oftalmológica (1.e)
80
Kinesiterapia
Medicamentos en hospitalización Psiquiátrica (1.d)
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Sin Tope
Sin Tope
Psiquiatría Ambulatoria
COBERTURA INTERNACIONAL (1.C)
Óptica (1.g)
4.59 UF
80
Histopatología
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Laboratorio
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Traslados (1.j)
Drogas Biológicas (2.d)
Atención integral de nutricionista (1.l)
Histopatología
Derecho de Pabellón (1.h)
OTRAS PRESTACIONES
Día Cama Clínica de Recuperación
Día Cama Psiquiatría
Procedimientos (1.a)
Quimioterapia Tope Mensual (1.i)
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes indicados en el
presente contrato y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000.
Sin Tope
Sin Tope
Materiales Clínicos e Insumos (2.c)
Sin Tope
80
Atención integral de enfermería (1.l)
Medicamentos Ambulatorios (1.f)
Prestaciones Fertilización PAD (1.m):
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer
Box ambulatorio (1.h) - (2.a)
Traslados (1.j)
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA LIBRE ELECCIÓN.
VA
Tope Bonificación% DE BONIF. Tope Máx. Año contrato por
beneficiario (2.e)
40 1.00
Sin Tope
Sin Tope
Día Cama Cuidados Intermedios
300.00 UF Evento
13.50 V.A. 33.75 UF
5.40 V.A.
7.01 V.A.
9.26 V.A.
65.58 UF 65.58 UF
65.58 UF 65.58 UF
3.40 UF
4.32 V.A.
14.00 V.A.
6.00 V.A.
10.68 V.A. 13.88 UF
12.00 V.A. 30.00 UF
3.36 V.A.
3.70 V.A.
3.12 V.A.
3.50 V.A.
Radioterapia 6.00 V.A.
65.58 UF 65.58 UF
7.01 V.A.
6.00 V.A.
6.00 V.A. 19.80 V.A.
Consulta Psiquiatría 2.72 UF 13.60 UF
2.72 UF 13.60 UF
2.72 UF 13.60 UF
7.00 UF
4.00 UF
12.00 UF
57.38 V.A. 57.38 UF
57.38 V.A. 57.38 UF
57.38 UF 57.38 UF
14.40 V.A. 57.60 UF
4.86 V.A. 1.94 UF
14.40 V.A.
9.26 V.A.
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
Prestaciones Dentales PAD (1.k)
80
Día Cama Especialidades
Quimioterapia Tope Mensual (1.i)
Consulta Médica
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (1.b)
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Sin Tope
90% Sin Tope
Prótesis
TIPO DE PLAN :
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.h)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Derecho de Pabellón
Sin Tope
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
1TI8800915
(ORDENES DE ATENCIÓN)
AMPLIACIÓN DE COBERTURA
INDIVIDUAL FUN N°
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
NOMBRE :
Kinesiterapia
90
Procedimientos (1.a)
Laboratorio
CÓDIGO DE PLAN :
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
TITANIUM 8800
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Medicamentos hospitalización (2.c)
90
Fonoaudiología
Prótesis
Consulta Urgencia u Oftalmológica (1.e)
80
Kinesiterapia
Medicamentos en hospitalización Psiquiátrica (1.d)
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Sin Tope
Sin Tope
Psiquiatría Ambulatoria
COBERTURA INTERNACIONAL (1.C)
Óptica (1.g)
4.59 UF
80
Histopatología
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Laboratorio
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Traslados (1.j)
Drogas Biológicas (2.d)
Atención integral de nutricionista (1.l)
Histopatología
Derecho de Pabellón (1.h)
OTRAS PRESTACIONES
Día Cama Clínica de Recuperación
Día Cama Psiquiatría
Procedimientos (1.a)
Quimioterapia Tope Mensual (1.i)
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes indicados en el
presente contrato y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000.
Sin Tope
Sin Tope
Materiales Clínicos e Insumos (2.c)
Sin Tope
80
Atención integral de enfermería (1.l)
Medicamentos Ambulatorios (1.f)
Prestaciones Fertilización PAD (1.m):
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer
Box ambulatorio (1.h) - (2.a)
Traslados (1.j)
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA LIBRE ELECCIÓN.
VA
Tope Bonificación% DE BONIF. Tope Máx. Año contrato por
beneficiario (2.e)
40 1.00
Sin Tope
Sin Tope
Hombre Mujer Hombre Mujer
1.80 1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.80 0.77
0.75 0.55 0.63 0.55
0.65 0.55 0.55 0.55
0.60 0.70 0.55 0.60
0.70 1.55 0.68 0.92
0.80 2.15 0.68 1.50
1.00 3.30 1.00 1.80
1.10 3.05 1.10 1.65
1.30 2.40 1.30 1.55
1.45 2.45 1.45 1.60
1.75 2.70 1.75 1.90
2.40 3.20 2.40 2.10
3.10 3.50 3.10 2.50
4.30 3.70 4.30 3.00
4.50 3.80 4.50 3.25
5.50 4.50 5.50 4.50
5.50 4.90 5.50 4.50
$
Firma del Afiliado_____________________
Fecha : Nombre :
Rut :
TITANIUM 8800
3.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
1.m) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática,
inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con
inseminación artificial desde la pareja.
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento.
2.d) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicos utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
1.a) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1TI8800915CÓDIGO DE PLAN : NOMBRE : TITANIUM 8800
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según composición del
grupo familiar
4.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre
el 1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente
disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su
modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
4.-Reajuste del arancel de prestaciones.
2.- Definiciones
1.i) Esta cobertura se refiere sólo a las drogas Citotóxicas administradas en ciclos de quimioterapia.
3.a) El precio del Plan se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF del último día del mes al que corresponda devengar la cotización.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.b) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la
Red de la Isapre.
1.k) Podrán acceder a las prestaciones PAD dentales solo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o más piezas dentales.
1.l) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o
sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en
centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
Cargas
0 a menos de 2
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.h) Las prestaciones de box ambulatorio, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo tratándose de
intervenciones quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 o superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más.
1.g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la
sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.d) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1.c) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del articulo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o
comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación. La cobertura Internacional para los ítems definidos
como “Sin Tope”, tendrán un tope de 10 veces el Arancel ISAPRE CRUZ BLANCA - 31.
1.e) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgadas en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
30 a menos de 35
15 a menos de 20
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (3.b)
10 a menos de 15
Edad años Contratante
2 a menos de 5
5 a menos de 10
Tope General por Beneficiario en UF (2.e) SIN TOPE
80 y más
Firma Isapre_____________________
3.b) Para el pago de la cotización: Si el precio está expresado en Unidades de Fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior
en que se devenga la remuneración.
2.e) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para
cada beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea
igual al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a
todas las prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
1.j) La cobertura para los traslados médicos, se realizará con indicación médica justificada.
2.c) El tope definido para la cobertura de Medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un
beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en
uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
1.f) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
50 a menos de 55
55 a menos de 60
Identificación Única del Arancel (4.a) Isapre CruzBlanca - 31 Modalidad Arancel
60 a menos de 65
65 a menos de 70
70 a menos de 75
75 a menos de 80
40 a menos de 45
20 a menos de 25
25 a menos de 30
1.- Coberturas
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
Contratante
Huella Dactilar
45 a menos de 50
35 a menos de 40
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
1.80 1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.80 0.77
0.75 0.55 0.63 0.55
0.65 0.55 0.55 0.55
0.60 0.70 0.55 0.60
0.70 1.55 0.68 0.92
0.80 2.15 0.68 1.50
1.00 3.30 1.00 1.80
1.10 3.05 1.10 1.65
1.30 2.40 1.30 1.55
1.45 2.45 1.45 1.60
1.75 2.70 1.75 1.90
2.40 3.20 2.40 2.10
3.10 3.50 3.10 2.50
4.30 3.70 4.30 3.00
4.50 3.80 4.50 3.25
5.50 4.50 5.50 4.50
5.50 4.90 5.50 4.50
$
Firma del Afiliado_____________________
Fecha : Nombre :
Rut :
TITANIUM 8800
3.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
1.m) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática,
inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con
inseminación artificial desde la pareja.
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento.
2.d) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicos utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
1.a) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1TI8800915CÓDIGO DE PLAN : NOMBRE : TITANIUM 8800
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según composición del
grupo familiar
4.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre
el 1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente
disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su
modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
4.-Reajuste del arancel de prestaciones.
2.- Definiciones
1.i) Esta cobertura se refiere sólo a las drogas Citotóxicas administradas en ciclos de quimioterapia.
3.a) El precio del Plan se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF del último día del mes al que corresponda devengar la cotización.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.b) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la
Red de la Isapre.
1.k) Podrán acceder a las prestaciones PAD dentales solo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o más piezas dentales.
1.l) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o
sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en
centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
Cargas
0 a menos de 2
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.h) Las prestaciones de box ambulatorio, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo tratándose de
intervenciones quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 o superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más.
1.g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la
sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.d) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1.c) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del articulo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o
comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación. La cobertura Internacional para los ítems definidos
como “Sin Tope”, tendrán un tope de 10 veces el Arancel ISAPRE CRUZ BLANCA - 31.
1.e) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgadas en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
30 a menos de 35
15 a menos de 20
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (3.b)
10 a menos de 15
Edad años Contratante
2 a menos de 5
5 a menos de 10
Tope General por Beneficiario en UF (2.e) SIN TOPE
80 y más
Firma Isapre_____________________
3.b) Para el pago de la cotización: Si el precio está expresado en Unidades de Fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior
en que se devenga la remuneración.
2.e) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para
cada beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea
igual al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a
todas las prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
1.j) La cobertura para los traslados médicos, se realizará con indicación médica justificada.
2.c) El tope definido para la cobertura de Medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un
beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en
uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
1.f) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
50 a menos de 55
55 a menos de 60
Identificación Única del Arancel (4.a) Isapre CruzBlanca - 31 Modalidad Arancel
60 a menos de 65
65 a menos de 70
70 a menos de 75
75 a menos de 80
40 a menos de 45
20 a menos de 25
25 a menos de 30
1.- Coberturas
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
Contratante
Huella Dactilar
45 a menos de 50
35 a menos de 40
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537