Libre ElecciónCódigo 1TI8801211
TITANIUM 8800
- Puntuación del plan
- 9,0
Plan no comercializable.
Desde
$279.731/mes
FUN N°
% DE BONIF.
VALOR REAL
Día cama cuidados intensivos o coronarios
Día cama cuidados intermedios
300.00 UF Evento
13.50 V.A. 33.75 UF
9.00 V.A.
5.80 V.A.
9.24 V.A.
65.58 UF 65.58 UF
Sin Tope
3.40 UF
14.40 V.A.
8.00 V.A.
14.00 V.A.
6.00 V.A.
10.68 V.A. 13.88 UF
12.00 V.A. 30.00 UF
5.60 V.A.
6.16 V.A.
5.20 V.A.
3.50 V.A.
Radioterapia 6.00 V.A.
65.58 UF 65.58 UF
5.80 V.A.
6.00 V.A.
57.38 UF
15.30 V.A.
75.00 UF
60.75 UF
2.72 UF 13.60 UF
2.72 UF 13.60 UF
5.40 V.A. 2.16 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
Medicamentos Ambulatorios ( 1f )
Kinesiterapia
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Prótesis
Quimioterapia Tope Mensual (1i)
Sin Tope
80
Medicamentos en hospitalización Psiquiátrica (d) 57.38 UF
57.38 UF
Consulta Médica
13.35
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor ( 1b )
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
90
60.75 UF
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas ( 1c )
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Día Cama
INDIVIDUAL
CÓDIGO DE PLAN :
TIPO DE PLAN :
Tope Bonificación
TITANIUM 8800
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
1TI8801211
(ORDENES DE ATENCIÓN)
AMPLIACIÓN DE COBERTURA
GRUPAL
UF/ Veces Arancel
I. MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
NOMBRE :
Óptica (1g )
AÑO/BENEFIC. ( UF)
MÁX. BONIF (2c)
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS
Derecho de Pabellón
Sin Tope
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
Honorarios Médicos Ambulatorios (1h)
Box ambultario (1h- 2a)
Medicamentos hospitalización (1k)
Sin Tope
Fonoaudiología
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
80
90% Sin Tope
Kinesiterapia
90
Procedimientos ( 1a )
Laboratorio
Consulta Urgencia u Oftalmológica (1e)
80
4.59 UF
80
Histopatología
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica)
Psiquiatría Ambulatoria
Laboratorio
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica)
Traslados (1i)
Materiales Clínicos e Insumos (1k)
Derecho de Pabellón (1h)
Atención integral de enfermería v nutricionista (1l)
Histopatología
Psicología Ambulatoria
OTRAS PRESTACIONES
Día Cama Clínica de Recuperación
Día Cama Psiquiatría ( 1c )
Procedimientos ( 1a )
Quimioterapia Tope Mensual (1i)
Prótesis
COBERTURA INTERNACIONAL
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No
aplican las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000. La cobertura
Internacional de los ítems definidos como “Sin Tope” en la Libre Elección, tendrá un tope de 10 veces el
Arancel Isapre Cruz Blanca - 21. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en
la letra b) del articulo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de
documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles,
deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
% DE BONIF.
VALOR REAL
Día cama cuidados intensivos o coronarios
Día cama cuidados intermedios
300.00 UF Evento
13.50 V.A. 33.75 UF
9.00 V.A.
5.80 V.A.
9.24 V.A.
65.58 UF 65.58 UF
Sin Tope
3.40 UF
14.40 V.A.
8.00 V.A.
14.00 V.A.
6.00 V.A.
10.68 V.A. 13.88 UF
12.00 V.A. 30.00 UF
5.60 V.A.
6.16 V.A.
5.20 V.A.
3.50 V.A.
Radioterapia 6.00 V.A.
65.58 UF 65.58 UF
5.80 V.A.
6.00 V.A.
57.38 UF
15.30 V.A.
75.00 UF
60.75 UF
2.72 UF 13.60 UF
2.72 UF 13.60 UF
5.40 V.A. 2.16 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
Medicamentos Ambulatorios ( 1f )
Kinesiterapia
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Prótesis
Quimioterapia Tope Mensual (1i)
Sin Tope
80
Medicamentos en hospitalización Psiquiátrica (d) 57.38 UF
57.38 UF
Consulta Médica
13.35
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor ( 1b )
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
90
60.75 UF
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas ( 1c )
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Día Cama
INDIVIDUAL
CÓDIGO DE PLAN :
TIPO DE PLAN :
Tope Bonificación
TITANIUM 8800
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
1TI8801211
(ORDENES DE ATENCIÓN)
AMPLIACIÓN DE COBERTURA
GRUPAL
UF/ Veces Arancel
I. MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
NOMBRE :
Óptica (1g )
AÑO/BENEFIC. ( UF)
MÁX. BONIF (2c)
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS
Derecho de Pabellón
Sin Tope
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
Honorarios Médicos Ambulatorios (1h)
Box ambultario (1h- 2a)
Medicamentos hospitalización (1k)
Sin Tope
Fonoaudiología
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
80
90% Sin Tope
Kinesiterapia
90
Procedimientos ( 1a )
Laboratorio
Consulta Urgencia u Oftalmológica (1e)
80
4.59 UF
80
Histopatología
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica)
Psiquiatría Ambulatoria
Laboratorio
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica)
Traslados (1i)
Materiales Clínicos e Insumos (1k)
Derecho de Pabellón (1h)
Atención integral de enfermería v nutricionista (1l)
Histopatología
Psicología Ambulatoria
OTRAS PRESTACIONES
Día Cama Clínica de Recuperación
Día Cama Psiquiatría ( 1c )
Procedimientos ( 1a )
Quimioterapia Tope Mensual (1i)
Prótesis
COBERTURA INTERNACIONAL
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No
aplican las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000. La cobertura
Internacional de los ítems definidos como “Sin Tope” en la Libre Elección, tendrá un tope de 10 veces el
Arancel Isapre Cruz Blanca - 21. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en
la letra b) del articulo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de
documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles,
deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Hombre Mujer Mujer
1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.77
0.75 0.55 0.55
0.65 0.55 0.55
0.60 0.70 0.60
0.70 1.55 0.92
0.80 2.15 1.50
1.00 3.30 1.80
1.10 3.05 1.65
1.30 2.40 1.55
1.45 2.45 1.60
1.75 2.70 1.90
2.40 3.20 2.10
3.10 3.50 2.50
4.30 3.70 3.00
4.50 3.80 3.25
5.50 4.50 4.50
5.50 4.90 4.50
UF
Firma del Afiliado
Fecha : Nombre :
Rut :
TITANIUM 8800
Red Prestadores Ambulatorios Laboratorio e Imágenes : Arauco Salud - Integramedica - Avansalud Providencia - Plusmedica.
3.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
l) Para obtener la cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, ésta debe ser indicada por medico tratante especialista en Medicina Interna o
nutrición, mediante orden medica, y sólo destinadas a pacientes , para casos de Nutricionista: pacientes entre 15 y 35 años con riesgo cardiovascular modificable con
dieta, que presenten obesidad o sobrepeso según criterios de Índice de Masa Corporal(I.M.C.) y con valores de glicemia > 110 mg/dl (diabetes mellitus tipo II o pre-
diabetes), para casos de Enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de Enfermería del Adulto mayor, atendido por enfermeras
universitarias.
a) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución
que realiza la atención.
1TI8801211CÓDIGO DE PLAN : NOMBRE : TITANIUM 8800
c) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección.
El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el
copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, aplicara la regla de bonificación del doble piso mínimo de cobertura legal de acuerdo a
lo dispuesto en el articulo 190 del DFL N° 1 de 2005, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
d) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio
nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
a) El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día de
marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que estime conveniente, las que
entraran en vigencia al mes siguiente de su incorporación. Independiente de lo anterior la Isapre deberá modificar su arancel en la misma fecha, en que el arancel
Fonasa modalidad libre elección realice dichos cambios.
4.-Reajuste del arancel de prestaciones.
2.- Definiciones
i) Esta cobertura se refiere sólo a las drogas citotóxicas administradas en ciclos de quimioterapia.
a) El precio del Plan se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UFdel último día del mes al que corresponda devengar la cotización.
a) La cobertura de prestaciones ambulatorias de día cama, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos definidas, sólo opera para intervenciones quirúrgicas
asociadas a un pabellón 5 o superior y/o uso de anestesia general y/o la utilización de un día cama por 4 horas o más tendrán la cobertura equivalente a la atención
hospitalizada.
b) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos
de 4 horas.
k)“El tope definido para la cobertura de Medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por Evento hospitalario a aquel que engloba
todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización
domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La
fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento. ”
b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
h) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior y/o uso de anestesia general, éstos ítems (Días cama, Pabellón y Honorarios Médicos) tendrán la
cobertura equivalente a la atención hospitalizada.
g) Para obtener la cobertura de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite
bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
d) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
j) Con indicación médica justificada.
c) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
e) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
f) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
5 a menos de 10
Cargas
Hombre
0 a menos de 2 1.80
10 a menos de 15 0.55
0.63
40 a menos de 45
15 a menos de 20
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF Precio Total Plan de Salud Complementario en UF
según composición del grupo familiar
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Edad años Contratante
0.55
2 a menos de 5 0.80
4.30
70 a menos de 75 4.50
75 a menos de 80
2.40
20 a menos de 25 0.68
25 a menos de 30 0.68
30 a menos de 35
Tope General por Beneficiario en UF (2c) SIN TOPE
80 y más 5.50
Firma Isapre
1.- Coberturas
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
5.50
50 a menos de 55 1.75
55 a menos de 60
Identificación Única del Arancel Isapre CruzBlanca - 20 Modalidad
Arancel
60 a menos de 65 3.10
65 a menos de 70
1.30
45 a menos de 50 1.45
1.00
35 a menos de 40 1.10
1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.77
0.75 0.55 0.55
0.65 0.55 0.55
0.60 0.70 0.60
0.70 1.55 0.92
0.80 2.15 1.50
1.00 3.30 1.80
1.10 3.05 1.65
1.30 2.40 1.55
1.45 2.45 1.60
1.75 2.70 1.90
2.40 3.20 2.10
3.10 3.50 2.50
4.30 3.70 3.00
4.50 3.80 3.25
5.50 4.50 4.50
5.50 4.90 4.50
UF
Firma del Afiliado
Fecha : Nombre :
Rut :
TITANIUM 8800
Red Prestadores Ambulatorios Laboratorio e Imágenes : Arauco Salud - Integramedica - Avansalud Providencia - Plusmedica.
3.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
l) Para obtener la cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, ésta debe ser indicada por medico tratante especialista en Medicina Interna o
nutrición, mediante orden medica, y sólo destinadas a pacientes , para casos de Nutricionista: pacientes entre 15 y 35 años con riesgo cardiovascular modificable con
dieta, que presenten obesidad o sobrepeso según criterios de Índice de Masa Corporal(I.M.C.) y con valores de glicemia > 110 mg/dl (diabetes mellitus tipo II o pre-
diabetes), para casos de Enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de Enfermería del Adulto mayor, atendido por enfermeras
universitarias.
a) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución
que realiza la atención.
1TI8801211CÓDIGO DE PLAN : NOMBRE : TITANIUM 8800
c) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección.
El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el
copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, aplicara la regla de bonificación del doble piso mínimo de cobertura legal de acuerdo a
lo dispuesto en el articulo 190 del DFL N° 1 de 2005, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
d) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio
nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
a) El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día de
marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que estime conveniente, las que
entraran en vigencia al mes siguiente de su incorporación. Independiente de lo anterior la Isapre deberá modificar su arancel en la misma fecha, en que el arancel
Fonasa modalidad libre elección realice dichos cambios.
4.-Reajuste del arancel de prestaciones.
2.- Definiciones
i) Esta cobertura se refiere sólo a las drogas citotóxicas administradas en ciclos de quimioterapia.
a) El precio del Plan se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UFdel último día del mes al que corresponda devengar la cotización.
a) La cobertura de prestaciones ambulatorias de día cama, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos definidas, sólo opera para intervenciones quirúrgicas
asociadas a un pabellón 5 o superior y/o uso de anestesia general y/o la utilización de un día cama por 4 horas o más tendrán la cobertura equivalente a la atención
hospitalizada.
b) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos
de 4 horas.
k)“El tope definido para la cobertura de Medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por Evento hospitalario a aquel que engloba
todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización
domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La
fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento. ”
b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
h) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior y/o uso de anestesia general, éstos ítems (Días cama, Pabellón y Honorarios Médicos) tendrán la
cobertura equivalente a la atención hospitalizada.
g) Para obtener la cobertura de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite
bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
d) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
j) Con indicación médica justificada.
c) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
e) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
f) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
5 a menos de 10
Cargas
Hombre
0 a menos de 2 1.80
10 a menos de 15 0.55
0.63
40 a menos de 45
15 a menos de 20
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF Precio Total Plan de Salud Complementario en UF
según composición del grupo familiar
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Edad años Contratante
0.55
2 a menos de 5 0.80
4.30
70 a menos de 75 4.50
75 a menos de 80
2.40
20 a menos de 25 0.68
25 a menos de 30 0.68
30 a menos de 35
Tope General por Beneficiario en UF (2c) SIN TOPE
80 y más 5.50
Firma Isapre
1.- Coberturas
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
5.50
50 a menos de 55 1.75
55 a menos de 60
Identificación Única del Arancel Isapre CruzBlanca - 20 Modalidad
Arancel
60 a menos de 65 3.10
65 a menos de 70
1.30
45 a menos de 50 1.45
1.00
35 a menos de 40 1.10