CÓDIGO DE PLAN :1TP7000013NOMBRE: % de Bonificación Ampliación de Cobertura Día cama Día cama cuidados intensivos o coronarios Día cama cuidados intermedios Derecho de Pabellón Exámenes de laboratorio Histopatología Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) Kinesiología25.31UF Medicamentos(2.c) 10.00VA 2.05UF 2.55UF 23.24UF69.72UF 6.93VA 1.85UF 9.60VA 10.56VA 10.40VA 10.40VA 3.32VA21.52UF 3.32VA 8.89VA 7.88VA 5.91VA76.83UF 3.32VA 26.73UF80.19UF 7.97VA Atención integral de enfermería(2.d)7.97VA Atención integral de nutricionista(2.d)3.32VA10.96UF 0.82UF 0.83UF 1.25UF 1.42UF 1.51UF 1.83UF 900.46UF 801.85UF9.25UF 0.51UF 3.69VA Medicamentos en hospitalización Psiquiátrica(1.e) 54.00UF Sin TopeUF 3.74VA1.50UF 5.56VA 7.88UF Cobertura internacional(1.j) Fono CruzBlanca 600 818 0000www.cruzblanca.cl Atención Inmediata Recién Nacido 21.52 Óptica(1.g) 25 Sin Tope La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000. Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) Psiquiatría o Psicología Ambulatoria OTRAS COBERTURAS Sin Tope Honorarios médicos quirúrgicos(2.a) Radioterapia Quimioterapia(1.c) Pabellón ambulatorio(2.a) Día Cama Psiquiatría(1.e) 1.00 Histopatología Kinesiología Procedimientos Fonoaudiología Sin Tope UF Prestaciones Dentales PAD(1.i): 40 Prótesis v Ortesis PRESTACIONES RESTRINGIDAS Visita por médico tratante(1.b) Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis Quimioterapia(1.c) AMBULATORIAS 90Sin Tope 100 Sin Tope Medicamentos ambulatorios(1.f) Sin Tope 100 Día Cama Clínica de Recuperación ConsultasPediatríaysubespecialidades;Neonatologíay Ginecología Exámenes de laboratorio 90 Sin Tope Visita a Enfermo Hospitalizado Neonatólogo Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) Sin Tope Consulta médica Materiales e insumos clínicos(2.c) VA Endodoncia Premolar Endodoncia Molar Honorarios médicos quirúrgicos Traslados Médicos(1.d) PLAN CON COBERTURA MATERNAL REDUCIDA A: "PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESÁREA, ABORTO, EMBARAZO ECTOPICO, HOSPITALIZACIÓN POR AMENAZA DE PARTO PREMATURO. PRESTACIONES TITANIUM EXTRA PLUS 7000 Procedimientos(1.a) Sin Tope HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA Tope de Bonificación Tope Máximo Año Contrato por Beneficiario (2e) Sin Tope Sin Tope Visita por médico interconsultor(1.b) PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO I. MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL FUN Nº: Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que éste(a) deberá suscribir con este sólo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud: i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan. ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan. Box Ambulatorio(2.b) 90Sin Tope (*) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA LIBRE ELECCIÓN. Obturación: Diagnostico y tratamiento de 1 pieza dental Obturación: Tratamiento más de 1 y hasta 4 piezas dentales Obturación: Tratamiento más de 4 piezas dentales Endodoncia Incisivo Sin Tope Hospitalización Pediátrica o Neonatal
HombreMujerMujer 1.801.801.80 0.950.800.77 0.750.550.55 0.650.550.55 0.600.700.60 0.701.550.92 0.802.151.50 1.003.301.80 1.103.051.65 1.302.401.55 1.452.451.60 1.752.701.90 2.403.202.10 3.103.502.50 4.303.703.00 4.503.803.25 5.504.504.50 5.504.904.50 $ _____________________________________________________________ Firma IsapreFirma del Afiliado Nombre :Nombre : Rut :Rut : Fecha : 4.50 20 a menos de 25 2.40 Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según 30 a menos de 35 Precio Base Plan de Salud Complementario en UF(3.b) 10 a menos de 15 25 a menos de 30 1.00 TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537 Contratante 0 a menos de21.80 3.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar 2.f)Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre. 2.b)Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas. 1.g)Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia. 1.d)La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada. Edad años 2 a menos de5 5 a menos de 10 15 a menos de 20 0.80 4.a)El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura. 2.a)Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo tratándose de intervenciones quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 o superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más 1.a)La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención. 4.-Reajuste del arancel de prestaciones. ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN 1.10 0.55 0.55 0.63 Cargas Hombre 0.68 0.68 70 a menos de 75 3.10 35 a menos de 40 50 a menos de 551.75 40 a menos de 45 45 a menos de 501.45 1.30 75 a menos de 80 1.e)El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización. Contratante 80 y más5.50 Huella Dactilar 2.c)El tope definido para la cobertura de Medicamentos e Insumos Hospitalizadoses por evento hospitalario.Se entiende por Evento hospitalario a aquelque engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientraspermanece internado en un centro asistencial (público oprivado),o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir lasatenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento. Isapre CruzBlanca - 32Identificación Única del Arancel(4.a) 7000 1.h)Se excluye de la cobertura libre elección las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto). Cada una de los gastos asociados a estos diagnósticos, estarán afectos a una cobertura de un 25% de lo estipulado en el Plan de Salud para la Libre Elección. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933 TITANIUM EXTRA PLUS 7000 1.b)Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante. 1.c)Esta cobertura se refiere sólo a las drogas citotóxicas administradas en ciclos de quimioterapia. 1.- Coberturas Modalidad Arancel 3.b)Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que se devenga la remuneración. Tope General por Beneficiario en UF(2.e) 60 a menos de 65 65 a menos de 70 3.a)El precio del Plan se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF del último día del mes al que corresponda devengar la cotización. 1.i)Podran acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jovenes entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o mas piezas dentales. 2.e)Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, aplicara la regla de bonificación del doble piso mínimo de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL N° 1 de 2005, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado. 2.- Definiciones 2.d)La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: - Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta, que presenten obesidad o sobrepeso según criterios de Índice de Masa Corporal(I.M.C.) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de Enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de Enfermería del Adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias 4.30 1.j)La cobertura Internacional de los ítems definidos como “Sin Tope” en la Libre Elección, tendrá un tope de 10 veces el Arancel Isapre Cruz Blanca - 32. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del articulo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación. 55 a menos de 60 1.f)La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología. 5.50