Libre Elección
1TP7000309
TITANIUM EXTRA PLUS 7000
Puntuación del plan 9,4
Plan no comercializable
CÓDIGO DE PLAN : 1TP7000309 NOMBRE :
INDIVIDUAL GRUPAL
%
de Bonificación
Ampliación de Cobertura
Día cama
Día cama cuidados intensivos o coronarios
Día cama cuidados intermedios
Derecho de Pabellón
Exámenes de laboratorio
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica)
Kinesiología 25.31 UF
Medicamentos
10.00 VA
2.05 UF
2.55 UF
21.13 UF 63.39 UF
7.00 VA
3.60 VA
1.85 UF
9.60 VA 95% Sin Tope Convenios A1 (h)
10.40 VA 95% Sin Tope Convenios A1 (h)
10.40 VA
3.32 VA 21.52 UF
3.32 VA
8.89 VA
7.88 UF
7.88 VA
3.32 VA 43.16 UF
3.32 VA
21.13 UF 63.39 UF
7.00 VA
3.32 VA
25 0.46 UF
80 1.85 UF 9.25 UF
0.51 UF
3.69 VA
Medicamentos en hospitalización Psiquiátrica (1e)
54.00 UF
Sin Tope UF
4.63 VA 1.85 UF
Cobertura internacional
Día Cama Psiquiatría (1e)
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican las coberturas preferentes y está afecta a un tope
anual por beneficiario de UF1000. La cobertura Internacional de los ítems definidos como “Sin Tope” en la Libre Elección, tendrá un tope de 10 veces el Arancel
Isapre Cruz Blanca - 21. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del articulo 10° de las Condiciones generales del
Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán
entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
Sin Tope
Estas prestaciones contemplan una valorización básica en el Arancel Isapre CruzBlanca - 21
OTRAS COBERTURAS
Medicamentos ambulatorios (1f)
Prestaciones Pediátricas y/o exclusivas del sexo femenino
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Radioterapia
Quimioterapia (1c)
Prótesis v Ortesis
FUN Nº:
I. MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
TITANIUM EXTRA PLUS 7000
TIPO DE PLAN :
"PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESÁREA"
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación
al precio del nuevo plan."
PRESTACIONES
"Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que éste(a) deberá
suscribir con este sólo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los
siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que
correspon dan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Tope
de Bonificación
Tope Máximo Año
Contrato por
Beneficiario
Honorarios médicos quirurgicos (2a)
Quimioterapia (1c)
AMBULATORIAS
90 Sin Tope
Exámenes de laboratorio
Pabellón ambulatorio (2a)
Atención integral de enfermería v nutricionista
Box Ambulatorio (2b)
Fonoaudiología
Materiales e insumos clínicos
Honorarios médicos quirurgicos Sin Tope
Sin Tope
100
Kinesiología
Procedimientos
Procedimientos (1a)
Día Cama Clínica de Recuperación
90
Sin Tope
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis
Traslados Médicos (1d)
Consulta médica
Visita por médico interconsultor ( 1b )
Visita por médico tratante ( 1b )
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
Sin Tope
90
Optica (1g)
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope100
Psiquiatría o Psicología Ambulatoria
Atención Inmediata Recién Nacido
Hospitalización Pediatríca o Neonatal
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Consultas Pediátra; Neonatologo; Ginecológo
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica)
25 Sin Tope
21.52 UF
Sin Tope
Visita a Enfermo Hospitalizado Neonatologo
Sin Tope
INDIVIDUAL GRUPAL
%
de Bonificación
Ampliación de Cobertura
Día cama
Día cama cuidados intensivos o coronarios
Día cama cuidados intermedios
Derecho de Pabellón
Exámenes de laboratorio
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica)
Kinesiología 25.31 UF
Medicamentos
10.00 VA
2.05 UF
2.55 UF
21.13 UF 63.39 UF
7.00 VA
3.60 VA
1.85 UF
9.60 VA 95% Sin Tope Convenios A1 (h)
10.40 VA 95% Sin Tope Convenios A1 (h)
10.40 VA
3.32 VA 21.52 UF
3.32 VA
8.89 VA
7.88 UF
7.88 VA
3.32 VA 43.16 UF
3.32 VA
21.13 UF 63.39 UF
7.00 VA
3.32 VA
25 0.46 UF
80 1.85 UF 9.25 UF
0.51 UF
3.69 VA
Medicamentos en hospitalización Psiquiátrica (1e)
54.00 UF
Sin Tope UF
4.63 VA 1.85 UF
Cobertura internacional
Día Cama Psiquiatría (1e)
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican las coberturas preferentes y está afecta a un tope
anual por beneficiario de UF1000. La cobertura Internacional de los ítems definidos como “Sin Tope” en la Libre Elección, tendrá un tope de 10 veces el Arancel
Isapre Cruz Blanca - 21. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del articulo 10° de las Condiciones generales del
Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán
entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
Sin Tope
Estas prestaciones contemplan una valorización básica en el Arancel Isapre CruzBlanca - 21
OTRAS COBERTURAS
Medicamentos ambulatorios (1f)
Prestaciones Pediátricas y/o exclusivas del sexo femenino
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Radioterapia
Quimioterapia (1c)
Prótesis v Ortesis
FUN Nº:
I. MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
TITANIUM EXTRA PLUS 7000
TIPO DE PLAN :
"PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESÁREA"
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación
al precio del nuevo plan."
PRESTACIONES
"Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que éste(a) deberá
suscribir con este sólo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los
siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que
correspon dan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Tope
de Bonificación
Tope Máximo Año
Contrato por
Beneficiario
Honorarios médicos quirurgicos (2a)
Quimioterapia (1c)
AMBULATORIAS
90 Sin Tope
Exámenes de laboratorio
Pabellón ambulatorio (2a)
Atención integral de enfermería v nutricionista
Box Ambulatorio (2b)
Fonoaudiología
Materiales e insumos clínicos
Honorarios médicos quirurgicos Sin Tope
Sin Tope
100
Kinesiología
Procedimientos
Procedimientos (1a)
Día Cama Clínica de Recuperación
90
Sin Tope
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis
Traslados Médicos (1d)
Consulta médica
Visita por médico interconsultor ( 1b )
Visita por médico tratante ( 1b )
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
Sin Tope
90
Optica (1g)
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope100
Psiquiatría o Psicología Ambulatoria
Atención Inmediata Recién Nacido
Hospitalización Pediatríca o Neonatal
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Consultas Pediátra; Neonatologo; Ginecológo
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica)
25 Sin Tope
21.52 UF
Sin Tope
Visita a Enfermo Hospitalizado Neonatologo
Sin Tope
Hombre Mujer Mujer
1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.77
0.75 0.55 0.55
0.65 0.55 0.55
0.60 0.70 0.60
0.70 1.55 0.92
0.80 2.15 1.50
1.00 3.30 1.80
1.10 3.05 1.65
1.30 2.40 1.55
1.45 2.45 1.60
1.75 2.70 1.90
2.40 3.20 2.10
3.10 3.50 2.50
4.30 3.70 3.00
4.50 3.80 3.25
5.50 4.50 4.50
5.50 4.90 4.50
UF
Fecha : Nombre :
Rut :
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
f) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
i) Se excluye de la cobertura libre elección las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalización por diagnóstico de
amenaza de parto prematuro o aborto). Cada una de los gastos asociados a estos diagnósticos, estarán afectos a una cobertura de un 25% de lo estipulado en el
Plan de Salud para la Libre Elección. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del
artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933
1.00
55 a menos de 60
65 a menos de 70
80 y más
Isapre CruzBlanca - 21Identificación Única del Arancel
Tope General por Beneficiario en UF
Hombre
a) El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer
día de marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que estime
conveniente, las que entraran en vigencia al mes siguiente de su incorporación. Independiente de lo anterior la Isapre deberá modificar su arancel en la misma
fecha, en que el arancel Fonasa modalidad libre elección realice dichos cambios.
a) La cobertura de prestaciones ambulatorias de día cama, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos definidas, sólo opera para intervenciones
quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior y/o uso de anestesia general y/o la utilización de un día cama por 4 horas o más tendrán la cobertura
equivalente a la atención hospitalizada.
a) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la
institución que realiza la atención.
4.-Reajuste del arancel de prestaciones.
2.- Definiciones
a) El precio del Plan se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UFdel último día del mes al que corresponda devengar la cotización.
c) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre
elección. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la
prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, aplicara la regla de bonificación del doble piso mínimo de
cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL N° 1 de 2005, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
2 a menos de 5
5 a menos de 10
10 a menos de 15
0.80
Precio Total Plan de Salud
Complementario en UF según
composición del grupo familiar
0.55
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
0.63
4.30
15 a menos de 20
1.75
40 a menos de 45
45 a menos de 50
0.55
1.30
1.1035 a menos de 40
20 a menos de 25
_______________________________________
7000
h) La cobertura ampliada definida con prestadores A1 se otorga sólo a través de Ordenes de Atención.
Prestadores Convenios A1: Arauco Salud - Integramédica - Avansalud Providencia - Plusmedica.
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
2.40
3.10
1.45
5.50
1.80
70 a menos de 75
0.68
0.68
e) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
1.- Coberturas
TITANIUM EXTRA PLUS 7000
3.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
d) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el
territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
b) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por
menos de 4 horas.
g) Para obtener la cobertura de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que
solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
d) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
c) Esta cobertura se refiere sólo a las drogas citotóxicas administradas en ciclos de quimioterapia.
Firma del Afiliado
_______________________________________
Firma Isapre
60 a menos de 65
4.50
Modalidad
Arancel
5.5075 a menos de 80
50 a menos de 55
25 a menos de 30
30 a menos de 35
0 a menos de 2
Edad años Contratante Cargas
1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.77
0.75 0.55 0.55
0.65 0.55 0.55
0.60 0.70 0.60
0.70 1.55 0.92
0.80 2.15 1.50
1.00 3.30 1.80
1.10 3.05 1.65
1.30 2.40 1.55
1.45 2.45 1.60
1.75 2.70 1.90
2.40 3.20 2.10
3.10 3.50 2.50
4.30 3.70 3.00
4.50 3.80 3.25
5.50 4.50 4.50
5.50 4.90 4.50
UF
Fecha : Nombre :
Rut :
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
f) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
i) Se excluye de la cobertura libre elección las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalización por diagnóstico de
amenaza de parto prematuro o aborto). Cada una de los gastos asociados a estos diagnósticos, estarán afectos a una cobertura de un 25% de lo estipulado en el
Plan de Salud para la Libre Elección. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del
artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933
1.00
55 a menos de 60
65 a menos de 70
80 y más
Isapre CruzBlanca - 21Identificación Única del Arancel
Tope General por Beneficiario en UF
Hombre
a) El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer
día de marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que estime
conveniente, las que entraran en vigencia al mes siguiente de su incorporación. Independiente de lo anterior la Isapre deberá modificar su arancel en la misma
fecha, en que el arancel Fonasa modalidad libre elección realice dichos cambios.
a) La cobertura de prestaciones ambulatorias de día cama, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos definidas, sólo opera para intervenciones
quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior y/o uso de anestesia general y/o la utilización de un día cama por 4 horas o más tendrán la cobertura
equivalente a la atención hospitalizada.
a) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la
institución que realiza la atención.
4.-Reajuste del arancel de prestaciones.
2.- Definiciones
a) El precio del Plan se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UFdel último día del mes al que corresponda devengar la cotización.
c) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre
elección. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la
prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, aplicara la regla de bonificación del doble piso mínimo de
cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL N° 1 de 2005, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
2 a menos de 5
5 a menos de 10
10 a menos de 15
0.80
Precio Total Plan de Salud
Complementario en UF según
composición del grupo familiar
0.55
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
0.63
4.30
15 a menos de 20
1.75
40 a menos de 45
45 a menos de 50
0.55
1.30
1.1035 a menos de 40
20 a menos de 25
_______________________________________
7000
h) La cobertura ampliada definida con prestadores A1 se otorga sólo a través de Ordenes de Atención.
Prestadores Convenios A1: Arauco Salud - Integramédica - Avansalud Providencia - Plusmedica.
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
2.40
3.10
1.45
5.50
1.80
70 a menos de 75
0.68
0.68
e) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
1.- Coberturas
TITANIUM EXTRA PLUS 7000
3.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
d) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el
territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
b) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por
menos de 4 horas.
g) Para obtener la cobertura de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que
solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
d) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
c) Esta cobertura se refiere sólo a las drogas citotóxicas administradas en ciclos de quimioterapia.
Firma del Afiliado
_______________________________________
Firma Isapre
60 a menos de 65
4.50
Modalidad
Arancel
5.5075 a menos de 80
50 a menos de 55
25 a menos de 30
30 a menos de 35
0 a menos de 2
Edad años Contratante Cargas