Libre Elección
1TP7200120
TITANIUM EXTRA PLUS 7200
Puntuación del plan 9,3
Plan no comercializable
CÓDIGO DE PLAN : 1TP7200120 NOMBRE :
INDIVIDUAL GRUPAL
%
de Bonificación
Ampliación de Cobertura
Día cama
Día cama cuidados intensivos o coronarios
Día cama cuidados intermedios
Derecho de Pabellón
Exámenes de laboratorio
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica)
Kinesiología 33.75 UF
Medicamentos
11.00 VA
2.35 UF
2.85 UF
24.09 UF 72.27 UF
7.00 VA
6.23 VA
2.15 UF
14.40 VA
15.60 VA
15.60 VA
4.98 VA 28.69 UF
4.98 VA
9.78 VA
10.50 UF
10.50 VA
4.98 VA 64.74 UF
4.98 VA
27.70 UF 83.11 UF
8.05 VA
4.98 VA
90 0.54 UF
80 2.15 UF 10.75 UF
0.59 UF
5.53 VA
Medicamentos en hospitalización Psiquiátrica (1e)
54.00 UF
Sin Tope UF
5.13 VA 2.05 UF
Cobertura internacional La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican las coberturas preferentes y está afecta a un tope
anual por beneficiario de UF1000. La cobertura Internacional de los ítems definidos como “Sin Tope” en la Libre Elección, tendrá un tope de 10 veces el
Arancel Isapre Cruz Blanca - 21. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del articulo 10° de las Condiciones
generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles,
deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
Otras prestaciones restringidas neonatales, pediátricas y/o de patologías asociadas al sexo femenino correspondientes a 174 códigos de prestaciones que contemplan una valorización
básica en el Arancel Isapre CruzBlanca - 21, se encuentran contenidas en las siguientes agrupaciones:
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Radioterapia
Quimioterapia (1c)
Prótesis v Ortesis
FUN Nº:
"PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE:
PARTO O CESÁREA, ATENCIONES DEL RECIEN NACIDO, PEDIATRICAS Y PATOLOGÍAS ASOCIADAS AL SEXO FEMENINO.
I. MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
Sin Tope
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en
relación al precio del nuevo plan."
PRESTACIONES
"Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que éste(a) deberá
suscribir con este sólo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los
siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que
correspon dan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
Pabellón ambulatorio (2a)
Fonoaudiología
TITANIUM EXTRA PLUS 7200
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Tope
de Bonificación
Tope Máximo Año
Contrato por
Beneficiario
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
Visita por médico interconsultor ( 1b )
Sin Tope
TIPO DE PLAN :
Procedimientos (1a)
Medicamentos ambulatorios (1f)
Exámenes de laboratorio
100
Sin Tope
Sin Tope
Materiales e insumos clínicos
Honorarios médicos quirurgicos
Atención de parto o cesárea (7); Atención del recién nacido (10); Atención Pediatrica (24), Deteccion y seguimiento del embarazo y monitoreo fetal (13), Diagnóstico y trataminto de la
patología de mama (22), Estudios diagnósticos y tratamientos de patologías del sistema genito urinario femenino ( 73), Estudios y tratamientos de infertilidad (23), Tratamiento de
esterilización femenina (2).
Traslados Médicos (1d)
Consulta médica
90
Sin Tope
Visita a Enfermo Hospitalizado Neonatologo
Consultas Pediatría y subespecialidades; Neonatología y
Ginecología
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica)
Sin Tope
100
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Visita por médico tratante ( 1b )
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis
Quimioterapia (1c)
AMBULATORIAS
90 Sin Tope
Atención integral de enfermería v nutricionista
Box Ambulatorio (2b)
Kinesiología
Procedimientos
Optica (1g)
UF
25
Sin Tope
28.69
Día Cama Clínica de Recuperación
Sin Tope
Honorarios médicos quirurgicos (2a)
90
Psiquiatría o Psicología Ambulatoria
OTRAS COBERTURAS
Sin Tope
Día Cama Psiquiatría (1e)
Atención Inmediata Recién Nacido
Hospitalización Pediatríca o Neonatal
Sin Tope
Sin Tope
INDIVIDUAL GRUPAL
%
de Bonificación
Ampliación de Cobertura
Día cama
Día cama cuidados intensivos o coronarios
Día cama cuidados intermedios
Derecho de Pabellón
Exámenes de laboratorio
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica)
Kinesiología 33.75 UF
Medicamentos
11.00 VA
2.35 UF
2.85 UF
24.09 UF 72.27 UF
7.00 VA
6.23 VA
2.15 UF
14.40 VA
15.60 VA
15.60 VA
4.98 VA 28.69 UF
4.98 VA
9.78 VA
10.50 UF
10.50 VA
4.98 VA 64.74 UF
4.98 VA
27.70 UF 83.11 UF
8.05 VA
4.98 VA
90 0.54 UF
80 2.15 UF 10.75 UF
0.59 UF
5.53 VA
Medicamentos en hospitalización Psiquiátrica (1e)
54.00 UF
Sin Tope UF
5.13 VA 2.05 UF
Cobertura internacional La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican las coberturas preferentes y está afecta a un tope
anual por beneficiario de UF1000. La cobertura Internacional de los ítems definidos como “Sin Tope” en la Libre Elección, tendrá un tope de 10 veces el
Arancel Isapre Cruz Blanca - 21. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del articulo 10° de las Condiciones
generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles,
deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
Otras prestaciones restringidas neonatales, pediátricas y/o de patologías asociadas al sexo femenino correspondientes a 174 códigos de prestaciones que contemplan una valorización
básica en el Arancel Isapre CruzBlanca - 21, se encuentran contenidas en las siguientes agrupaciones:
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Radioterapia
Quimioterapia (1c)
Prótesis v Ortesis
FUN Nº:
"PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE:
PARTO O CESÁREA, ATENCIONES DEL RECIEN NACIDO, PEDIATRICAS Y PATOLOGÍAS ASOCIADAS AL SEXO FEMENINO.
I. MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
Sin Tope
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en
relación al precio del nuevo plan."
PRESTACIONES
"Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que éste(a) deberá
suscribir con este sólo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los
siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que
correspon dan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
Pabellón ambulatorio (2a)
Fonoaudiología
TITANIUM EXTRA PLUS 7200
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Tope
de Bonificación
Tope Máximo Año
Contrato por
Beneficiario
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
Visita por médico interconsultor ( 1b )
Sin Tope
TIPO DE PLAN :
Procedimientos (1a)
Medicamentos ambulatorios (1f)
Exámenes de laboratorio
100
Sin Tope
Sin Tope
Materiales e insumos clínicos
Honorarios médicos quirurgicos
Atención de parto o cesárea (7); Atención del recién nacido (10); Atención Pediatrica (24), Deteccion y seguimiento del embarazo y monitoreo fetal (13), Diagnóstico y trataminto de la
patología de mama (22), Estudios diagnósticos y tratamientos de patologías del sistema genito urinario femenino ( 73), Estudios y tratamientos de infertilidad (23), Tratamiento de
esterilización femenina (2).
Traslados Médicos (1d)
Consulta médica
90
Sin Tope
Visita a Enfermo Hospitalizado Neonatologo
Consultas Pediatría y subespecialidades; Neonatología y
Ginecología
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica)
Sin Tope
100
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Visita por médico tratante ( 1b )
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis
Quimioterapia (1c)
AMBULATORIAS
90 Sin Tope
Atención integral de enfermería v nutricionista
Box Ambulatorio (2b)
Kinesiología
Procedimientos
Optica (1g)
UF
25
Sin Tope
28.69
Día Cama Clínica de Recuperación
Sin Tope
Honorarios médicos quirurgicos (2a)
90
Psiquiatría o Psicología Ambulatoria
OTRAS COBERTURAS
Sin Tope
Día Cama Psiquiatría (1e)
Atención Inmediata Recién Nacido
Hospitalización Pediatríca o Neonatal
Sin Tope
Sin Tope
Hombre Mujer Mujer
1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.77
0.75 0.55 0.55
0.65 0.55 0.55
0.60 0.70 0.60
0.70 1.55 0.92
0.80 2.15 1.50
1.00 3.30 1.80
1.10 3.05 1.65
1.30 2.40 1.55
1.45 2.45 1.60
1.75 2.70 1.90
2.40 3.20 2.10
3.10 3.50 2.50
4.30 3.70 3.00
4.50 3.80 3.25
5.50 4.50 4.50
5.50 4.90 4.50
UF
Fecha : Nombre :
Rut :
4.30
55 a menos de 60
f) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
Modalidad
Arancel
Tope General por Beneficiario en UF
g) Para obtener la cobertura de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario
que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
d) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
c) Esta cobertura se refiere sólo a las drogas citotóxicas administradas en ciclos de quimioterapia.
1.- Coberturas
a) El precio del Plan se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UFdel último día del mes al que corresponda devengar la cotización.
60 a menos de 65
65 a menos de 70
70 a menos de 75
Isapre CruzBlanca - 21Identificación Única del Arancel
_______________________________________
7000
h) Se excluye de la cobertura libre elección las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalización por
diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto). Cada una de los gastos asociados a estos diagnósticos, estarán afectos a una cobertura de un 25%
de lo estipulado en el Plan de Salud para la Libre Elección. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que
alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933
1.30
35 a menos de 40
50 a menos de 55 1.75
40 a menos de 45
45 a menos de 50
1.10
10 a menos de 15
0.80
0.55
0.55
0.63
Cargas
Hombre
1.80
a) El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del
primer día de marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que
estime conveniente, las que entraran en vigencia al mes siguiente de su incorporación. Independiente de lo anterior la Isapre deberá modificar su arancel en
la misma fecha, en que el arancel Fonasa modalidad libre elección realice dichos cambios.
a) Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la
atención hospitalizada sólo tratándose de intervenciones quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 o superior, a uso de anestesia general, o
a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más
a) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o
la institución que realiza la atención.
4.-Reajuste del arancel de prestaciones.
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
3.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
d) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en
el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
b) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice
por menos de 4 horas.
1.00
Precio Total Plan de Salud
Complementario en UF según
composición del grupo familiar
30 a menos de 35
Precio Base Plan de Salud Complementario en
UF
0 a menos de 2
Edad años
20 a menos de 25
5.5075 a menos de 80
2 a menos de 5
5 a menos de 10
15 a menos de 20
80 y más 5.50
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Contratante
2.40
3.10
1.45
25 a menos de 30
c) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por
libre elección. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la
prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, aplicara la regla de bonificación del doble piso
mínimo de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL N° 1 de 2005, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
4.50
TITANIUM EXTRA PLUS 7200
Firma del Afiliado
_______________________________________
Firma Isapre
2.- Definiciones
e) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
0.68
0.68
1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.77
0.75 0.55 0.55
0.65 0.55 0.55
0.60 0.70 0.60
0.70 1.55 0.92
0.80 2.15 1.50
1.00 3.30 1.80
1.10 3.05 1.65
1.30 2.40 1.55
1.45 2.45 1.60
1.75 2.70 1.90
2.40 3.20 2.10
3.10 3.50 2.50
4.30 3.70 3.00
4.50 3.80 3.25
5.50 4.50 4.50
5.50 4.90 4.50
UF
Fecha : Nombre :
Rut :
4.30
55 a menos de 60
f) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
Modalidad
Arancel
Tope General por Beneficiario en UF
g) Para obtener la cobertura de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario
que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
d) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
c) Esta cobertura se refiere sólo a las drogas citotóxicas administradas en ciclos de quimioterapia.
1.- Coberturas
a) El precio del Plan se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UFdel último día del mes al que corresponda devengar la cotización.
60 a menos de 65
65 a menos de 70
70 a menos de 75
Isapre CruzBlanca - 21Identificación Única del Arancel
_______________________________________
7000
h) Se excluye de la cobertura libre elección las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalización por
diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto). Cada una de los gastos asociados a estos diagnósticos, estarán afectos a una cobertura de un 25%
de lo estipulado en el Plan de Salud para la Libre Elección. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que
alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933
1.30
35 a menos de 40
50 a menos de 55 1.75
40 a menos de 45
45 a menos de 50
1.10
10 a menos de 15
0.80
0.55
0.55
0.63
Cargas
Hombre
1.80
a) El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del
primer día de marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que
estime conveniente, las que entraran en vigencia al mes siguiente de su incorporación. Independiente de lo anterior la Isapre deberá modificar su arancel en
la misma fecha, en que el arancel Fonasa modalidad libre elección realice dichos cambios.
a) Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la
atención hospitalizada sólo tratándose de intervenciones quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 o superior, a uso de anestesia general, o
a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más
a) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o
la institución que realiza la atención.
4.-Reajuste del arancel de prestaciones.
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
3.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
d) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en
el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
b) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice
por menos de 4 horas.
1.00
Precio Total Plan de Salud
Complementario en UF según
composición del grupo familiar
30 a menos de 35
Precio Base Plan de Salud Complementario en
UF
0 a menos de 2
Edad años
20 a menos de 25
5.5075 a menos de 80
2 a menos de 5
5 a menos de 10
15 a menos de 20
80 y más 5.50
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Contratante
2.40
3.10
1.45
25 a menos de 30
c) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por
libre elección. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la
prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, aplicara la regla de bonificación del doble piso
mínimo de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL N° 1 de 2005, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
4.50
TITANIUM EXTRA PLUS 7200
Firma del Afiliado
_______________________________________
Firma Isapre
2.- Definiciones
e) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
0.68
0.68