Libre ElecciónCódigo 1TP7400508
TITANIUM PLUS 7400
- Puntuación del plan
- 8,9
Plan no comercializable.
Desde
$265.519/mes
CÓDIGO DE PLAN : 1TP7400508 NOMBRE :
INDIVIDUAL MATRIMONIAL
%
de Bonificación
Ampliación de Cobertura
Día cama
Día cama cuidados intensivos o coronarios
Día cama cuidados intermedios
Derecho de Pabellón
Exámenes de laboratorio
Imagenología : RX-TAC-ECO
Imagenología: RNM
Kinesiología 33.75 UF
Medicamentos
270.00 UF
11.00 VA
2.45 UF
2.85 UF
27.46 UF 82.39 UF
7.00 VA
5.85 VA
80 2.25 UF
15.60 VA 95% Sin Tope Convenios A1 (h)
16.90 VA 95% Sin Tope Convenios A1 (h)
16.90 VA
5.40 VA 28.69 UF
5.40 VA
9.78 VA
11.38 UF
11.38 VA
5.40 VA 70.14 UF
5.40 VA
27.46 UF 82.39 UF
7.00 VA
5.40 VA
25 0.81 UF
80 2.25 UF 11.25 UF
0.61 UF
5.99 VA
28.69 UF
54.00 UF
Sin Tope UF
5.13 VA 2.05 UF
Cobertura internacional
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
Radioterapia
Quimioterapia (1c)
Prótesis v Ortesis
Atención integral de enfermería v nutricionista
Honorarios médicos quirurgicos (2a)
Pabellón ambulatorio (2a)
Procedimientos
Optica (1g)
OTRAS COBERTURAS
Estas prestaciones contemplan una valorización básica en el Arancel Isapre CruzBlanca - 21
Medicamentos ambulatorios (1f)
Prestaciones Pediátricas y/o exclusivas del sexo femenino
90
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican las coberturas preferentes y está afecta a un tope
anual por beneficiario de UF1000. La cobertura Internacional de los ítems definidos como “Sin Tope” en la Libre Elección, tendrá un tope de 10 veces el Arancel
Isapre Cruz Blanca - 21
a)Las Condiciones Generales del Contrato de Salud Previsional, b) El Formulario de Declaración de Salud, c) Las Garantías Explícitas en Salud (GES), d) El Plan de Salud Complementario,
e) La Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas en Chile (CAEC), f) El Formulario Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del
Contrato; y g) el Arancel o Nómina de Prestaciones Valorizadas. Todos estos documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A,
deben ir firmados por ambas partes. Para todos los efectos legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
FUN Nº:
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
TITANIUM PLUS 7400
TIPO DE PLAN :
Exámenes de laboratorio
I. DISPOSICIONES GENERALES
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Tope
de Bonificación
Tope Máximo Año
Contrato por
Beneficiario
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación
al precio del nuevo plan."
"PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESÁREA"
"Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que éste(a) deberá
suscribir con este sólo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los
siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que
correspon dan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. N° 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil, cédula
nacional de identidad N° 5.583.758-9, ambos con domicilio en calle Suecia N° 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte; y por la otra, el Contratante
individualizado al final de este documento, en adelante el Contratante o Cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional, el cual es indefinido, y las partes sólo podrán
ponerle término por las causales estipuladas en las Condiciones Generales que forman parte del mismo. Este acuerdo se celebra en conformidad con lo dispuesto en Ley Nº 18,933 y sus
modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex Superintendencia de Isapres y sus
modificaciones.Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes:
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Imagenología : RX-TAC-ECO
Imagenología: RNM
Box Ambulatorio (2b)
Fonoaudiología
Kinesiología
PRESTACIONES
Procedimientos (1a)
Visita por médico interconsultor ( 1b )
Visita por médico tratante ( 1b )
Materiales e insumos clínicos
Honorarios médicos quirurgicos
Psiquiatría o Psicología Ambulatoria
Día Cama Psiquiatría (1e)
Atención Inmediata Recién Nacido
25
Hospitalización Pediatríca o Neonatal
Visita a Enfermo Hospitalizado Neonatologo
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis
Traslados Médicos (1d)
Consulta médica (1j)
Quimioterapia (1c)
AMBULATORIAS
100
90
90
Sin Tope
100
Consultas Pediátra; Neonatologo; Ginecológo
Día Cama Clínica de Recuperación
Sin Tope
INDIVIDUAL MATRIMONIAL
%
de Bonificación
Ampliación de Cobertura
Día cama
Día cama cuidados intensivos o coronarios
Día cama cuidados intermedios
Derecho de Pabellón
Exámenes de laboratorio
Imagenología : RX-TAC-ECO
Imagenología: RNM
Kinesiología 33.75 UF
Medicamentos
270.00 UF
11.00 VA
2.45 UF
2.85 UF
27.46 UF 82.39 UF
7.00 VA
5.85 VA
80 2.25 UF
15.60 VA 95% Sin Tope Convenios A1 (h)
16.90 VA 95% Sin Tope Convenios A1 (h)
16.90 VA
5.40 VA 28.69 UF
5.40 VA
9.78 VA
11.38 UF
11.38 VA
5.40 VA 70.14 UF
5.40 VA
27.46 UF 82.39 UF
7.00 VA
5.40 VA
25 0.81 UF
80 2.25 UF 11.25 UF
0.61 UF
5.99 VA
28.69 UF
54.00 UF
Sin Tope UF
5.13 VA 2.05 UF
Cobertura internacional
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
Radioterapia
Quimioterapia (1c)
Prótesis v Ortesis
Atención integral de enfermería v nutricionista
Honorarios médicos quirurgicos (2a)
Pabellón ambulatorio (2a)
Procedimientos
Optica (1g)
OTRAS COBERTURAS
Estas prestaciones contemplan una valorización básica en el Arancel Isapre CruzBlanca - 21
Medicamentos ambulatorios (1f)
Prestaciones Pediátricas y/o exclusivas del sexo femenino
90
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican las coberturas preferentes y está afecta a un tope
anual por beneficiario de UF1000. La cobertura Internacional de los ítems definidos como “Sin Tope” en la Libre Elección, tendrá un tope de 10 veces el Arancel
Isapre Cruz Blanca - 21
a)Las Condiciones Generales del Contrato de Salud Previsional, b) El Formulario de Declaración de Salud, c) Las Garantías Explícitas en Salud (GES), d) El Plan de Salud Complementario,
e) La Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas en Chile (CAEC), f) El Formulario Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del
Contrato; y g) el Arancel o Nómina de Prestaciones Valorizadas. Todos estos documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A,
deben ir firmados por ambas partes. Para todos los efectos legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
FUN Nº:
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
TITANIUM PLUS 7400
TIPO DE PLAN :
Exámenes de laboratorio
I. DISPOSICIONES GENERALES
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Tope
de Bonificación
Tope Máximo Año
Contrato por
Beneficiario
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación
al precio del nuevo plan."
"PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESÁREA"
"Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que éste(a) deberá
suscribir con este sólo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los
siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que
correspon dan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. N° 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil, cédula
nacional de identidad N° 5.583.758-9, ambos con domicilio en calle Suecia N° 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte; y por la otra, el Contratante
individualizado al final de este documento, en adelante el Contratante o Cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional, el cual es indefinido, y las partes sólo podrán
ponerle término por las causales estipuladas en las Condiciones Generales que forman parte del mismo. Este acuerdo se celebra en conformidad con lo dispuesto en Ley Nº 18,933 y sus
modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex Superintendencia de Isapres y sus
modificaciones.Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes:
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Imagenología : RX-TAC-ECO
Imagenología: RNM
Box Ambulatorio (2b)
Fonoaudiología
Kinesiología
PRESTACIONES
Procedimientos (1a)
Visita por médico interconsultor ( 1b )
Visita por médico tratante ( 1b )
Materiales e insumos clínicos
Honorarios médicos quirurgicos
Psiquiatría o Psicología Ambulatoria
Día Cama Psiquiatría (1e)
Atención Inmediata Recién Nacido
25
Hospitalización Pediatríca o Neonatal
Visita a Enfermo Hospitalizado Neonatologo
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis
Traslados Médicos (1d)
Consulta médica (1j)
Quimioterapia (1c)
AMBULATORIAS
100
90
90
Sin Tope
100
Consultas Pediátra; Neonatologo; Ginecológo
Día Cama Clínica de Recuperación
Sin Tope
Hombre Mujer Mujer
1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.77
0.75 0.55 0.55
0.65 0.55 0.55
0.60 0.70 0.60
0.70 1.55 0.92
0.80 2.15 1.50
1.00 3.30 1.80
1.10 3.05 1.65
1.30 2.40 1.55
1.45 2.45 1.60
1.75 2.70 1.90
2.40 3.20 2.10
3.10 3.50 2.50
4.30 3.70 3.00
4.50 3.80 3.25
5.50 4.50 4.50
5.50 4.90 4.50
UF
Fecha : Nombre :
Rut :
a) El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer
día de marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que estime
conveniente, las que entraran en vigencia al mes siguiente de su incorporación.
a) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior y/o uso de anestesia general, éstos ítems (Días cama, Pabellón y Honorarios Médicos)
tendrán la cobertura equivalente a la atención hospitalizada.
a) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la
institución que realiza la atención.
4.-Reajuste del arancel de prestaciones.
2.- Definiciones
1.- Coberturas
i) Se excluye de la cobertura libre elección las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalización por diagnóstico de
amenaza de parto prematuro o aborto). Cada una de los gastos asociados a estos diagnósticos, estarán afectos a una cobertura de un 25% de lo estipulado en el
Plan de Salud para la Libre Elección. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del
artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933
75 a menos de 80
0.80
0.68
0.68
60 a menos de 65
4.50
0.55
1.00
55 a menos de 60
65 a menos de 70
1.80
70 a menos de 75
5.50
2 a menos de 5
5 a menos de 10
10 a menos de 15
15 a menos de 20
0.55
4.30
Modalidad
Arancel
5.5080 y más
Isapre CruzBlanca - 21Identificación Única del Arancel
_______________________________________
7000
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
2.40
3.10
1.45
1.75
40 a menos de 45
45 a menos de 50
50 a menos de 55
1.10
1.30
a) El precio del Plan se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UFdel último día del mes al que corresponda devengar la cotización.
c) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre
elección y por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia
entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, solo se bonificara el 25% de los
establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
f) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
TITANIUM PLUS 7400
3.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
d) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el
territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
b) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por
menos de 4 horas.
j) Por la Renuncia a los excedentes de cotización, Isapre Cruz Blanca otorgará en forma adicional a los cotizantes de éste Plan, un aumento del % de
Bonificación de consulta, de 80% a 90%. Esta mayor bonificación regirá y se mantendrá, siempre y cuando el afiliado renuncie expresamente a los
excedentes de cotización y pertenezca a este Plan de salud.
Firma del Afiliado
_______________________________________
Firma Isapre
Tope General por Beneficiario en UF
h) La cobertura ampliada definida con prestadores A1 se otorga sólo a través de Ordenes de Atención.
Prestadores Convenios A1: Arauco Salud - Integramédica - Avansalud Providencia - Plusmedica.
d) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
c) Esta cobertura se refiere sólo a las drogas citotóxicas administradas en ciclos de quimioterapia.
e) El tope anual indicado para Psiquiatría Hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se dé durante la hospitalización. No incluye y no
tiene cobertura los medicamentos.
g) Corresponderá la bonificación de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto) sólo con la indicación médica respectiva.
0.63
0 a menos de 2
Edad años Contratante Cargas
Hombre
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Precio Total Plan de Salud
Complementario en UF según
composición del grupo familiar
20 a menos de 25
25 a menos de 30
30 a menos de 35
35 a menos de 40
1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.77
0.75 0.55 0.55
0.65 0.55 0.55
0.60 0.70 0.60
0.70 1.55 0.92
0.80 2.15 1.50
1.00 3.30 1.80
1.10 3.05 1.65
1.30 2.40 1.55
1.45 2.45 1.60
1.75 2.70 1.90
2.40 3.20 2.10
3.10 3.50 2.50
4.30 3.70 3.00
4.50 3.80 3.25
5.50 4.50 4.50
5.50 4.90 4.50
UF
Fecha : Nombre :
Rut :
a) El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer
día de marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que estime
conveniente, las que entraran en vigencia al mes siguiente de su incorporación.
a) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior y/o uso de anestesia general, éstos ítems (Días cama, Pabellón y Honorarios Médicos)
tendrán la cobertura equivalente a la atención hospitalizada.
a) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la
institución que realiza la atención.
4.-Reajuste del arancel de prestaciones.
2.- Definiciones
1.- Coberturas
i) Se excluye de la cobertura libre elección las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalización por diagnóstico de
amenaza de parto prematuro o aborto). Cada una de los gastos asociados a estos diagnósticos, estarán afectos a una cobertura de un 25% de lo estipulado en el
Plan de Salud para la Libre Elección. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del
artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933
75 a menos de 80
0.80
0.68
0.68
60 a menos de 65
4.50
0.55
1.00
55 a menos de 60
65 a menos de 70
1.80
70 a menos de 75
5.50
2 a menos de 5
5 a menos de 10
10 a menos de 15
15 a menos de 20
0.55
4.30
Modalidad
Arancel
5.5080 y más
Isapre CruzBlanca - 21Identificación Única del Arancel
_______________________________________
7000
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
2.40
3.10
1.45
1.75
40 a menos de 45
45 a menos de 50
50 a menos de 55
1.10
1.30
a) El precio del Plan se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UFdel último día del mes al que corresponda devengar la cotización.
c) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre
elección y por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia
entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, solo se bonificara el 25% de los
establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
f) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
TITANIUM PLUS 7400
3.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
d) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el
territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
b) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por
menos de 4 horas.
j) Por la Renuncia a los excedentes de cotización, Isapre Cruz Blanca otorgará en forma adicional a los cotizantes de éste Plan, un aumento del % de
Bonificación de consulta, de 80% a 90%. Esta mayor bonificación regirá y se mantendrá, siempre y cuando el afiliado renuncie expresamente a los
excedentes de cotización y pertenezca a este Plan de salud.
Firma del Afiliado
_______________________________________
Firma Isapre
Tope General por Beneficiario en UF
h) La cobertura ampliada definida con prestadores A1 se otorga sólo a través de Ordenes de Atención.
Prestadores Convenios A1: Arauco Salud - Integramédica - Avansalud Providencia - Plusmedica.
d) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
c) Esta cobertura se refiere sólo a las drogas citotóxicas administradas en ciclos de quimioterapia.
e) El tope anual indicado para Psiquiatría Hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se dé durante la hospitalización. No incluye y no
tiene cobertura los medicamentos.
g) Corresponderá la bonificación de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto) sólo con la indicación médica respectiva.
0.63
0 a menos de 2
Edad años Contratante Cargas
Hombre
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Precio Total Plan de Salud
Complementario en UF según
composición del grupo familiar
20 a menos de 25
25 a menos de 30
30 a menos de 35
35 a menos de 40