GRUPAL % Bonif.% Bonif. Valor RealValor Real 1.20UF 3.60VA 2.70VA 8.04UF 100.00UF100.00UF Sin Tope Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica(e)Sin Tope 903.00VA 25Sin Tope40.00UF 0.80UF 1.00UF 1.00UF Laboratorio1.30VA 1.60VA Honorarios Médicos Ambulatorios(i)3.60VA Box ambulatorio(i)4.00VA Derecho de Pabellón(i)3.00VA Procedimientos(c)2.70VA 1.60VA 2.50VA6.25UF 1.20UF3.00UF 0.60UF 3.00VA 3.00VA9.00UF 2.50VA3.25UF 4.50VA1.80UF 3.00VA 3.02VA 18.00UF54.00UF 70 Fono CruzBlanca 600 818 0000www.cruzblanca.cl Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas(d) Consulta Médica Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria Psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención dental, cirugíafotorrefractiva(lasik),tratamientosdeInfertilidad, tratamientos con drogas biológicas y cirugía bariátrica o de obesidad (a.1) Solo cobertura Libre Eleccion Sin tope 70 Sin Tope Hospital Clínico U.C -Cl. Dávila Consulta - Examenes de Laboratorio- Rx- TAC-ECO- Proc. diagnósticos y Terapéuticos Intervenciones quirúrgicas 15 días 7 días Tiempos de Espera: Atenciones de Urgencia Día Cama Psiquiatría(d) Consulta Urgencia(f) UF Libre Elección OTRAS PRESTACIONES Libre Eleccion Fonoaudiologia Medicamentos Ambulatorios(j) Consulta Psiquiatría OTROS PRESTACIONES (Restricciones) Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia) 70 Sin Tope Sin Tope Consulta Médica Exámenes Psiquiatría Ambulatoria Libre Eleccion Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia Óptica(g) 70 Prótesis y Ortesis Traslados(h) 30 días Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica) PRESTACIONES AMBULATORIAS Día Cama Clínica de Recuperación Hospital Clínico Universidad Católica Sin Tope UF9.00 Consulta Oftalmológica Kinesiterapia Sin Tope Staff Medicos ASOMEDUC TIPO DE PLAN: Sin Tope Sin Tope 100 Laboratorio Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica) Kinesiterapia Día Cama Otros Pieza Doble Hospital Clínico Universidad Católica Clínica U. Católica Staff Médicos ASOMEDUCMedicamentos en hospitalización PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO UF - Veces Arancel Prestador Derivado INDIVIDUAL NACIONAL Tope Bonificación LIBRE ELECCIÓN PRESTACIONES HOSPITALIZADAS Tope FUN Nº Día cama Intensivo e Intermedio (UTI-UCI) Día Cama Especialidades 90 Materiales Clínicos e Insumos Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia) Honorarios Médicos Quirúrgicos Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos(c) 25 Copago Unico Por EventoUF 5.0 Año/Benef/UF (k) 90% Sin Tope 80% UC San Carlos 70% Alemana 60% Las Condes LasNieves UF - Veces Arancel Tope Bonificación 40.00 Clínica Dávila CODIGO DE PLAN:1UC8700510PREFERENTE UC DOBLE 8700NOMBRE: Clínica Dávila Pieza Doble Derecho de Pabellón Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor(b) a) COBERTURA PREFERENTE Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
HombreMujerHombreMujer 0 a menos de 21.801.801.801.80 2 a menos de 50.950.800.800.77 5 a menos de 100.750.550.630.55 10 a menos de 150.650.550.550.55 15 a menos de 200.600.700.550.60 20 a menos de 250.701.550.680.92 25 a menos de 300.802.150.681.50 30 a menos de 351.003.301.001.80 35 a menos de 401.103.051.101.65 40 a menos de 451.302.401.301.55 45 a menos de 501.452.451.451.60 50 a menos de 551.752.701.751.90 55 a menos de 602.403.202.402.10 60 a menos de 653.103.503.102.50 65 a menos de 704.303.704.303.00 70 a menos de 754.503.804.503.25 75 a menos de 805.504.505.504.50 80 y mas5.504.905.504.50 Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A.Firma Contratante Nombre :Nombre : NOTAS EXPLICATIVAS b)Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante. a)CoberturapreferentesóloatravésdeOrdenesdeAtenciónconprestadoresenconvenioespecificados.Seexcluyereembolso. Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la habitación doble efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador. k)Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y por la oferta Preferente.El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, aplicará la regla de bonificación de doble piso mínimo de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL N°1 de 2005, determinandose de esta forma el nuevo copago del afiliado. g)Para obtener la cobertura de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia. f)Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil. d)El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización. StaffASOMEDUC= Comprende médicos del Staff de la RED UC pertenecientes a la asociación de médicos de la U.C(ASOMEDUC) en convenio con Cruz Blanca para la atención de beneficiarios de Planes Preferente UC. 1UC8700510NOMBRE : UF 7000UF Edad (Años)ContratanteCargas Tope General por Beneficiario k) j)La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología. Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según Grupo familiar c)La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención. l)La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección.No aplican las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.) TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537 e)El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada. (i)Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo tratándose de intervenciones quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 o superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más m)Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre. (h)Con indicación médica justificada. CODIGO DE PLAN: El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día de marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que estime conveniente, las que entrarán en vigencia al mes siguiente de su incorporación. Unidad (El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valorde la UF del último día del mes al que corresponde devengar la cotización.) Isapre Cruz Blanca -20 Precio Base Plan de Salud Complementario en UF Nombre Arancel a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección. PREFERENTE UC DOBLE 8700