NOMBRE: GRUPAL % Bonif.% Bonif. Valor RealValor Real 1.20 UF 3.60 VA 2.70 VA 8.04 UF 100.00 UF100.00 UF 25Sin Tope Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica(e)25Sin Tope 903.00 VA 25Sin Tope40.00 UF 0.80 UF 1.00 UF 1.00 UF Laboratorio1.30 VA 1.60 VA Honorarios Médicos Ambulatorios(i)3.60 VA Día Cama(i)4.00 VA Derecho de Pabellón(i)3.00 VA Procedimientos(c)2.70 VA 1.60 VA 2.50 VA6.25 UF 1.20 UF3.00 UF 0.60 UF 3.00 VA 3.00 VA9.00 UF 2.50 VA3.25 UF 4.50 VA1.80 UF 3.00 VA 3.00 VA 18.00 UF54.00 UF 70 Fono CruzBlanca 600 818 0000www.cruzblanca.cl UF Libre Elección OTRAS PRESTACIONES Libre Eleccion Fonoaudiologia Medicamentos Ambulatorios(j) UF Día Cama Psiquiatría(d) Psiquiatría Ambulatoria Sin Tope Hospital Clínico U.C -Cl. Dávila Consulta - Examenes de Laboratorio- Rx- TAC-ECO-RNM Clínica Dávila Sin Tope Sin Tope 15 días 30 días Consulta Médica Exámenes7 días Hospital Clínico Universidad Católica Atenciones de Urgencia Traslados(h)Libre Eleccion Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia Tiempos de Espera: Sin Tope Consulta Urgencia(f) Consulta Psiquiatría 70 Rayos - Scanner - Ecotomografías (RX-TAC-ECO) 70 Consulta Médica Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria Proc. diagnósticos y Terapéuticos Intervenciones quirúrgicas Óptica(g) 70 Prótesis y Ortesis CODIGO DE PLAN: Rayos - Scanner - Ecotomografías (RX-TAC-ECO) 9.00 Consulta Oftalmológica Kinesiterapia Sin Tope Staff Medicos ASOMEDUC TIPO DE PLAN: PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO UF - Veces Arancel Prestador Derivado INDIVIDUAL NACIONAL Resonancia Nuclear Magnética (RNM) Kinesiterapia 40.00 Derecho de Pabellón Resonancia Nuclear Magnética (RNM) PRESTACIONES AMBULATORIAS Día Cama Clínica de Recuperación Materiales Clínicos e Insumos Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas(d) Sin tope 1UC8701009 UF - Veces Arancel a) COBERTURA PREFERENTE Día Cama Sala Cuna-Fototerapia Día cama Intensivo e Intermedio (UTI-UCI) Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor(b) Tope Bonificación LIBRE ELECCIÓN PRESTACIONES HOSPITALIZADAS PREFERENTE UC 8700 FUN Nº Clínica DávilaPieza Individual Clínica U. CatólicaDía Cama Otros Medicamentos en hospitalización Sin Tope Sin Tope 100 Laboratorio 70% Clínica Alemana 60% Las Condes LasNieves Tope Tope BonificaciónAño/Benef/UF (k) Copago Único por Evento de UF 5.0 Hospital Clínico Universidad Católica Staff Médicos ASOMEDUC Honorarios Médicos Quirúrgicos Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos(c) Día Cama Especialidades 90Sin Tope 80% UC San Carlos
HombreMujerHombreMujer 0 a menos de 21.801.801.801.80 2 a menos de 50.950.800.800.77 5 a menos de 100.750.550.630.55 10 a menos de 150.650.550.550.55 15 a menos de 200.600.700.550.60 20 a menos de 250.701.550.680.92 25 a menos de 300.802.150.681.50 30 a menos de 351.003.301.001.80 35 a menos de 401.103.051.101.65 40 a menos de 451.302.401.301.55 45 a menos de 501.452.451.451.60 50 a menos de 551.752.701.751.90 55 a menos de 602.403.202.402.10 60 a menos de 653.103.503.102.50 65 a menos de 704.303.704.303.00 70 a menos de 754.503.804.503.25 75 a menos de 805.504.505.504.50 80 y mas5.504.905.504.50 Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A.Firma Contratante Nombre :Nombre : g)Para obtener la cobertura de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia. PREFERENTE UC 8700 Nombre Arancel Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según Grupo familiar (i)Tratándose de intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior y/o uso de anestesia general, la cobertura de las prestaciones ambulatoriasdía cama, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos,se bonificarán con los porcentajes y topes definidos en la cobertura para prestaciones hospitalizadas. j)La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología. m)Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre. 1UC8701009 (h)Con indicación médica justificada. f)Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil. d)El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización. StaffASOMEDUC= Comprende médicos del Staff de la RED UC pertenecientes a la asociación de médicos de la U.C(ASOMEDUC) en convenio con Cruz Blanca para la atención de beneficiarios de Planes Preferente UC. Se exceptúa de la cobertura preferencial la atención psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención dental, cirugía fotorrefractiva (lasik), tratamientos de Infertilidad, tratamientos con drogas biológicas y cirugía bariátrica o de obesidad, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección. CODIGO DE PLAN: NOTAS EXPLICATIVAS e)El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada. Cargas Tope General por Beneficiario k) TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537Precio Base Plan de Salud Complementario en UF Unidad (El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valorde la UF del último día del mes al que corresponde devengar la cotización.) Isapre Cruz Blanca -20 k)Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, solo se bonificará el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado, con exclusión de las coberturas que explicitan un tope por evento o mensual en el plan de salud. UF Edad (Años)Contratante UF 7000 c)La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención. l)La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.) El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día de marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que estime conveniente, las que entrarán en vigencia al mes siguiente de su incorporación. b)Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante. a)CoberturapreferentesóloatravésdeOrdenesdeAtenciónconprestadoresenconvenioespecificados.Seexcluyereembolso. Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la habitación individual estándar con baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador. NOMBRE :