GRUPAL % Bonif.% Bonif. Valor RealValor Real 1.20UF 3.60VA 2.70VA 8.04UF 100.00UF100.00UF Sin Tope Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica(e)Sin Tope 903.00VA 25Sin Tope40.00UF 0.80UF 1.00UF 1.00UF Laboratorio1.30VA Histopatología1.43VA 1.60VA Honorarios Médicos Ambulatorios(i)3.60VA Box ambulatorio(i)4.00VA Derecho de Pabellón(i)3.00VA Procedimientos(c)2.70VA Atención integral de enfermería y nutricionista(l)2.70VA 1.60VA 2.50VA6.25UF 1.20UF3.00UF 0.60UF 3.00VA 3.00VA9.00UF 4.45VA5.79UF 4.05VA1.62UF 3.11VA 4.64VA 22.77UF68.31UF 70 Fono CruzBlanca 600 818 0000www.cruzblanca.cl PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE : "Parto - Cesárea - Aborto - Embarazo ectópico - hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto" "Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que éste(a) deberá suscribir con este sólo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud: i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspon dan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan. ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan." Día Cama Especialidades 90 Libre Elección40.00 Sin Tope Staff Médicos ASOMEDUC Clínica Dávila Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) CODIGO DE PLAN:1UCDE87111ESPECIAL PREFERENTE UC DOBLE 8700NOMBRE: Clínica Dávila Pieza Doble Histopatología Derecho de Pabellón Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor(b) Año/Benef/UFTope Bonificación Copago Único Por EventoUF 5.0 Día Cama Otros Pieza Doble Hospital Clínico Universidad Católica Staff Médicos ASOMEDUC PRESTACIONES HOSPITALIZADAS Tope Laboratorio Sin Tope Sin Tope 100 (k) 90% Sin Tope 80% UC San Carlos 70% Alemana 60% Las Condes Las Nieves UF - Veces Arancel Materiales Clínicos e Insumos(m) Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia) Honorarios Médicos Quirúrgicos Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos(c) Día Cama Sala Cuna-Fototerapia Medicamentos en hospitalización(m) PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO UF - Veces Arancel Prestador Derivado INDIVIDUAL NACIONAL Tope Bonificación LIBRE ELECCIÓNa) COBERTURA PREFERENTE TIPO DE PLAN:FUN Nº Kinesiterapia Día cama Intensivo e Intermedio (UTI-UCI) Óptica(g) Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria OTRAS PRESTACIONES Libre Elección PRESTACIONES AMBULATORIAS Hospital Clínico Universidad Católica Sin Tope UF Proc. diagnósticos y Terapéuticos Intervenciones quirúrgicas Día Cama Psiquiatría(d) Consulta Urgencia(f) Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas(d) Consulta Médica Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) UF Día Cama Clínica de Recuperación Consulta Oftalmológica 25 Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia) Consulta Médica Exámenes Prótesis y Ortesis Traslados(h)Sin Tope Sin tope 70 Fonoaudiología 30 días Sin Tope Hospital Clínico U.C -Cl. Dávila Tiempos de Espera: Atenciones de Urgencia 15 días 7 días 70 Sin Tope Solo cobertura Libre Elección 9.00 Kinesiterapia 70 Psiquiatría Ambulatoria Libre Elección Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia Psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención dental, cirugíafotorrefractiva(lasik),tratamientosdeInfertilidad, tratamientos con drogas biológicas, cirugía bariátrica o de obesidad y PET-CT. Medicamentos Ambulatorios(j) Consulta Psiquiatría OTROS PRESTACIONES (Restricciones) (a.1)
HombreMujerHombreMujer 0 a menos de 21.801.801.801.80 2 a menos de 50.950.800.800.77 5 a menos de 100.750.550.630.55 10 a menos de 150.650.550.550.55 15 a menos de 200.600.700.550.60 20 a menos de 250.701.550.680.92 25 a menos de 300.802.150.681.50 30 a menos de 351.003.301.001.80 35 a menos de 401.103.051.101.65 40 a menos de 451.302.401.301.55 45 a menos de 501.452.451.451.60 50 a menos de 551.752.701.751.90 55 a menos de 602.403.202.402.10 60 a menos de 653.103.503.102.50 65 a menos de 704.303.704.303.00 70 a menos de 754.503.804.503.25 75 a menos de 805.504.505.504.50 80 y mas5.504.905.504.50 Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A.Firma Contratante Nombre :Nombre : l)La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes entre 15 y 35 años con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con valores de glicemia mayor 110 Mg/Dl (diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes), para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias. m)El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento. (El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF del último día del mes al que corresponde devengar la cotización.) Isapre Cruz Blanca -20 Precio Base Plan de Salud Complementario en UF Nombre Arancel a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección. La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección.No aplican las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.) TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537 La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo) cuya cobertura corresponderá a un 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección, se excluye de la cobertura preferente. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933. e)El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada. (i)Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo tratándose de intervenciones quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 o superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre. (h)Con indicación médica justificada. j)La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología. k)Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y por la oferta Preferente.El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, aplicará la regla de bonificación de doble piso mínimo de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL N°1 de 2005, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado. g)Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia. f)Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil. UF 7000UF Edad (Años)ContratanteCargas Tope General por Beneficiario k) Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según Grupo familiar El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día de marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que estime conveniente, las que entrarán en vigencia al mes siguiente de su incorporación. Unidad b)Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante. a)Cobertura preferente sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificados. Se excluye reembolso. Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la habitación doble efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador. NOMBRE :1UCDE87111 d)El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización. StaffASOMEDUC= Comprende médicos del Staff de la RED UC pertenecientes a la asociación de médicos de la U.C(ASOMEDUC) en convenio con Cruz Blanca para la atención de beneficiarios de Planes Preferente UC. c)La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención. NOTAS EXPLICATIVAS CODIGO DE PLAN:ESPECIAL PREFERENTE UC DOBLE 8700