GRUPAL % Bonif.% Bonif. Valor RealValor Real 1.20 UF 3.60 VA 2.70 VA 8.04 UF 100.00 UF100.00 UF Sin Tope Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica(e)Sin Tope 903.00 VA 25Sin Tope40.00 UF 1.00 UF 1.26 UF 1.26 UF Laboratorio1.30 VA 1.60 VA Honorarios Médicos Ambulatorios(i)3.60 VA Box ambulatorio(i)4.00 VA Derecho de Pabellón(i)3.00 VA Procedimientos(c)2.70 VA 1.60 VA 2.50 VA6.25 UF 1.20 UF3.00 UF 0.60 UF 3.00 VA 3.00 VA9.00 UF 2.50 VA3.25 UF Consultas Pediatria y Subespecialidades; Neonatologia700.25 UF Visita a Enfermo Hospitalizado Neonatologo0.30 UF Atencion Inmediata al recien Nacido0.68 UF Dia Cama Sala Cuna - Fototerapia Dia cama Incubadora 4.50 VA1.80 UF 3.00 VA 3.02 VA 18.00 UF54.00 UF 70 Fono CruzBlanca 600 818 0000www.cruzblanca.cl Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor(b) Honorarios Médicos Quirúrgicos Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos(c) 90% Sin Tope 80% UC San Carlos70% Alemana 60% Las Condes LasNieves Derecho de Pabellón Materiales Clínicos e Insumos 25 CODIGO DE PLAN:1UCE880110HOSPITAL CLÍNICO UNIVERSIDAD CATÓLICA ESPECIAL 8800NOMBRE: Copago Unico Por EventoUF 5.0 Clínica Dávila Día Cama Otros Pieza Individual Hospital Clínico Universidad Católica Clínica U. Católica Staff Médicos ASOMEDUCMedicamentos en hospitalización UF - Veces Arancel a) COBERTURA PREFERENTE Tope Bonificación Día Cama Sala Cuna-Fototerapia Día cama Intensivo e Intermedio (UTI-UCI) Día Cama Especialidades PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO UF - Veces Arancel Prestador Derivado INDIVIDUAL NACIONAL Tope Bonificación LIBRE ELECCIÓN PRESTACIONES HOSPITALIZADAS Tope FUN NºTIPO DE PLAN: Sin Tope Sin Tope 100 Laboratorio Resonancia Nuclear Magnética (RNM) Kinesiterapia 90 Año/Benef/UF (k) 70 Prótesis y Ortesis Rayos - Scanner - Ecotomografías (RX-TAC-ECO) 9.00 Consulta Oftalmológica Kinesiterapia Sin Tope Staff Medicos ASOMEDUC 40.00 Traslados(h)Libre Eleccion Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia Óptica(g) Hospital Clínico Universidad Católica UTI-UCI Pediatrica y Neonatal Día Cama Hospitalizacion Medica y Quirurgica Pediatrica Derecho de Pabellón Parto-Cesárea-Aborto 25Sin Tope Resonancia Nuclear Magnética (RNM) Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas(d) Sin tope 70 Rayos - Scanner - Ecotomografías (RX-TAC-ECO) 70 Consulta Médica Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria Psiquiatría Ambulatoria PRESTACIONES AMBULATORIAS Día Cama Clínica de Recuperación Proc. diagnósticos y Terapéuticos Intervenciones quirúrgicas 15 días 30 días Consulta Médica Exámenes 90 Clínica Dávila Sin Tope Sin Tope Sin Tope Sin tope PRESTACIONES RESTRINGIDAS Además de las prestaciones restringidas señaladas, existen 51 códigos de pretaciones que contemplan una valorización básica en el Arancel Isapre Cruz Blanca 22, que se encuntran contenidas en las siguientes agrupaciones. Examenes de Laboratorio específicos de niños y control de embarazo (10), Rayos y ecotomografías específicas de niños y estudio de infertilidad (6); Procedimientos de oftalmología en niños (7); Procedimientos de otorrinolaringología en niños (5);Procedimientos de gastroenterología en niños (1);Procedimientos y cirugías obstetricas relacionadas con el control de embarazo y atención del parto (22). Día Cama Psiquiatría(d) Consulta Urgencia(f) Consulta Psiquiatría UF Libre Elección OTRAS PRESTACIONES Libre Eleccion Fonoaudiologia Medicamentos Ambulatorios(j) UF PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE : "PARTO - CESAREA- ABORTO RETENIDO - ATENCIONES DEL RECIEN NACIDO Y PEDIATRICAS" "Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que éste(a) deberá suscribir con este sólo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud: i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspon dan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan. ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan." Sin Tope Hospital Clínico U.C -Cl. Dávila Consulta - Examenes de Laboratorio- Rx- TAC-ECO-RNM 7 días Tiempos de Espera: Atenciones de Urgencia
HombreMujerHombreMujer 0 a menos de 21.801.801.801.80 2 a menos de 50.950.800.800.77 5 a menos de 100.750.550.630.55 10 a menos de 150.650.550.550.55 15 a menos de 200.600.700.550.60 20 a menos de 250.701.550.680.92 25 a menos de 300.802.150.681.50 30 a menos de 351.003.301.001.80 35 a menos de 401.103.051.101.65 40 a menos de 451.302.401.301.55 45 a menos de 501.452.451.451.60 50 a menos de 551.752.701.751.90 55 a menos de 602.403.202.402.10 60 a menos de 653.103.503.102.50 65 a menos de 704.303.704.303.00 70 a menos de 754.503.804.503.25 75 a menos de 805.504.505.504.50 80 y mas5.504.905.504.50 Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A.Firma Contratante Nombre :Nombre : HOSPITAL CLÍNICO UNIVERSIDAD CATÓLICA ESPECIAL 8800 b)Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante. a)Cobertura preferente sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificados. Se excluye reembolso. Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la habitación individual estándar con baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador. CODIGO DE PLAN: Se exceptúa de la cobertura preferencial la atención psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención dental, cirugía fotorrefractiva (lasik), tratamientos de Infertilidad, tratamientos con drogas biológicas y cirugía bariátrica o de obesidad, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección. c)La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención. l)La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.) El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día de marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que estime conveniente, las que entrarán en vigencia al mes siguiente de su incorporación. Unidad (El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valorde la UF del último día del mes al que corresponde devengar la cotización.) Isapre Cruz Blanca -22 TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537 e)El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada. (i)Tratándose de intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior y/o uso de anestesia general, la cobertura de las prestaciones ambulatoriasdía cama, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos,se bonificarán con los porcentajes y topes definidos en la cobertura para prestaciones hospitalizadas. UF 7000UF Edad (Años)ContratanteCargas Tope General por Beneficiario k) Precio Base Plan de Salud Complementario en UF Nombre Arancel Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según Grupo familiar 1UCE880110NOMBRE : j)La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología. m)Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre. k)Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, solo se bonificará el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado, con exclusión de las coberturas que explicitan un tope por evento o mensual en el plan de salud. g)Para obtener la cobertura de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia. f)Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil. d)El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización. Staff ASOMEDUC = Comprende médicos del Staff de la RED UC pertenecientes a la asociación de médicos de la U.C (ASOMEDUC) en convenio con Cruz Blanca para la atención de beneficiarios de Planes Preferente UC. (h)Con indicación médica justificada. NOTAS EXPLICATIVAS Se excluye de esta cobertura preferente las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo), prstaciones pediatricas y neonatales cuya cobertura corresponderá a lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933.