PreferenteCódigo 1UCIE87013
ESP HOSP CL U CATOLICA 8700
- Puntuación del plan
- 5,8
Plan no comercializable.
Desde
$132.691/mes
TIPO DE PLAN :
% Tope Copago Fijo %
1.20 UF
3.60 VA
2.70 VA
8,04 UF 8.04 UF
100.00 UF 100.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.e)
90 3.00 VA
25 40.00 UF
3.42 VA
4.64 VA
22.77 UF 68.31 UF
0.80 UF
1.00 UF
1.00 UF
Laboratorio 1.30 VA
Histopatología 1.43 VA
1.60 VA
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.k) 3.60 VA
Derecho de Pabellón (1.k) 3.00 VA
Procedimientos (1.c) 2.70 VA
Radioterapia 2.70 VA
1.60 VA
6.25 UF 2.50 VA 6.25 UF
0.60 UF
3.00 VA
3.00 VA 9.00 UF
Atención integral de enfermería (2.h) 2.70 VA
Atención integral de nutricionista (2.h) 2.70 VA 8.91 UF
4.45 VA 5.79 UF
3.42 VA
22.77 UF 68.31 UF
0.82 UF
0.83 UF
1.25 UF
1.42 UF
1.51 UF
1.83 UF
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO:
Día Cama Maternidad
Pabellón
Medicamentos hospitalarios
Materiales Clínicos e Insumos
Honorarios Médicos 0.90 VA
3.65 VA 1.31 UF
4.64 VA
4.00 VA
3.00 UF Sin Tope 1.20 UF
70
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
ATENCIONES DE URGENCIA.
Tiempos de Espera:
Clínica Dávila
15 días
Psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención dental,
tratamientos de Infertilidad, tratamientos con drogas biológicas
(2.f), y PET-CT.
Cirugía fotorrefractiva (lasik)(2.e),
Cirugía bariátrica o de obesidad (2.e)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Atenciones de Urgencia Sin Tope Hospital Clínico U.C -Cl. Dávila
Consulta - Exámenes de Laboratorio- Rx- TAC-ECO-RNM
Exámenes
Sin Tope
90% Sin Tope en
Libre Elección
80% UC San Carlos
70% Alemana
50% Las Condes
Copago Único Por
Evento UF 5.0
Pieza Individual
Hospital Clínico
Universidad Católica
Clínica U. Católica
(**) Staff Médicos
ASOMEDUC
Sin Tope
Sin Tope
Kinesiterapia
PRESTACIONES AMBULATORIAS
70% Sin Tope
(**) Staff Médicos
ASOMEDUC
25
Psiquiatría Ambulatoria
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Sin Tope
9.00 UF
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que éste(a) deberá suscribir con
este sólo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de
salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que
correspondan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al
precio del nuevo plan.
Materiales Clínicos e Insumos(2.g)
1.a) COBERTURA PREFERENTE (*)
Histopatología
Tope máx. año
contrato por
beneficiario (2.b)
Tope máx. año contrato por
beneficiario (2.b)
Bonificación
LIBRE ELECCIÓN
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (1.c) (**)
Laboratorio
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (1.b) (**)
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE :
"Parto - Cesárea - Aborto - Embarazo ectópico - hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto"
Tope
Sin Tope
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
CODIGO DE PLAN : 1UCIE87013 ESPECIAL H.CLINICO UNIVERSIDAD CATOLICA 8700NOMBRE :
Día Cama Otros
Día Cama Psiquiatría (1.d)
70% Sin tope
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1.d)
Bonificación
Día Cama Especialidades
Día cama Cuidados Intermedios
Honorarios Médicos Quirúrgicos (**)
Traslados (1.h)
Óptica (1.g)
Día Cama Clínica de Recuperación
Consulta Médica
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Kinesiterapia
OTRAS COBERTURAS (1.a.1)
Consulta Psiquiatría
90
Sólo Cobertura Libre Elección
Hospital Clínico
Universidad Católica
Sin Tope
Medicamentos en hospitalización (2.g)
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Derecho de Pabellón 100
Sin Tope
70
40.00
Intervenciones quirúrgicas
Clínica DávilaPRESTACIONES AMBULATORIAS
INDIVIDUAL FUN Nº
Sin Tope
30 días
(*) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
7 días Proc. diagnósticos y Terapéuticos
Endodoncia Premolar
Endodoncia Molar
Prótesis y Ortesis Sin Tope
Traslados (1.h)
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia
(2.d)
Sólo Cobertura Libre Elección
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
UF
Fonoaudiología
Medicamentos Ambulatorios (1.i)
70% Sin Tope en Hospital Clínico de la Universidad Católica
1.00 VA
Prótesis y Ortesis
70
Prestaciones Dentales PAD (1.l):
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.1)
Sin Tope
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia
(2.d)
Sólo Cobertura Libre Elección
40Sólo Cobertura Libre Elección
Consulta Médica
PRESTADORES DERIVADOS (1.a.1.2)
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean
aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
25 Sin Tope
Consulta Oftalmológica
Sin Tope
Consulta Urgencia (1.f)
Obturación: Diagnostico y tratamiento de 1 pieza dental
Obturación: Tratamiento más de 1 y hasta 4 piezas dentales
Obturación: Tratamiento más de 4 piezas dentales
70
Sólo Cobertura Libre Elección
Endodoncia Incisivo
Cobertura Internacional (1.j)
Box ambulatorio (1.k) (2.a) 70 Sin Tope
Sin Tope
Sólo Cobertura Libre Elección
% Tope Copago Fijo %
1.20 UF
3.60 VA
2.70 VA
8,04 UF 8.04 UF
100.00 UF 100.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.e)
90 3.00 VA
25 40.00 UF
3.42 VA
4.64 VA
22.77 UF 68.31 UF
0.80 UF
1.00 UF
1.00 UF
Laboratorio 1.30 VA
Histopatología 1.43 VA
1.60 VA
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.k) 3.60 VA
Derecho de Pabellón (1.k) 3.00 VA
Procedimientos (1.c) 2.70 VA
Radioterapia 2.70 VA
1.60 VA
6.25 UF 2.50 VA 6.25 UF
0.60 UF
3.00 VA
3.00 VA 9.00 UF
Atención integral de enfermería (2.h) 2.70 VA
Atención integral de nutricionista (2.h) 2.70 VA 8.91 UF
4.45 VA 5.79 UF
3.42 VA
22.77 UF 68.31 UF
0.82 UF
0.83 UF
1.25 UF
1.42 UF
1.51 UF
1.83 UF
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO:
Día Cama Maternidad
Pabellón
Medicamentos hospitalarios
Materiales Clínicos e Insumos
Honorarios Médicos 0.90 VA
3.65 VA 1.31 UF
4.64 VA
4.00 VA
3.00 UF Sin Tope 1.20 UF
70
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
ATENCIONES DE URGENCIA.
Tiempos de Espera:
Clínica Dávila
15 días
Psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención dental,
tratamientos de Infertilidad, tratamientos con drogas biológicas
(2.f), y PET-CT.
Cirugía fotorrefractiva (lasik)(2.e),
Cirugía bariátrica o de obesidad (2.e)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Atenciones de Urgencia Sin Tope Hospital Clínico U.C -Cl. Dávila
Consulta - Exámenes de Laboratorio- Rx- TAC-ECO-RNM
Exámenes
Sin Tope
90% Sin Tope en
Libre Elección
80% UC San Carlos
70% Alemana
50% Las Condes
Copago Único Por
Evento UF 5.0
Pieza Individual
Hospital Clínico
Universidad Católica
Clínica U. Católica
(**) Staff Médicos
ASOMEDUC
Sin Tope
Sin Tope
Kinesiterapia
PRESTACIONES AMBULATORIAS
70% Sin Tope
(**) Staff Médicos
ASOMEDUC
25
Psiquiatría Ambulatoria
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Sin Tope
9.00 UF
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que éste(a) deberá suscribir con
este sólo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de
salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que
correspondan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al
precio del nuevo plan.
Materiales Clínicos e Insumos(2.g)
1.a) COBERTURA PREFERENTE (*)
Histopatología
Tope máx. año
contrato por
beneficiario (2.b)
Tope máx. año contrato por
beneficiario (2.b)
Bonificación
LIBRE ELECCIÓN
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (1.c) (**)
Laboratorio
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (1.b) (**)
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE :
"Parto - Cesárea - Aborto - Embarazo ectópico - hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto"
Tope
Sin Tope
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
CODIGO DE PLAN : 1UCIE87013 ESPECIAL H.CLINICO UNIVERSIDAD CATOLICA 8700NOMBRE :
Día Cama Otros
Día Cama Psiquiatría (1.d)
70% Sin tope
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1.d)
Bonificación
Día Cama Especialidades
Día cama Cuidados Intermedios
Honorarios Médicos Quirúrgicos (**)
Traslados (1.h)
Óptica (1.g)
Día Cama Clínica de Recuperación
Consulta Médica
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Kinesiterapia
OTRAS COBERTURAS (1.a.1)
Consulta Psiquiatría
90
Sólo Cobertura Libre Elección
Hospital Clínico
Universidad Católica
Sin Tope
Medicamentos en hospitalización (2.g)
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Derecho de Pabellón 100
Sin Tope
70
40.00
Intervenciones quirúrgicas
Clínica DávilaPRESTACIONES AMBULATORIAS
INDIVIDUAL FUN Nº
Sin Tope
30 días
(*) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
7 días Proc. diagnósticos y Terapéuticos
Endodoncia Premolar
Endodoncia Molar
Prótesis y Ortesis Sin Tope
Traslados (1.h)
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia
(2.d)
Sólo Cobertura Libre Elección
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
UF
Fonoaudiología
Medicamentos Ambulatorios (1.i)
70% Sin Tope en Hospital Clínico de la Universidad Católica
1.00 VA
Prótesis y Ortesis
70
Prestaciones Dentales PAD (1.l):
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.1)
Sin Tope
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia
(2.d)
Sólo Cobertura Libre Elección
40Sólo Cobertura Libre Elección
Consulta Médica
PRESTADORES DERIVADOS (1.a.1.2)
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean
aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
25 Sin Tope
Consulta Oftalmológica
Sin Tope
Consulta Urgencia (1.f)
Obturación: Diagnostico y tratamiento de 1 pieza dental
Obturación: Tratamiento más de 1 y hasta 4 piezas dentales
Obturación: Tratamiento más de 4 piezas dentales
70
Sólo Cobertura Libre Elección
Endodoncia Incisivo
Cobertura Internacional (1.j)
Box ambulatorio (1.k) (2.a) 70 Sin Tope
Sin Tope
Sólo Cobertura Libre Elección
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92 Unidad
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50 $
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y más 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Representante Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Afiliado
Nombre : Nombre :
Rut : Rut :
Fecha :
2.- Definiciones
1.a) Oferta preferente Hospitalaria:
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes
obesos o no. La exclusión de cobertura preferente, sobre la cirugía Bariátrica y cirugía Lasik, corresponden al evento completo.
Contratante
1.h) Con indicación médica justificada.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
Tope General por Beneficiario (2.b) Nombre Arancel (5.a)
UF 7000
1.l) Podrán acceder a las prestaciones PAD dentales solo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o más piezas
dentales.
1.- Coberturas
1.d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
Huella Dactilar
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD: 1UCIE87013
1.i) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; (**) Solo Médicos Staff de los Prestadores.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y por la
oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el
copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, solo se bonificará el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el
nuevo copago del afiliado, con exclusión de las coberturas que explicitan un tope por evento o mensual en el plan de salud.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional
que formen parte de la Red de la Isapre.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que
presente obesidad o sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años
portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
2.g) El tope definido para la cobertura de Medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los
gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma
ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la
hospitalización marca el término del evento.
Staff ASOMEDUC = Comprende médicos del Staff de la RED UC pertenecientes a la asociación de médicos de la U.C (ASOMEDUC) en convenio con Cruz Blanca para la atención
de beneficiarios de Planes Preferente UC.
Edad (Años) Cotizante Cargas
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según
Grupo familiar
1.k) Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo
tratándose de intervenciones quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 ó superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o
más.
1.a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
Isapre Cruz Blanca - 31
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el
último día del mes anterior en que se devenga la remuneración.
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del
Consumidor (IPC) entre el 1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se
sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las
nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que
dicho arancel asegura.
Cobertura preferente sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificados. Se excluye reembolso.
Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la habitación individual estándar con baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario
de acuerdo al convenio vigente con el prestador.
CODIGO DE PLAN :
1.a.2) Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la habitación Individual o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al
convenio vigente con el prestador. Se excluye de la cobertura preferente la hospitalización en Suite o Departamento.
1.g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación.
Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgadas en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por
complicaciones del embarazo) cuya cobertura corresponderá a un 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección, se excluye de la cobertura
preferente. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente".
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último
día del mes anterior al de la respectiva bonificación.
NOMBRE : ESPECIAL H.CLINICO UNIVERSIDAD CATOLICA 8700
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
1.e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
1.j) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de
documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que
realiza la atención.
1UCIE87013
1.a.1.2) Es prestador derivado para la atención ambulatoria y hospitalaria del Plan Preferente ESPECIAL H.CLINICO UNIVERSIDAD CATOLICA 8700, el(los) prestador(es) Clínica
Dávila. En caso de insuficiencia de HOSPITAL CLINICO UNIVERSIDAD CATOLICA , el beneficiario recibirá la misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si
utiliza éste(estos) prestador(es). Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios, sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza médicos con convenio
para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será la de la Libre Elección.
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4.b)
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92 Unidad
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50 $
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y más 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Representante Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Afiliado
Nombre : Nombre :
Rut : Rut :
Fecha :
2.- Definiciones
1.a) Oferta preferente Hospitalaria:
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes
obesos o no. La exclusión de cobertura preferente, sobre la cirugía Bariátrica y cirugía Lasik, corresponden al evento completo.
Contratante
1.h) Con indicación médica justificada.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
Tope General por Beneficiario (2.b) Nombre Arancel (5.a)
UF 7000
1.l) Podrán acceder a las prestaciones PAD dentales solo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o más piezas
dentales.
1.- Coberturas
1.d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
Huella Dactilar
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD: 1UCIE87013
1.i) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; (**) Solo Médicos Staff de los Prestadores.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y por la
oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el
copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, solo se bonificará el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el
nuevo copago del afiliado, con exclusión de las coberturas que explicitan un tope por evento o mensual en el plan de salud.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional
que formen parte de la Red de la Isapre.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que
presente obesidad o sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años
portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
2.g) El tope definido para la cobertura de Medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los
gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma
ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la
hospitalización marca el término del evento.
Staff ASOMEDUC = Comprende médicos del Staff de la RED UC pertenecientes a la asociación de médicos de la U.C (ASOMEDUC) en convenio con Cruz Blanca para la atención
de beneficiarios de Planes Preferente UC.
Edad (Años) Cotizante Cargas
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según
Grupo familiar
1.k) Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo
tratándose de intervenciones quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 ó superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o
más.
1.a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
Isapre Cruz Blanca - 31
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el
último día del mes anterior en que se devenga la remuneración.
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del
Consumidor (IPC) entre el 1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se
sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las
nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que
dicho arancel asegura.
Cobertura preferente sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificados. Se excluye reembolso.
Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la habitación individual estándar con baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario
de acuerdo al convenio vigente con el prestador.
CODIGO DE PLAN :
1.a.2) Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la habitación Individual o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al
convenio vigente con el prestador. Se excluye de la cobertura preferente la hospitalización en Suite o Departamento.
1.g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación.
Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgadas en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por
complicaciones del embarazo) cuya cobertura corresponderá a un 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección, se excluye de la cobertura
preferente. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente".
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último
día del mes anterior al de la respectiva bonificación.
NOMBRE : ESPECIAL H.CLINICO UNIVERSIDAD CATOLICA 8700
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
1.e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
1.j) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de
documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que
realiza la atención.
1UCIE87013
1.a.1.2) Es prestador derivado para la atención ambulatoria y hospitalaria del Plan Preferente ESPECIAL H.CLINICO UNIVERSIDAD CATOLICA 8700, el(los) prestador(es) Clínica
Dávila. En caso de insuficiencia de HOSPITAL CLINICO UNIVERSIDAD CATOLICA , el beneficiario recibirá la misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si
utiliza éste(estos) prestador(es). Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios, sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza médicos con convenio
para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será la de la Libre Elección.
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4.b)