Libre ElecciónCódigo 1UN7800509
UNIVERSAL 7800
- Puntuación del plan
- No analizado
Plan no comercializable.
Desde
$168.262/mes
LUGAR____________________________________________
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
NOMBRE :
MATRIMONIAL
% DE BONIF.
VALOR REAL
9.00 V.A.
9.00 V.A.
3.24 V.A.
1.98 V.A.
1.98 V.A.
1.93 V.A.
Medicamentos en hospitalización 103.28 UF x Evento
34.43 UF x Evento
1.35 UF
9.00 V.A. 16.88 UF
4.50 V.A. 16.88 UF
9.00 V.A. 33.75 UF
5.94 V.A.
0.70 UF
0.88 UF
0.70 UF 3.50 UF
0.70 UF 3.50 UF
7.00 V.A.
4.62 V.A.
7.00 V.A.
2.52 V.A.
2.52 V.A. 3.28 UF
2.52 V.A. 6.30 UF
1.54 V.A. 90% Sin Tope
1.54 V.A. 90% Sin Tope
1.50 V.A. 90% Sin Tope
10.50 UF
1.54 V.A. 0.62 UF
1.54 V.A.
2.81 V.A.
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80 (El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65 del último día del mes al que corresponda devengar la cotización.)
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60 Nombre del Arancel Unidad
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
___________________________________________
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
(ORDENES DE ATENCIÓN)
Tope Bonificación AMPLIACIÓN DE COBERTURA
Procedimientos ( b )
Honorarios Médicos Quirúrgicos
29.48
Psicología Ambulatoria
Día Cama (h)
Rayos Tac - Eco
RNM
Kinesiterapia
Laboratorio
Prótesis
Óptica ( g )
________________________________________________
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
OTRAS PRESTACIONES
70
La información de prestadores que mantengan convenio vigente con la Isapre está disponible en las oficinas de la Isapre o a través del Call center Salud
b) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
Quimioterapia Tope Mensual
Drogas Citotóxicas administradas en ciclos de
Tope General por Beneficiario
c) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
TIPO DE PLAN :
90
Día Cama
UF/ Veces Arancel
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil, cédula nacional de identidad Nº
5.583.758-9, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el Contratante individualizado precedentemente, en adelante el
Contratante o cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
MÁX. BONIF (i)
INDIVIDUAL
UF
Isapre Cruz Blanca -
20
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de
enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día de
marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar
nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que estime conveniente, las que
entrarán en vigencia al mes siguiente de su incorporación.
7000 UF
Rayos Tac - Eco
Derecho de Pabellón
Laboratorio
a.-)
90% Sin Tope si día cama es igual
o menor a UF 9
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de Salud Previsional, El
Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas en Chile (CAEC); El Formulario Único
de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de Prestaciones Valorizadas del plan contratado en adelante la NPV, documento que se
encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. en las cuales se atienda público. Todos estos documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la
firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., deben ir firmados por ambas partes. Para todos los efectos legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
RUT: __________________________________
FECHA ___________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________________
N° FUN ________________________________
I. DISPOSICIONES GENERALES
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con lo dispuesto en Ley Nº 18.933 y sus
modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex Superintendencia de Isapres y su modificaciones.
AÑO/BENEFIC. ( UF)
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS
1UN7800509 UNIVERSAL 7800CODIGO DE PLAN :
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas ( d )
90Día Cama Psiquiatría ( d )
RNM
Día Cama Clínica de Recuperación
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor ( c )
Materiales Clínicos e Insumos
Medicamentos Ambulatorios ( f )
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Fonoaudiología
Consulta Urgencia y Oftalmológica (e)
Consulta Médica
Red
Prestadores
Ambulatorios
g) Corresponderá la bonificación de marcos y cristales sólo con la presentación de la receta médica respectiva.
Cargas
Traslados (j)
UF
a) La ampliación de cobertura a un 90% Sin Tope , en prestaciones hospitalizadas para items día cama, pabellón, laboratorio, rayos, TAC, ECO y procedimientos, sólo corresponde si se cumplen las siguientes
condiciones copulativas: (i) que se trate de prestaciones otorgadas por prestadores institucionales y médicos que mantengan convenio vigente con la Isapre, y exclusivamente a través de la modalidad de
Ordenes de Atención; (ii) que el valor del día cama convenido entre la Isapre y el prestador, considerando la habitación individual más simple con baño privado del establecimiento asistencial en que curse la
hospitalización el beneficiario, sea igual o menor a 9 UF y (iii) que la hospitalización sea dentro del territorio nacional, y que no se trate de hospitalizaciones psiquiátricas, hospitalizaciones en Clínicas de
Recuperación o en habitaciones de mayor hotelería (suite o Departamento).
f) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
d) El tope anual indicado para Psiquiatría Hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se dé durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura los medicamentos.
e) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
Red Prestadores Ambulatorios: Arauco Salud - Integramedica - Avansalud Providencia - Plusmedica
h) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior y/o uso de anestesia general, éstos ítems (Días cama, Pabellón y Honorarios Médicos) tendrán la cobertura equivalente a la atención
hospitalizada.
Procedimientos ( b )
Psiquiatría Ambulatoria
Derecho de Pabellón (h)
Honorarios Médicos Ambulatorios (h)
70
70
NOTAS EXPLICATIVAS
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según composición del
grupo familiar
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
i) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y por la oferta Preferente. El valor indicado
rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un
año sea igual al tope, solo se bonificara el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades
catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional
que formen parte de la Red de la Isapre.
j) Con indicación médica justificada.
La cobertura Internacional se otorgará en los mismos términos de la cobertura Nacional, esto es en función del Arancel Isapre Cruz Blanca S.A. vigente y procedimientos de bonificación del Plan contratado.
Contratante
Edad (Años)
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
NOMBRE :
MATRIMONIAL
% DE BONIF.
VALOR REAL
9.00 V.A.
9.00 V.A.
3.24 V.A.
1.98 V.A.
1.98 V.A.
1.93 V.A.
Medicamentos en hospitalización 103.28 UF x Evento
34.43 UF x Evento
1.35 UF
9.00 V.A. 16.88 UF
4.50 V.A. 16.88 UF
9.00 V.A. 33.75 UF
5.94 V.A.
0.70 UF
0.88 UF
0.70 UF 3.50 UF
0.70 UF 3.50 UF
7.00 V.A.
4.62 V.A.
7.00 V.A.
2.52 V.A.
2.52 V.A. 3.28 UF
2.52 V.A. 6.30 UF
1.54 V.A. 90% Sin Tope
1.54 V.A. 90% Sin Tope
1.50 V.A. 90% Sin Tope
10.50 UF
1.54 V.A. 0.62 UF
1.54 V.A.
2.81 V.A.
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80 (El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65 del último día del mes al que corresponda devengar la cotización.)
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60 Nombre del Arancel Unidad
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
___________________________________________
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
(ORDENES DE ATENCIÓN)
Tope Bonificación AMPLIACIÓN DE COBERTURA
Procedimientos ( b )
Honorarios Médicos Quirúrgicos
29.48
Psicología Ambulatoria
Día Cama (h)
Rayos Tac - Eco
RNM
Kinesiterapia
Laboratorio
Prótesis
Óptica ( g )
________________________________________________
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
OTRAS PRESTACIONES
70
La información de prestadores que mantengan convenio vigente con la Isapre está disponible en las oficinas de la Isapre o a través del Call center Salud
b) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
Quimioterapia Tope Mensual
Drogas Citotóxicas administradas en ciclos de
Tope General por Beneficiario
c) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
TIPO DE PLAN :
90
Día Cama
UF/ Veces Arancel
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil, cédula nacional de identidad Nº
5.583.758-9, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el Contratante individualizado precedentemente, en adelante el
Contratante o cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
MÁX. BONIF (i)
INDIVIDUAL
UF
Isapre Cruz Blanca -
20
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de
enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día de
marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar
nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que estime conveniente, las que
entrarán en vigencia al mes siguiente de su incorporación.
7000 UF
Rayos Tac - Eco
Derecho de Pabellón
Laboratorio
a.-)
90% Sin Tope si día cama es igual
o menor a UF 9
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de Salud Previsional, El
Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas en Chile (CAEC); El Formulario Único
de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de Prestaciones Valorizadas del plan contratado en adelante la NPV, documento que se
encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. en las cuales se atienda público. Todos estos documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la
firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., deben ir firmados por ambas partes. Para todos los efectos legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
RUT: __________________________________
FECHA ___________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________________
N° FUN ________________________________
I. DISPOSICIONES GENERALES
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con lo dispuesto en Ley Nº 18.933 y sus
modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex Superintendencia de Isapres y su modificaciones.
AÑO/BENEFIC. ( UF)
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS
1UN7800509 UNIVERSAL 7800CODIGO DE PLAN :
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas ( d )
90Día Cama Psiquiatría ( d )
RNM
Día Cama Clínica de Recuperación
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor ( c )
Materiales Clínicos e Insumos
Medicamentos Ambulatorios ( f )
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Fonoaudiología
Consulta Urgencia y Oftalmológica (e)
Consulta Médica
Red
Prestadores
Ambulatorios
g) Corresponderá la bonificación de marcos y cristales sólo con la presentación de la receta médica respectiva.
Cargas
Traslados (j)
UF
a) La ampliación de cobertura a un 90% Sin Tope , en prestaciones hospitalizadas para items día cama, pabellón, laboratorio, rayos, TAC, ECO y procedimientos, sólo corresponde si se cumplen las siguientes
condiciones copulativas: (i) que se trate de prestaciones otorgadas por prestadores institucionales y médicos que mantengan convenio vigente con la Isapre, y exclusivamente a través de la modalidad de
Ordenes de Atención; (ii) que el valor del día cama convenido entre la Isapre y el prestador, considerando la habitación individual más simple con baño privado del establecimiento asistencial en que curse la
hospitalización el beneficiario, sea igual o menor a 9 UF y (iii) que la hospitalización sea dentro del territorio nacional, y que no se trate de hospitalizaciones psiquiátricas, hospitalizaciones en Clínicas de
Recuperación o en habitaciones de mayor hotelería (suite o Departamento).
f) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
d) El tope anual indicado para Psiquiatría Hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se dé durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura los medicamentos.
e) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
Red Prestadores Ambulatorios: Arauco Salud - Integramedica - Avansalud Providencia - Plusmedica
h) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior y/o uso de anestesia general, éstos ítems (Días cama, Pabellón y Honorarios Médicos) tendrán la cobertura equivalente a la atención
hospitalizada.
Procedimientos ( b )
Psiquiatría Ambulatoria
Derecho de Pabellón (h)
Honorarios Médicos Ambulatorios (h)
70
70
NOTAS EXPLICATIVAS
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según composición del
grupo familiar
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
i) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y por la oferta Preferente. El valor indicado
rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un
año sea igual al tope, solo se bonificara el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades
catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional
que formen parte de la Red de la Isapre.
j) Con indicación médica justificada.
La cobertura Internacional se otorgará en los mismos términos de la cobertura Nacional, esto es en función del Arancel Isapre Cruz Blanca S.A. vigente y procedimientos de bonificación del Plan contratado.
Contratante
Edad (Años)