Libre ElecciónCódigo 1UN8200509
UNIVERSAL 8200
- Puntuación del plan
- No analizado
Plan no comercializable.
Desde
$207.495/mes
LUGAR____________________________________________
I. DISPOSICIONES GENERALES
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
INDIVIDUAL COLECTIVO
% DE BONIF.
VALOR REAL
300.00 UF x Evento
1.74 UF
8.05 VA
21.74 UF 21.74 UF
5.80 VA 21.74 UF
54.00 UF 54.00 UF
0.90 UF
Consulta Urgencia u Oftalmológica (e) 1.13 UF
0.90 UF 4.51 UF
0.90 UF 4.51 UF
10.50 VA
6.26 VA
10.50 VA
1.75 VA
1.75 VA 2.28 UF
1.75 VA 4.38 UF
1.58 VA 90% Sin Tope
1.58 VA
1.50 VA
4.38 UF
3.07 VA 1.23 UF
7.00 VA
7.36 VA
39.69 UF
Red Prestadores Ambulatorios: Arauco Salud - Integramedica - Avansalud Providencia - Plusmedica.
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50 (El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80 del último día del mes al que corresponda devengar la cotización.)
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65 Nombre del Arancel Unidad
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y más 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A.______________________________________________________ Firma Contratante _____________________________________
Nombre : Nombre :
e) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
Precio Base Plan de Salud Complementario
en UF
f) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria y procedimiento de ortopedia y traumatología.
c) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
g) Corresponderá la bonificación de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto) sólo con la presentación de la receta médica respectiva
h) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior y/o uso de anestesia general, éstos ítems (Días cama, Pabellón y Honorarios Médicos) tendrán la cobertura equivalente a la
atención hospitalizada.
i) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y por la oferta Preferente. El
valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la
suma de la bonificación en un año sea igual al tope, solo se bonificara el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000.
La cobertura Internacional de los ítems definidos como “Sin Tope” en la Libre Elección, tendrá un tope de 10 veces el Arancel Isapre Cruz Blanca - 20.
90% Sin Tope
Psiquiatría Ambulatoria
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con lo dispuesto en Ley Nº 18.933 y
sus modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex Superintendencia de Isapres y su
OTRAS PRESTACIONES
70
Optica (g)
Fonoaudiología
Kinesiterapia
Laboratorio
PRESTACIONES AMBULATORIAS
70
RNM
Derecho de Pabellón (h)
Medicamentos Ambulatorios (f)
Rayos - TAC - ECO Red
Prestadores
Ambulatorios
Precio Total Plan de Salud Complementario
en UF según composición del grupo familiar
b) La línea de cobertura "procedimientos" (diágnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos por concepto de
arriendos de equipo, sala de procedimientos o derechos de pabellón.
Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para
enfermedades catastróficas CAEC se otrogará solamente en
prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la
Red de la Isapre.
j) Con indicación médica justificada.
Edad (Años)
UF
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado
dentro del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en
vigencia a contar del primer día de marzo siguiente. Sin perjuicio de
lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar nuevas
prestaciones al arancel en la oportunidad que estime conveniente,
las que entraran en vigencia al mes siguiente de su incorporación.
7000 UF
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Prótesis
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia Tope Mensual
a) Para determinar la bonificación de día cama se considerará a Habitación Individual estándar con baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al
convenio vigente con el prestador.
Traslados (j)
Isapre Cruz
Blanca - 20
NOTAS EXPLICATIVAS
Honorarios Médicos Ambulatorios (h)
Psicología Ambulatoria
Día Cama (h)
Procedimientos (b )
Contratante Cargas
Día Cama Clínica de Recuperación
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (c)
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas(d)
RNM
Materiales Clinicos e Insumos
Procedimientos (b )
Laboratorio
Rayos - TAC - ECO
Medicamentos en hospitalización
UNIVERSAL 8200
Día Cama Psiquiatría (d)
N° FUN ________________________________
AMPLIACION DE
COBERTURA
RUT: __________________________________
CODIGO DE PLAN :
UF/ Veces Arancel
MÁX. BONIF (i)
Derecho de Pabellón
FECHA _________________
NOMBRE: _________________________________________________________________________________
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil, cédula nacional de
identidad Nº 5.583.758-7, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el Contratante individualizado
precedentemente, en adelante el Contratante o cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
50% Clínica Las Condes
NOMBRE :
Día Cama (a)
AÑO/BENEFIC. ( UF)
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS a) Tope Bonificación
MATRIMONIALTIPO DE PLAN :
1UN8200509
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de Salud
Previsional, El Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas en Chile
(CAEC); El Formulario Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de Prestaciones Valorizadas del plan contratado
en adelante la NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. en las cuales se atienda público. Todos estos
documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., deben ir firmados por ambas partes. Para todos los efectos legales del presente
contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
Tope General por Beneficiario UF
90% Sin Tope
80% Clínica Alemana
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se dé durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura los medicamentos.
Cada una de las prestaciones incluídas en la línea de cobertura "Prestaciones Psiquiátricas Hospitalarias" tendrán una cobertura igual o superior a la cobertura que otorga Fonasa en la modalidad
de Libre elección.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Consulta Médica
I. DISPOSICIONES GENERALES
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
INDIVIDUAL COLECTIVO
% DE BONIF.
VALOR REAL
300.00 UF x Evento
1.74 UF
8.05 VA
21.74 UF 21.74 UF
5.80 VA 21.74 UF
54.00 UF 54.00 UF
0.90 UF
Consulta Urgencia u Oftalmológica (e) 1.13 UF
0.90 UF 4.51 UF
0.90 UF 4.51 UF
10.50 VA
6.26 VA
10.50 VA
1.75 VA
1.75 VA 2.28 UF
1.75 VA 4.38 UF
1.58 VA 90% Sin Tope
1.58 VA
1.50 VA
4.38 UF
3.07 VA 1.23 UF
7.00 VA
7.36 VA
39.69 UF
Red Prestadores Ambulatorios: Arauco Salud - Integramedica - Avansalud Providencia - Plusmedica.
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50 (El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80 del último día del mes al que corresponda devengar la cotización.)
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65 Nombre del Arancel Unidad
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y más 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A.______________________________________________________ Firma Contratante _____________________________________
Nombre : Nombre :
e) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
Precio Base Plan de Salud Complementario
en UF
f) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria y procedimiento de ortopedia y traumatología.
c) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
g) Corresponderá la bonificación de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto) sólo con la presentación de la receta médica respectiva
h) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior y/o uso de anestesia general, éstos ítems (Días cama, Pabellón y Honorarios Médicos) tendrán la cobertura equivalente a la
atención hospitalizada.
i) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y por la oferta Preferente. El
valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la
suma de la bonificación en un año sea igual al tope, solo se bonificara el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000.
La cobertura Internacional de los ítems definidos como “Sin Tope” en la Libre Elección, tendrá un tope de 10 veces el Arancel Isapre Cruz Blanca - 20.
90% Sin Tope
Psiquiatría Ambulatoria
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con lo dispuesto en Ley Nº 18.933 y
sus modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex Superintendencia de Isapres y su
OTRAS PRESTACIONES
70
Optica (g)
Fonoaudiología
Kinesiterapia
Laboratorio
PRESTACIONES AMBULATORIAS
70
RNM
Derecho de Pabellón (h)
Medicamentos Ambulatorios (f)
Rayos - TAC - ECO Red
Prestadores
Ambulatorios
Precio Total Plan de Salud Complementario
en UF según composición del grupo familiar
b) La línea de cobertura "procedimientos" (diágnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos por concepto de
arriendos de equipo, sala de procedimientos o derechos de pabellón.
Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para
enfermedades catastróficas CAEC se otrogará solamente en
prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la
Red de la Isapre.
j) Con indicación médica justificada.
Edad (Años)
UF
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado
dentro del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en
vigencia a contar del primer día de marzo siguiente. Sin perjuicio de
lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar nuevas
prestaciones al arancel en la oportunidad que estime conveniente,
las que entraran en vigencia al mes siguiente de su incorporación.
7000 UF
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Prótesis
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia Tope Mensual
a) Para determinar la bonificación de día cama se considerará a Habitación Individual estándar con baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al
convenio vigente con el prestador.
Traslados (j)
Isapre Cruz
Blanca - 20
NOTAS EXPLICATIVAS
Honorarios Médicos Ambulatorios (h)
Psicología Ambulatoria
Día Cama (h)
Procedimientos (b )
Contratante Cargas
Día Cama Clínica de Recuperación
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (c)
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas(d)
RNM
Materiales Clinicos e Insumos
Procedimientos (b )
Laboratorio
Rayos - TAC - ECO
Medicamentos en hospitalización
UNIVERSAL 8200
Día Cama Psiquiatría (d)
N° FUN ________________________________
AMPLIACION DE
COBERTURA
RUT: __________________________________
CODIGO DE PLAN :
UF/ Veces Arancel
MÁX. BONIF (i)
Derecho de Pabellón
FECHA _________________
NOMBRE: _________________________________________________________________________________
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil, cédula nacional de
identidad Nº 5.583.758-7, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el Contratante individualizado
precedentemente, en adelante el Contratante o cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
50% Clínica Las Condes
NOMBRE :
Día Cama (a)
AÑO/BENEFIC. ( UF)
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS a) Tope Bonificación
MATRIMONIALTIPO DE PLAN :
1UN8200509
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de Salud
Previsional, El Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas en Chile
(CAEC); El Formulario Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de Prestaciones Valorizadas del plan contratado
en adelante la NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. en las cuales se atienda público. Todos estos
documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., deben ir firmados por ambas partes. Para todos los efectos legales del presente
contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
Tope General por Beneficiario UF
90% Sin Tope
80% Clínica Alemana
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se dé durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura los medicamentos.
Cada una de las prestaciones incluídas en la línea de cobertura "Prestaciones Psiquiátricas Hospitalarias" tendrán una cobertura igual o superior a la cobertura que otorga Fonasa en la modalidad
de Libre elección.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Consulta Médica