Libre ElecciónCódigo 1UN8600509
UNIVERSAL 8600
- Puntuación del plan
- No analizado
Plan no comercializable.
Desde
$237.166/mes
FECHA ___________________LUGAR____________________________________________
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
NOMBRE
% DE BONIF.
VALOR REAL
300.00 UF x Evento
2.52 UF
8.28 VA
49.98 UF
13.33 VA
54.00 UF 54.00 UF
1.31 UF
1.63 UF
2.07 UF 10.37 UF
2.07 UF 10.37 UF
13.50 VA
6.44 VA
10.50 VA
5.95 VA
5.95 VA 7.74 UF
5.95 VA 14.88 UF
5.64 VA 90% Sin Tope
4.06 VA
3.50 VA
13.13 UF
6.57 VA 2.63 UF
4.55 VA
4.91 VA
Red Prestadores Ambulatorios: Arauco Salud - Integramedica - Avansalud Providencia - Plusmedica
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55 Nombre del Arancel Unidad
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y más 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A._________________________________________________ Firma Contratante ________________________________________________
Nombre : Nombre :
Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para
enfermedades catastróficas CAEC se otrogará solamente en prestadores
ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
h) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior y/o uso de anestesia general, éstos ítems (Días cama, Pabellón y Honorarios Médicos) tendrán la cobertura equivalente a la atención
hospitalizada.
i) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y por la oferta Preferente. El valor indicado
rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año
sea igual al tope, solo se bonificara el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000. La
cobertura Internacional de los ítems definidos como “Sin Tope” en la Libre Elección, tendrá un tope de 10 veces el Arancel Isapre Cruz Blanca - 20.
e) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
NOTAS EXPLICATIVAS
UF70
g) Corresponderá la bonificación de marcos y cristales sólo con la presentación de la receta médica respectiva.
j) Con indicación médica justificada.
a) Para determinar la bonificación de día cama se considerará a Habitación Individual estándar con baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio
vigente con el prestador.
45.36
f) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
Tope General por Beneficiario
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF del
último día del mes al que corresponda devengar la cotización.)
Precio Total Plan de Salud Complemetario en UF según
composición del grupo familiar
Edad (Años) Contratante Cargas
Psiquiatría Ambulatoria
Día Cama Clínica de Recuperación
PRESTACIONES AMBULATORIAS
70
Día Cama (h)
d) El tope anual indicado para Psiquiatría Hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se dé durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura los medicamentos.
70
OTRAS PRESTACIONES
b) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
c) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
Traslados (j)
Optica (g)
Quimioterapia Tope Mensual
N° FUN ________________________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________________ RUT: __________________________________
Prótesis
Drogas Citotóxicas administradas en ciclos de
Medicamentos Ambulatorios (f)
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (c)
Medicamentos en hospitalización
Psicología Ambulatoria
Derecho de Pabellón 90 % Sin Tope
I. DISPOSICIONES GENERALES
UF
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (d)
60% Clínicas Las Condes
RNM
Día Cama Psiquiatría (d)
Materiales Clinicos e Insumos
Procedimientos (b )
UF
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del
mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del
primer día de marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está
facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad
que estime conveniente, las que entrarán en vigencia al mes siguiente de
su incorporación.
7000 UF Isapre Cruz Blanca -
20
90%Sin Tope
(ORDENES DE ATENCION)
MATRIMONIAL
CODIGO DE PLAN
Honorarios Médicos Quirúrgicos
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
Laboratorio
Día Cama (a)
UNIVERSAL 8600
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con lo dispuesto en Ley Nº 18.933 y sus
modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex Superintendencia de Isapres y su modificaciones.
Rayos - TAC - ECO
TIPO DE PLAN
1UN8600509
INDIVIDUAL
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de Salud Previsional,
El Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas en Chile (CAEC); El
Formulario Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de Prestaciones Valorizadas del plan contratado en adelante la
NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. en las cuales se atienda público. Todos estos documentos, a
excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A, deben ir firmados por ambas partes. Para todos los efectos legales del presente contrato las partes
fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
UF/ Veces Arancel AÑO/BENEFIC. ( UF)
Derecho de Pabellón (h)
Laboratorio
Honorarios Médicos Ambulatorios (h)
Tope Bonificación
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS MÁX. BONIF (i) AMPLIACION DE COBERTURA
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil, cédula nacional de
identidad Nº 5.583.758-9, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el Contratante individualizado precedentemente,
en adelante el Contratante o cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
Procedimientos (b )
Kinesiterapia
Rayos - TAC - ECO
49.98
Red
Prestadores
Ambulatorios
Consulta Médica
Consulta Urgencia u Oftalmológica (e)
Fonoaudiología
RNM
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
NOMBRE
% DE BONIF.
VALOR REAL
300.00 UF x Evento
2.52 UF
8.28 VA
49.98 UF
13.33 VA
54.00 UF 54.00 UF
1.31 UF
1.63 UF
2.07 UF 10.37 UF
2.07 UF 10.37 UF
13.50 VA
6.44 VA
10.50 VA
5.95 VA
5.95 VA 7.74 UF
5.95 VA 14.88 UF
5.64 VA 90% Sin Tope
4.06 VA
3.50 VA
13.13 UF
6.57 VA 2.63 UF
4.55 VA
4.91 VA
Red Prestadores Ambulatorios: Arauco Salud - Integramedica - Avansalud Providencia - Plusmedica
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55 Nombre del Arancel Unidad
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y más 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A._________________________________________________ Firma Contratante ________________________________________________
Nombre : Nombre :
Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para
enfermedades catastróficas CAEC se otrogará solamente en prestadores
ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
h) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior y/o uso de anestesia general, éstos ítems (Días cama, Pabellón y Honorarios Médicos) tendrán la cobertura equivalente a la atención
hospitalizada.
i) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y por la oferta Preferente. El valor indicado
rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año
sea igual al tope, solo se bonificara el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000. La
cobertura Internacional de los ítems definidos como “Sin Tope” en la Libre Elección, tendrá un tope de 10 veces el Arancel Isapre Cruz Blanca - 20.
e) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
NOTAS EXPLICATIVAS
UF70
g) Corresponderá la bonificación de marcos y cristales sólo con la presentación de la receta médica respectiva.
j) Con indicación médica justificada.
a) Para determinar la bonificación de día cama se considerará a Habitación Individual estándar con baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio
vigente con el prestador.
45.36
f) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
Tope General por Beneficiario
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF del
último día del mes al que corresponda devengar la cotización.)
Precio Total Plan de Salud Complemetario en UF según
composición del grupo familiar
Edad (Años) Contratante Cargas
Psiquiatría Ambulatoria
Día Cama Clínica de Recuperación
PRESTACIONES AMBULATORIAS
70
Día Cama (h)
d) El tope anual indicado para Psiquiatría Hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se dé durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura los medicamentos.
70
OTRAS PRESTACIONES
b) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
c) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
Traslados (j)
Optica (g)
Quimioterapia Tope Mensual
N° FUN ________________________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________________ RUT: __________________________________
Prótesis
Drogas Citotóxicas administradas en ciclos de
Medicamentos Ambulatorios (f)
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (c)
Medicamentos en hospitalización
Psicología Ambulatoria
Derecho de Pabellón 90 % Sin Tope
I. DISPOSICIONES GENERALES
UF
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (d)
60% Clínicas Las Condes
RNM
Día Cama Psiquiatría (d)
Materiales Clinicos e Insumos
Procedimientos (b )
UF
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del
mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del
primer día de marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está
facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad
que estime conveniente, las que entrarán en vigencia al mes siguiente de
su incorporación.
7000 UF Isapre Cruz Blanca -
20
90%Sin Tope
(ORDENES DE ATENCION)
MATRIMONIAL
CODIGO DE PLAN
Honorarios Médicos Quirúrgicos
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
Laboratorio
Día Cama (a)
UNIVERSAL 8600
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con lo dispuesto en Ley Nº 18.933 y sus
modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex Superintendencia de Isapres y su modificaciones.
Rayos - TAC - ECO
TIPO DE PLAN
1UN8600509
INDIVIDUAL
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de Salud Previsional,
El Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas en Chile (CAEC); El
Formulario Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de Prestaciones Valorizadas del plan contratado en adelante la
NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. en las cuales se atienda público. Todos estos documentos, a
excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A, deben ir firmados por ambas partes. Para todos los efectos legales del presente contrato las partes
fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
UF/ Veces Arancel AÑO/BENEFIC. ( UF)
Derecho de Pabellón (h)
Laboratorio
Honorarios Médicos Ambulatorios (h)
Tope Bonificación
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS MÁX. BONIF (i) AMPLIACION DE COBERTURA
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil, cédula nacional de
identidad Nº 5.583.758-9, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el Contratante individualizado precedentemente,
en adelante el Contratante o cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
Procedimientos (b )
Kinesiterapia
Rayos - TAC - ECO
49.98
Red
Prestadores
Ambulatorios
Consulta Médica
Consulta Urgencia u Oftalmológica (e)
Fonoaudiología
RNM