Libre ElecciónCódigo 1UNE840012
ESP. UNIVERSAL 8400
- Puntuación del plan
- 7,7
Plan no comercializable.
Desde
$210.186/mes
% DE BONIF.
VALOR REAL
300.00 UF x Evento
12.82 VA 32.04 UF
2.32 UF
8.28 VA
4.50 VA
6.58 VA
45.74 UF
1.20 UF
Consulta Urgencia u Oftalmológica (1f) 1.51 UF
10.50 VA
6.44 VA
10.50 VA
9.97 VA
9.97 VA 12.96 UF
9.97 VA 24.92 UF
3.74 VA
4.11 VA
3.96 VA
3.50 VA
Radioterapia 9.97 VA
Protesis y Ortesis 4.50 VA
Atencion Integral de Enfermeria y Nutricionista (1n) 9.97 VA
Quimioterapia 1l) 45.74 UF
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Día Cama Psiquiatría (d) 33.75 UF 33.75 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica e) 75.00 UF x Evento
9.00 VA
54.00 UF 54.00 UF
1.40 UF 7.00 UF
1.40 UF 7.00 UF
5.32 VA 2.13 UF
13.13 UF
Cobertura Internacional
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
INDIVIDUAL
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE :
"Parto - Cesárea - Aborto - Embarazo ectópico - hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto
prematuro o aborto"
"Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de
Embarazo que éste(a) deberá suscribir con este sólo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada.
El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual
podrán efectuarse los ajustes que correspon dan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán
realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan."
1UNE840012 ESPECIAL UNIVERSAL 8400NOMBRE :
90
Box Ambulatorio (1i - 2a)
Procedimientos (1b )
Fonoaudiología
Traslados (k)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Imágenologia Resonancia Nuclear Magnetica
Día Cama Clínica de Recuperación
Psiquiatría Ambulatoria
Sin Tope
OTRAS PRESTACIONES
Optica (1h)
Imágenologia Rayos - TAC - ECO
Honorarios Médicos Ambulatorios (1i)
Kinesiterapia
Laboratorio
Laboratorio
Imágenologia Rayos - TAC - ECO
Medicamentos en hospitalización (1m)
Imágenologia Resonancia Nuclear Magnetica
Derecho de Pabellón (1i)
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Prótesis, Ortesis y elementos de osteositesis
Quimioterapia Tope Mensual (1l)
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (1c)
Tope Bonificación
Día Cama (1a)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
90% Sin Tope
Derecho de Pabellón
AMPLIACION DE
COBERTURA
CODIGO DE PLAN :
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
UF/ Veces Arancel
MÁX. BONIF (1j)
TIPO DE PLAN FUN N°
AÑO/BENEFIC. ( UF)
PRESTACIONES
Día cama cuidados intermedios (1a)
Día cama cuidados intensivos o coronarios (1a)
Kinesiterapia
Sin Tope
Materiales Clinicos e Insumos (1m)
60% Clínica Las Condes
Procedimientos (1b )
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas(d)
Psicología Ambulatoria
90
70
Medicamentos Ambulatorios (g)
UF
70
Sin Tope
Sin Tope
Consulta Médica
Sin Tope
70
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican las
coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000. La cobertura Internacional de los ítems
definidos como “Sin Tope” en la Libre Elección, tendrá un tope de 10 veces el Arancel Isapre Cruz Blanca - 20. Para
obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones
generales del contrato de salud Provisional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en
idiomas distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación. “
70
33.75
Histopatología
Histopatología
VALOR REAL
300.00 UF x Evento
12.82 VA 32.04 UF
2.32 UF
8.28 VA
4.50 VA
6.58 VA
45.74 UF
1.20 UF
Consulta Urgencia u Oftalmológica (1f) 1.51 UF
10.50 VA
6.44 VA
10.50 VA
9.97 VA
9.97 VA 12.96 UF
9.97 VA 24.92 UF
3.74 VA
4.11 VA
3.96 VA
3.50 VA
Radioterapia 9.97 VA
Protesis y Ortesis 4.50 VA
Atencion Integral de Enfermeria y Nutricionista (1n) 9.97 VA
Quimioterapia 1l) 45.74 UF
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Día Cama Psiquiatría (d) 33.75 UF 33.75 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica e) 75.00 UF x Evento
9.00 VA
54.00 UF 54.00 UF
1.40 UF 7.00 UF
1.40 UF 7.00 UF
5.32 VA 2.13 UF
13.13 UF
Cobertura Internacional
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
INDIVIDUAL
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE :
"Parto - Cesárea - Aborto - Embarazo ectópico - hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto
prematuro o aborto"
"Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de
Embarazo que éste(a) deberá suscribir con este sólo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada.
El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual
podrán efectuarse los ajustes que correspon dan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán
realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan."
1UNE840012 ESPECIAL UNIVERSAL 8400NOMBRE :
90
Box Ambulatorio (1i - 2a)
Procedimientos (1b )
Fonoaudiología
Traslados (k)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Imágenologia Resonancia Nuclear Magnetica
Día Cama Clínica de Recuperación
Psiquiatría Ambulatoria
Sin Tope
OTRAS PRESTACIONES
Optica (1h)
Imágenologia Rayos - TAC - ECO
Honorarios Médicos Ambulatorios (1i)
Kinesiterapia
Laboratorio
Laboratorio
Imágenologia Rayos - TAC - ECO
Medicamentos en hospitalización (1m)
Imágenologia Resonancia Nuclear Magnetica
Derecho de Pabellón (1i)
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Prótesis, Ortesis y elementos de osteositesis
Quimioterapia Tope Mensual (1l)
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (1c)
Tope Bonificación
Día Cama (1a)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
90% Sin Tope
Derecho de Pabellón
AMPLIACION DE
COBERTURA
CODIGO DE PLAN :
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
UF/ Veces Arancel
MÁX. BONIF (1j)
TIPO DE PLAN FUN N°
AÑO/BENEFIC. ( UF)
PRESTACIONES
Día cama cuidados intermedios (1a)
Día cama cuidados intensivos o coronarios (1a)
Kinesiterapia
Sin Tope
Materiales Clinicos e Insumos (1m)
60% Clínica Las Condes
Procedimientos (1b )
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas(d)
Psicología Ambulatoria
90
70
Medicamentos Ambulatorios (g)
UF
70
Sin Tope
Sin Tope
Consulta Médica
Sin Tope
70
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican las
coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000. La cobertura Internacional de los ítems
definidos como “Sin Tope” en la Libre Elección, tendrá un tope de 10 veces el Arancel Isapre Cruz Blanca - 20. Para
obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones
generales del contrato de salud Provisional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en
idiomas distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación. “
70
33.75
Histopatología
Histopatología
CODIGO DE PLAN :
Hombre Mujer Hombre Mujer
1.80 1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.80 0.77
0.75 0.55 0.63 0.55
0.65 0.55 0.55 0.55
0.60 0.70 0.55 0.60
0.70 1.55 0.68 0.92
0.80 2.15 0.68 1.50
1.00 3.30 1.00 1.80
1.10 3.05 1.10 1.65
1.30 2.40 1.30 1.55
1.45 2.45 1.45 1.60
1.75 2.70 1.75 1.90
2.40 3.20 2.40 2.10
3.10 3.50 3.10 2.50
4.30 3.70 4.30 3.00
4.50 3.80 4.50 3.25
5.50 4.50 5.50 4.50
5.50 4.90 5.50 4.50
UF
------------------------------------------------- ----------------------------------------------
Firma Isapre Firma del Afiliado
Fecha : Nombre : Huella Dactilar
Rut : Contratante
3.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
4.-Reajuste del arancel de prestaciones.
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO: La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo ( parto,
cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo) cuya cobertura corresponderá a un 25% de lo estipulado en el Plan de Salud
Complementario para la libre elección. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33
letra f) de la Ley Nº18.933.
Precio Base Plan de Salud Complementario
en UF
g) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria y procedimiento de ortopedia y traumatología.
c) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
h) Para obtener la cobertura de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite
bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
Tope General por Beneficiario UF 1j)
NOMBRE :
2.- Definiciones
ESPECIAL UNIVERSAL 8400
f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según composición del
grupo familiar
7000 UF
b) La línea de cobertura "procedimientos" (diágnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No
cubre gastos por concepto de arriendos de equipo, sala de procedimientos o derechos de pabellón.
Identificación Única del Arancel Isapre CruzBlanca - 20
25 a menos de 30
2 a menos de 5
5 a menos de 10
55 a menos de 60
60 a menos de 65
1UNE840012
30 a menos de 35
10 a menos de 15
15 a menos de 20
0 a menos de 2
50 a menos de 55
Contratante
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
75 a menos de 80
80 y más
70 a menos de 75
35 a menos de 40
40 a menos de 45
45 a menos de 50
65 a menos de 70
l) Esta cobertura se refiere sólo a las drogas citotóxicas administradas en ciclos de quimioterapia.
20 a menos de 25
Modalidad Arancel
a) El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día de
marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que estime conveniente, las que
entraran en vigencia al mes siguiente de su incorporación.
ESPECIAL UNIVERSAL 8400
e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
k) Con indicación médica justificada.
i) Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada
sólo tratándose de intervenciones quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 o superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio
por 4 horas o más
j) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección . El
valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago
del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, solo se bonificara el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma
el nuevo copago del afiliado.
d) El tope anual indicado para Psiquiatría Hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se dé durante la hospitalización.
a) Para determinar la bonificación de día cama se considerará a Habitación Individual estándar con baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el
beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador.
a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de
4 horas.
m) “El tope definido para la cobertura de Medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por Evento hospitalario a aquel que engloba
todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización
domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha
de alta o término de la hospitalización marca el término del evento. ”
n) Para obtener la cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, ésta debe ser indicada por medico tratante especialista en Medicina Interna o
nutrición, mediante orden medica, y sólo destinadas a pacientes , para casos de Nutricionista: pacientes entre 6 y 35 años con riesgo cardiovascular modificable con dieta,
que presenten obesidad o sobrepeso según criterios de Índice de Masa Corporal(I.M.C.) y con valores de glicemia > 110 mg/dl (diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes),
para casos de Enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de Enfermería del Adulto mayor, atendido por enfermeras
universitarias.
a) El precio del Plan se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UFdel último día del mes al que corresponda devengar la cotización.
b) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio
nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
Cargas
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Edad (Años)
Hombre Mujer Hombre Mujer
1.80 1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.80 0.77
0.75 0.55 0.63 0.55
0.65 0.55 0.55 0.55
0.60 0.70 0.55 0.60
0.70 1.55 0.68 0.92
0.80 2.15 0.68 1.50
1.00 3.30 1.00 1.80
1.10 3.05 1.10 1.65
1.30 2.40 1.30 1.55
1.45 2.45 1.45 1.60
1.75 2.70 1.75 1.90
2.40 3.20 2.40 2.10
3.10 3.50 3.10 2.50
4.30 3.70 4.30 3.00
4.50 3.80 4.50 3.25
5.50 4.50 5.50 4.50
5.50 4.90 5.50 4.50
UF
------------------------------------------------- ----------------------------------------------
Firma Isapre Firma del Afiliado
Fecha : Nombre : Huella Dactilar
Rut : Contratante
3.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
4.-Reajuste del arancel de prestaciones.
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO: La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo ( parto,
cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo) cuya cobertura corresponderá a un 25% de lo estipulado en el Plan de Salud
Complementario para la libre elección. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33
letra f) de la Ley Nº18.933.
Precio Base Plan de Salud Complementario
en UF
g) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria y procedimiento de ortopedia y traumatología.
c) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
h) Para obtener la cobertura de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite
bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
Tope General por Beneficiario UF 1j)
NOMBRE :
2.- Definiciones
ESPECIAL UNIVERSAL 8400
f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según composición del
grupo familiar
7000 UF
b) La línea de cobertura "procedimientos" (diágnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No
cubre gastos por concepto de arriendos de equipo, sala de procedimientos o derechos de pabellón.
Identificación Única del Arancel Isapre CruzBlanca - 20
25 a menos de 30
2 a menos de 5
5 a menos de 10
55 a menos de 60
60 a menos de 65
1UNE840012
30 a menos de 35
10 a menos de 15
15 a menos de 20
0 a menos de 2
50 a menos de 55
Contratante
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
75 a menos de 80
80 y más
70 a menos de 75
35 a menos de 40
40 a menos de 45
45 a menos de 50
65 a menos de 70
l) Esta cobertura se refiere sólo a las drogas citotóxicas administradas en ciclos de quimioterapia.
20 a menos de 25
Modalidad Arancel
a) El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día de
marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que estime conveniente, las que
entraran en vigencia al mes siguiente de su incorporación.
ESPECIAL UNIVERSAL 8400
e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
k) Con indicación médica justificada.
i) Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada
sólo tratándose de intervenciones quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 o superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio
por 4 horas o más
j) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección . El
valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago
del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, solo se bonificara el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma
el nuevo copago del afiliado.
d) El tope anual indicado para Psiquiatría Hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se dé durante la hospitalización.
a) Para determinar la bonificación de día cama se considerará a Habitación Individual estándar con baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el
beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador.
a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de
4 horas.
m) “El tope definido para la cobertura de Medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por Evento hospitalario a aquel que engloba
todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización
domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha
de alta o término de la hospitalización marca el término del evento. ”
n) Para obtener la cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, ésta debe ser indicada por medico tratante especialista en Medicina Interna o
nutrición, mediante orden medica, y sólo destinadas a pacientes , para casos de Nutricionista: pacientes entre 6 y 35 años con riesgo cardiovascular modificable con dieta,
que presenten obesidad o sobrepeso según criterios de Índice de Masa Corporal(I.M.C.) y con valores de glicemia > 110 mg/dl (diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes),
para casos de Enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de Enfermería del Adulto mayor, atendido por enfermeras
universitarias.
a) El precio del Plan se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UFdel último día del mes al que corresponda devengar la cotización.
b) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio
nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
Cargas
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Edad (Años)