Preferente
2017
2017
Sin puntaje, no analizado
Plan no comercializable
NOMBRE 2017
COLECTIVO
TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL
PRESTADORES
DERIVADOS
U.F. A+N
AMBULATORIA
1.1 MEDICA GENERAL 80% 0,75
1.2 MEDICA ESPECIALIDAD 80% 0,75
1.3 OFTALMOLOGICA 80% 0,75
1.4 PSIQUIATRICA 80% 0,75 5,00 U.F.
1.5 PSICOLOGIA CLINICA 50% 0,75 5,00 U.F.
1.6 DOMICILIO 80% 0,75
2.1 EXAMENES LABORATORIO 80% 2,10 75% SIN TOPE 85% SIN TOPE
2.2 IMAGENOLOGIA 80% 1,70 75% SIN TOPE 85% SIN TOPE
2.3 SCANNER 80% 3,50 75% SIN TOPE
2.4 REHABILITACION 80% 3,40 11,00 U.F.
2.5 PROCEDIMIENTOS MEDICOS 80% 1,80
2.6 PABELLON AMBULATORIO 100% 2,90
3.1 DIA CAMA (NOTA 8.4) 100% 7,70 270,00 U.F. 100% SIN TOPE 100% SIN TOPE
3.2 SALA CUNA 100% 3,40 100% SIN TOPE 100% SIN TOPE
3.3 INCUBADORA 100% 4,60 100% SIN TOPE 100% SIN TOPE
3.4 U.T.I. U.C.I. 100% 6,90
3.5 PABELLON 100% 2,90
3.6 MEDICAM. Y MATERIALES QUIRURGICOS 80% 29,00
3.7 OTRAS PRESTACIONES 80%
3.8 DROGAS ANTINEOPLASICAS 80% 28,60 U.F.
4. HONORARIOS MEDICOS
4.1 MEDICO QUIRURGICO 100% 3,30
4.2 MATRONA 100% 3,30
5. OTROS
5.1 PROTESIS Y ORTESIS 80% 28,60 U.F.
5.2 CRISTALES Y MARCOS 80% 1,80 U.F.
5.3 TRASLADO 80% 1,30 U.F.
6. ATENCION DE URGENCIA
6.1 CONSULTA DE URGENCIA DIURNA 80% 0,75 80% SIN TOPE
6.2 CONSULTA DE URGENCIA NOCTURNA 80% 0,75 80% SIN TOPE
7. TIEMPOS DE ESPERA (en días corridos):
8. NOTAS EXPLICATIVAS
8.1 El valor de los topes máximos de bonificación expresados en U.F., se reajustarán al valor de la U.F. del último día del mes anterior a aquel en que se otorguen las prestaciones objeto de reembolso y las órdenes
de atención respectivas
8.2 La cobertura preferencial ambulatoria, se refiere a Convenio 1 : Clínica Antofagasta y Convenio 2: Clínicas Baquedano y/o Centro Médico Norte. La cobertura preferencial hospitalaria, se refiere a Convenio 1:
Clínica Antofagasta, Sector Antofagasta; y Convenio 2: Clínica Antofagasta, Sector Central y/o Baquedano, pertenecientes al Holding de Inversiones Pukará S.A., en la ciudad de Antofagasta.
8.3 Los topes máximos de bonificación por año de contrato por beneficiario, son aplicables sólo a la libre elección.
8.4 La cobertura preferencial del punto 3.1 se refiere hasta el monto equivalente de Habitación Doble en Convenio 1 y Habitación Individual Stándar en Convenio 2.
8.5 La cobertura óptica es sólo para corrección de la función.
8.6 Cobertura Dental en centros en convenio en todo Chile, listado de prestadores a su disposición en todas las oficinas de la Isapre. La cobertura dental se refiere sólo a prestadores en convenio,
8.7 El punto 3.7 se refiere a las prestaciones del item 2 con los topes de bonificación, allí señalados, con excepción del punto 2.6. En centros en convenio procede cobertura preferencial.
8.8 Cobertura kinesiologica sólo con profesionales pertenecientes a Sociedad SERVIKIN Ltda., para otros profesionales procede cobertura del punto 2.4.
U.F. 7%
X
El precio del plan de salud se determina multiplicando su valor base por la tabla de factores detallada a continuación:
Precio Base del Plan de Salud. U.F.
Precio total del Plan U.F.
( según composición del grupo de beneficiarios.)
Firma Habilitado Isapre Firma Contratante
Nombre : Nombre :
R.U.T. : R.U.T. :
ADAN IX - A CODIGO
FECHA
TOPES DE
BONIFICACION
MAXIMO
BONIFICACION
POR AÑO DE
CONTRATO POR
BENEFICIARIO
PORCENTAJE
DE
BONIFICACION
SOBRE EL
VALOR REAL
TOPES DE
BONIFICACION
X N° F.U.N.
PORCENTAJE
DE
BONIFICACION
SOBRE EL
VALOR REAL
TOPES DE
BONIFICACION
1. CONSULTA
PRESTACIONES
LIBRE ELECCION OFERTA PREFERENTE
CONVENIO 1 CONVENIO 2
PORCENTAJE
DE
BONIFICACION
SOBRE EL
VALOR REAL
CONVENIO 1 ó 2
HOSP. REG. ANTOFAG.
2. OTRAS PRESTACIONES CLINICA ANTOFAGASTA CLINICA BAQUEDANO Y/O CENTRO
MÉDICO NORTE
3. HOSPITALIZACION CLINICA ANTOFAGASTA
SECTOR ANTOFAGASTA SECTOR CENTRAL Y/O BAQUEDANO
SEGÚN SEA
SEGÚN SEA
CONVENIO 1 ó 2
Con los Topes del ítem2 (Nota 8.7)
DESCUENTO EN ATENCION DENTAL EN CENTROS EN CONVENIO (NOTA 8.6)
HOSP. REG.
ANTOFAGASTA
Sin días de espera en Consultas de Urgencias; Exámenes: 7 días; Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos: 15 días e Intervenciones Quirúrgicas: 30 días.
9. PRECIO DEL PLAN PESOS
11. Tope general anual por beneficiario : 3.000 U.F.
Para la conversión a pesos de la cotización mensual, se utilizará el valor de la Unidad de Fomento del último día del mes anterior al pago de la cotización.
10. Nombre del arancel referencial : ARANCEL CRUZ BLANCA A+N UNIDAD DEL ARANCEL PESOS
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
N FUN _______________________________________ FECHA ___________________________ LUGAR______________________________________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________ RUT: _______________________________________________
COLECTIVO
TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL
PRESTADORES
DERIVADOS
U.F. A+N
AMBULATORIA
1.1 MEDICA GENERAL 80% 0,75
1.2 MEDICA ESPECIALIDAD 80% 0,75
1.3 OFTALMOLOGICA 80% 0,75
1.4 PSIQUIATRICA 80% 0,75 5,00 U.F.
1.5 PSICOLOGIA CLINICA 50% 0,75 5,00 U.F.
1.6 DOMICILIO 80% 0,75
2.1 EXAMENES LABORATORIO 80% 2,10 75% SIN TOPE 85% SIN TOPE
2.2 IMAGENOLOGIA 80% 1,70 75% SIN TOPE 85% SIN TOPE
2.3 SCANNER 80% 3,50 75% SIN TOPE
2.4 REHABILITACION 80% 3,40 11,00 U.F.
2.5 PROCEDIMIENTOS MEDICOS 80% 1,80
2.6 PABELLON AMBULATORIO 100% 2,90
3.1 DIA CAMA (NOTA 8.4) 100% 7,70 270,00 U.F. 100% SIN TOPE 100% SIN TOPE
3.2 SALA CUNA 100% 3,40 100% SIN TOPE 100% SIN TOPE
3.3 INCUBADORA 100% 4,60 100% SIN TOPE 100% SIN TOPE
3.4 U.T.I. U.C.I. 100% 6,90
3.5 PABELLON 100% 2,90
3.6 MEDICAM. Y MATERIALES QUIRURGICOS 80% 29,00
3.7 OTRAS PRESTACIONES 80%
3.8 DROGAS ANTINEOPLASICAS 80% 28,60 U.F.
4. HONORARIOS MEDICOS
4.1 MEDICO QUIRURGICO 100% 3,30
4.2 MATRONA 100% 3,30
5. OTROS
5.1 PROTESIS Y ORTESIS 80% 28,60 U.F.
5.2 CRISTALES Y MARCOS 80% 1,80 U.F.
5.3 TRASLADO 80% 1,30 U.F.
6. ATENCION DE URGENCIA
6.1 CONSULTA DE URGENCIA DIURNA 80% 0,75 80% SIN TOPE
6.2 CONSULTA DE URGENCIA NOCTURNA 80% 0,75 80% SIN TOPE
7. TIEMPOS DE ESPERA (en días corridos):
8. NOTAS EXPLICATIVAS
8.1 El valor de los topes máximos de bonificación expresados en U.F., se reajustarán al valor de la U.F. del último día del mes anterior a aquel en que se otorguen las prestaciones objeto de reembolso y las órdenes
de atención respectivas
8.2 La cobertura preferencial ambulatoria, se refiere a Convenio 1 : Clínica Antofagasta y Convenio 2: Clínicas Baquedano y/o Centro Médico Norte. La cobertura preferencial hospitalaria, se refiere a Convenio 1:
Clínica Antofagasta, Sector Antofagasta; y Convenio 2: Clínica Antofagasta, Sector Central y/o Baquedano, pertenecientes al Holding de Inversiones Pukará S.A., en la ciudad de Antofagasta.
8.3 Los topes máximos de bonificación por año de contrato por beneficiario, son aplicables sólo a la libre elección.
8.4 La cobertura preferencial del punto 3.1 se refiere hasta el monto equivalente de Habitación Doble en Convenio 1 y Habitación Individual Stándar en Convenio 2.
8.5 La cobertura óptica es sólo para corrección de la función.
8.6 Cobertura Dental en centros en convenio en todo Chile, listado de prestadores a su disposición en todas las oficinas de la Isapre. La cobertura dental se refiere sólo a prestadores en convenio,
8.7 El punto 3.7 se refiere a las prestaciones del item 2 con los topes de bonificación, allí señalados, con excepción del punto 2.6. En centros en convenio procede cobertura preferencial.
8.8 Cobertura kinesiologica sólo con profesionales pertenecientes a Sociedad SERVIKIN Ltda., para otros profesionales procede cobertura del punto 2.4.
U.F. 7%
X
El precio del plan de salud se determina multiplicando su valor base por la tabla de factores detallada a continuación:
Precio Base del Plan de Salud. U.F.
Precio total del Plan U.F.
( según composición del grupo de beneficiarios.)
Firma Habilitado Isapre Firma Contratante
Nombre : Nombre :
R.U.T. : R.U.T. :
ADAN IX - A CODIGO
FECHA
TOPES DE
BONIFICACION
MAXIMO
BONIFICACION
POR AÑO DE
CONTRATO POR
BENEFICIARIO
PORCENTAJE
DE
BONIFICACION
SOBRE EL
VALOR REAL
TOPES DE
BONIFICACION
X N° F.U.N.
PORCENTAJE
DE
BONIFICACION
SOBRE EL
VALOR REAL
TOPES DE
BONIFICACION
1. CONSULTA
PRESTACIONES
LIBRE ELECCION OFERTA PREFERENTE
CONVENIO 1 CONVENIO 2
PORCENTAJE
DE
BONIFICACION
SOBRE EL
VALOR REAL
CONVENIO 1 ó 2
HOSP. REG. ANTOFAG.
2. OTRAS PRESTACIONES CLINICA ANTOFAGASTA CLINICA BAQUEDANO Y/O CENTRO
MÉDICO NORTE
3. HOSPITALIZACION CLINICA ANTOFAGASTA
SECTOR ANTOFAGASTA SECTOR CENTRAL Y/O BAQUEDANO
SEGÚN SEA
SEGÚN SEA
CONVENIO 1 ó 2
Con los Topes del ítem2 (Nota 8.7)
DESCUENTO EN ATENCION DENTAL EN CENTROS EN CONVENIO (NOTA 8.6)
HOSP. REG.
ANTOFAGASTA
Sin días de espera en Consultas de Urgencias; Exámenes: 7 días; Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos: 15 días e Intervenciones Quirúrgicas: 30 días.
9. PRECIO DEL PLAN PESOS
11. Tope general anual por beneficiario : 3.000 U.F.
Para la conversión a pesos de la cotización mensual, se utilizará el valor de la Unidad de Fomento del último día del mes anterior al pago de la cotización.
10. Nombre del arancel referencial : ARANCEL CRUZ BLANCA A+N UNIDAD DEL ARANCEL PESOS
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
N FUN _______________________________________ FECHA ___________________________ LUGAR______________________________________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________ RUT: _______________________________________________