PreferenteCódigo 2061
2061
- Puntuación del plan
- No analizado
Plan no comercializable.
Desde
$323.214/mes
NOMBRE 2061
COLECTIVO
TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL
PRESTADORES
DERIVADOS
U.F. A+N
AMBULATORIA
1.1 MEDICA GENERAL 80% 1,30
1.2 MEDICA ESPECIALIDAD 80% 1,30
1.3 OFTALMOLOGICA 80% 1,30
1.4 PSIQUIATRICA 80% 1,30 9,00 U.F.
1.5 PSICOLOGIA CLINICA 50% 1,30 9,00 U.F.
1.6 DOMICILIO 80% 1,30
2.1 EXAMENES LABORATORIO 80% 2,70 80% SIN TOPE 85% SIN TOPE
2.2 IMAGENOLOGIA 80% 2,35 80% SIN TOPE 85% SIN TOPE
2.3 SCANNER 80% 3,90 80% SIN TOPE
2.4 REHABILITACION 80% 3,80 18,00 U.F.
2.5 PROCEDIMIENTOS MEDICOS 80% 2,80
2.6 PABELLON AMBULATORIO 100% 3,80
3.1 DIA CAMA 100% 7,80 273,00 U.F. 100% SIN TOPE 100% SIN TOPE
3.2 SALA CUNA 100% 4,10 100% SIN TOPE 100% SIN TOPE
3.3 INCUBADORA 100% 6,20 100% SIN TOPE 100% SIN TOPE
3.4 U.T.I. U.C.I. 100% 12,20
3.5 PABELLON 100% 3,80
3.6 MEDICAM. Y MATERIALES QUIRURGICOS 80% 43,00
3.7 OTRAS PRESTACIONES 80%
3.8 DROGAS ANTINEOPLASICAS 80% 28,00 U.F.
4. HONORARIOS MEDICOS
4.1 MEDICO QUIRURGICO 100% 3,55
4.2 MATRONA 100% 3,55
5. OTROS
5.1 PROTESIS Y ORTESIS 80% 28,00 U.F.
5.2 CRISTALES Y MARCOS 80% 2,20 U.F.
5.3 TRASLADO 80% 2,60 U.F.
6. ATENCION DE URGENCIA
6.1 CONSULTA DE URGENCIA DIURNA 80% 1,30 85% SIN TOPE
6.2 CONSULTA DE URGENCIA NOCTURNA 80% 1,30 85% SIN TOPE
7. TIEMPOS DE ESPERA (en días corridos):
8. NOTAS EXPLICATIVAS
8.1 El valor de los topes máximos de bonificación expresados en U.F, se reajustarán al valor de la U.F. del último día del mes anterior a aquel en que se otorguen las prestaciones objeto de reembolso y las órdenes
de atención respectivas.
8.2 La cobertura preferencial ambulatoria, se refiere a Convenio 1: Clínica Antofagasta y Convenio 2: Clínica Baquedano y/o Centro Médico Norte.
La cobertura preferencial hospitalaria, se refiere a Convenio 1 : Clínica Antofagasta, Sector Antofagasta y Convenio 2: Clínica Antofagasta,
Sector Central y/o Sector Baquedano, pertenecientes al Holding de Inversiones Pukará, en la ciudad de Antofagasta.
8.3 Los topes máximos de bonificación por año de contrato, por beneficario, son aplicables sólo en la libre elección.
8.4 La cobertura preferencial del punto 3.1 se refiere hasta el monto equivalente a Habitación Individual en Convenio 1 y Convenio 2.
8.5 La cobertura óptica es sólo para corrección de la función.
8.6 Cobertura Dental sólo en centros en convenio en todo Chile, listado de prestadores a su disposición en todas las oficinas de la Isapre.
La cobertura dental se refiere sólo a prestadores en convenio, por lo que no admite reembolsos.
8.7 El punto 3.7 se refiere a las prestaciones del item 2 con los topes de bonificación, allí señalados, con excepción del punto 2.6. En centros en Convenio 1 y 2 procede cobertura preferencial.
8.8 Cobertura kinesiologica sólo con profesionales pertenecientes a Sociedad SERVIKIN Ltda., para otros profesionales procede cobertura del punto 2.4.
U.F. 7%
X
El precio del plan de salud se determina multiplicando su valor base por la tabla de factores detallada a continuación:
Precio Base del Plan de Salud. U.F.
Precio total del Plan U.F.
( según composición del grupo de beneficiarios.)
Firma Habilitado Isapre Firma Contratante
Nombre : Nombre :
R.U.T. : R.U.T. :
UNIDAD DEL ARANCEL PESOS
Sin días de espera en Consultas de Urgencias; Exámenes: 7 días; Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos: 15 días e Intervenciones Quirúrgicas: 30 días.
9. PRECIO DEL PLAN PESOS
11. Tope general anual por beneficiario : 2.500 U.F.
Para la conversión a pesos de la cotización mensual, se utilizará el valor de la Unidad de Fomento del último día del mes anterior al pago de la cotización.
10. Nombre del arancel referencial : ARANCEL CRUZ BLANCA A+N
DESCUENTO EN ATENCION DENTAL EN CENTROS EN CONVENIO (NOTA 8.6)
CLINICA ANTOFAGASTA
HOSP. REG.
ANTOFAGASTA
SEGÚN SEA
CONVENIO 1 ó 2
Con los Topes del ítem2 (Nota 8.7)
3. HOSPITALIZACION CLINICA ANTOFAGASTA
SECTOR ANTOFAGASTA SECTOR CENTRAL Y/O BAQUEDANO
SEGÚN SEA
CONVENIO 1 ó 2
HOSP. REG. ANTOFAG.
2. OTRAS PRESTACIONES CLINICA ANTOFAGASTA CLINICA BAQUEDANO Y/O CENTRO
MÉDICO NORTE
1. CONSULTA
PRESTACIONES
LIBRE ELECCION OFERTA PREFERENTE
CONVENIO 1 CONVENIO 2
PORCENTAJE
DE
BONIFICACION
SOBRE EL
VALOR REAL
TOPES DE
BONIFICACION
MAXIMO
BONIFICACION
POR AÑO DE
CONTRATO POR
BENEFICIARIO
PORCENTAJE
DE
BONIFICACION
SOBRE EL
VALOR REAL
TOPES DE
BONIFICACION
PORCENTAJE
DE
BONIFICACION
SOBRE EL
VALOR REAL
TOPES DE
BONIFICACION
PROFESIONAL A CODIGO
FECHA
X N° F.U.N.
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
N FUN _______________________________________ FECHA ___________________________ LUGAR______________________________________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________ RUT: _______________________________________________
COLECTIVO
TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL
PRESTADORES
DERIVADOS
U.F. A+N
AMBULATORIA
1.1 MEDICA GENERAL 80% 1,30
1.2 MEDICA ESPECIALIDAD 80% 1,30
1.3 OFTALMOLOGICA 80% 1,30
1.4 PSIQUIATRICA 80% 1,30 9,00 U.F.
1.5 PSICOLOGIA CLINICA 50% 1,30 9,00 U.F.
1.6 DOMICILIO 80% 1,30
2.1 EXAMENES LABORATORIO 80% 2,70 80% SIN TOPE 85% SIN TOPE
2.2 IMAGENOLOGIA 80% 2,35 80% SIN TOPE 85% SIN TOPE
2.3 SCANNER 80% 3,90 80% SIN TOPE
2.4 REHABILITACION 80% 3,80 18,00 U.F.
2.5 PROCEDIMIENTOS MEDICOS 80% 2,80
2.6 PABELLON AMBULATORIO 100% 3,80
3.1 DIA CAMA 100% 7,80 273,00 U.F. 100% SIN TOPE 100% SIN TOPE
3.2 SALA CUNA 100% 4,10 100% SIN TOPE 100% SIN TOPE
3.3 INCUBADORA 100% 6,20 100% SIN TOPE 100% SIN TOPE
3.4 U.T.I. U.C.I. 100% 12,20
3.5 PABELLON 100% 3,80
3.6 MEDICAM. Y MATERIALES QUIRURGICOS 80% 43,00
3.7 OTRAS PRESTACIONES 80%
3.8 DROGAS ANTINEOPLASICAS 80% 28,00 U.F.
4. HONORARIOS MEDICOS
4.1 MEDICO QUIRURGICO 100% 3,55
4.2 MATRONA 100% 3,55
5. OTROS
5.1 PROTESIS Y ORTESIS 80% 28,00 U.F.
5.2 CRISTALES Y MARCOS 80% 2,20 U.F.
5.3 TRASLADO 80% 2,60 U.F.
6. ATENCION DE URGENCIA
6.1 CONSULTA DE URGENCIA DIURNA 80% 1,30 85% SIN TOPE
6.2 CONSULTA DE URGENCIA NOCTURNA 80% 1,30 85% SIN TOPE
7. TIEMPOS DE ESPERA (en días corridos):
8. NOTAS EXPLICATIVAS
8.1 El valor de los topes máximos de bonificación expresados en U.F, se reajustarán al valor de la U.F. del último día del mes anterior a aquel en que se otorguen las prestaciones objeto de reembolso y las órdenes
de atención respectivas.
8.2 La cobertura preferencial ambulatoria, se refiere a Convenio 1: Clínica Antofagasta y Convenio 2: Clínica Baquedano y/o Centro Médico Norte.
La cobertura preferencial hospitalaria, se refiere a Convenio 1 : Clínica Antofagasta, Sector Antofagasta y Convenio 2: Clínica Antofagasta,
Sector Central y/o Sector Baquedano, pertenecientes al Holding de Inversiones Pukará, en la ciudad de Antofagasta.
8.3 Los topes máximos de bonificación por año de contrato, por beneficario, son aplicables sólo en la libre elección.
8.4 La cobertura preferencial del punto 3.1 se refiere hasta el monto equivalente a Habitación Individual en Convenio 1 y Convenio 2.
8.5 La cobertura óptica es sólo para corrección de la función.
8.6 Cobertura Dental sólo en centros en convenio en todo Chile, listado de prestadores a su disposición en todas las oficinas de la Isapre.
La cobertura dental se refiere sólo a prestadores en convenio, por lo que no admite reembolsos.
8.7 El punto 3.7 se refiere a las prestaciones del item 2 con los topes de bonificación, allí señalados, con excepción del punto 2.6. En centros en Convenio 1 y 2 procede cobertura preferencial.
8.8 Cobertura kinesiologica sólo con profesionales pertenecientes a Sociedad SERVIKIN Ltda., para otros profesionales procede cobertura del punto 2.4.
U.F. 7%
X
El precio del plan de salud se determina multiplicando su valor base por la tabla de factores detallada a continuación:
Precio Base del Plan de Salud. U.F.
Precio total del Plan U.F.
( según composición del grupo de beneficiarios.)
Firma Habilitado Isapre Firma Contratante
Nombre : Nombre :
R.U.T. : R.U.T. :
UNIDAD DEL ARANCEL PESOS
Sin días de espera en Consultas de Urgencias; Exámenes: 7 días; Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos: 15 días e Intervenciones Quirúrgicas: 30 días.
9. PRECIO DEL PLAN PESOS
11. Tope general anual por beneficiario : 2.500 U.F.
Para la conversión a pesos de la cotización mensual, se utilizará el valor de la Unidad de Fomento del último día del mes anterior al pago de la cotización.
10. Nombre del arancel referencial : ARANCEL CRUZ BLANCA A+N
DESCUENTO EN ATENCION DENTAL EN CENTROS EN CONVENIO (NOTA 8.6)
CLINICA ANTOFAGASTA
HOSP. REG.
ANTOFAGASTA
SEGÚN SEA
CONVENIO 1 ó 2
Con los Topes del ítem2 (Nota 8.7)
3. HOSPITALIZACION CLINICA ANTOFAGASTA
SECTOR ANTOFAGASTA SECTOR CENTRAL Y/O BAQUEDANO
SEGÚN SEA
CONVENIO 1 ó 2
HOSP. REG. ANTOFAG.
2. OTRAS PRESTACIONES CLINICA ANTOFAGASTA CLINICA BAQUEDANO Y/O CENTRO
MÉDICO NORTE
1. CONSULTA
PRESTACIONES
LIBRE ELECCION OFERTA PREFERENTE
CONVENIO 1 CONVENIO 2
PORCENTAJE
DE
BONIFICACION
SOBRE EL
VALOR REAL
TOPES DE
BONIFICACION
MAXIMO
BONIFICACION
POR AÑO DE
CONTRATO POR
BENEFICIARIO
PORCENTAJE
DE
BONIFICACION
SOBRE EL
VALOR REAL
TOPES DE
BONIFICACION
PORCENTAJE
DE
BONIFICACION
SOBRE EL
VALOR REAL
TOPES DE
BONIFICACION
PROFESIONAL A CODIGO
FECHA
X N° F.U.N.
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
N FUN _______________________________________ FECHA ___________________________ LUGAR______________________________________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________ RUT: _______________________________________________