PreferenteCódigo 2120
2120
- Puntuación del plan
- No analizado
Plan no comercializable.
Desde
$136.071/mes
NOMBRE 2120
TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL COLECTIVO
PRESTADORES
DERIVADOS
U.F. A+N
AMBULATORIA
1.1 MEDICA GENERAL 90% 0,60 90% SIN TOPE
1.2 MEDICA ESPECIALIDAD 90% 0,60 85% SIN TOPE
1.3 OFTALMOLOGICA 90% 0,70
1.4 PSIQUIATRICA 90% 0,50 5,00 U.F.
1.5 PSICOLOGIA CLINICA 90% 0,50 5,00 U.F.
1.6 DOMICILIO 90% 0,70
2.1 EXAMENES LABORATORIO 90% 1,60 80% SIN TOPE 90% SIN TOPE 95% SIN TOPE
2.2 IMAGENOLOGIA 90% 1,60 80% SIN TOPE 90% SIN TOPE 95% SIN TOPE
2.3 SCANNER 90% 2,20 80% SIN TOPE
2.4 RESONANCIA NUCLEAR MAGNETICA 90% 2,20
2.5 REHABILITACION 90% 2,10 21,00 U.F.
2.6 PROCEDIMIENTOS MEDICOS 90% 1,60 80% SIN TOPE
2.7 PABELLON AMBULATORIO 90% 2,00
3.1 DIA CAMA 100% 5,00 100% SIN TOPE 100% SIN TOPE
3.2 SALA CUNA 100% 2,50 100% SIN TOPE 100% SIN TOPE
3.3 INCUBADORA 100% 4,00 100% SIN TOPE 100% SIN TOPE
3.4 U.T.I. U.C.I. 100% 6,00 80% SIN TOPE
3.5 PABELLON 100% 2,00 80% SIN TOPE 100% SIN TOPE
3.6 MEDICAMENTOS E INSUMOS 100% 20,00
3.7 DROGAS ANTINEOPLASICAS 100% 23,00 U.F.
4. OTRAS PRESTACIONES 100%
5. HONORARIOS MEDICOS
5.1 MEDICO QUIRURGICO 100% 2,30
5.2 MATRONA 100% 2,30
6. OTRAS
6.1 PROTESIS Y ORTESIS 90% 23,00 U.F.
6.2 CRISTALES Y MARCOS 90% 1,20 U.F.
6.3 TRASLADOS 90% 1,10 U.F.
7. ATENCION DE URGENCIA
7.1 CONSULTA DE URGENCIA DIURNA 90% 0,70 80% SIN TOPE
7.2 CONSULTA DE URGENCIA NOCTURNA 90% 0,70 80% SIN TOPE
TIEMPOS DE ESPERA (en días corridos):
8. NOTAS EXPLICATIVAS
Preferencial.
8.2 La cobertura óptica es sólo para corrección de la función. excluye fines estéticos.
8.3 Cobertura Dental sólo en centros en convenio en todo Chile, listado de prestadores a su disposición en todas las oficinas de la Isapre. La cobertura dental se refiere sólo a prestadores
en convenio, por lo que no admite reembolso.
8.4 El valor de los topes máximos de bonificación expresados en U.F. se reajustarán al valor de ésta, al último día del mes anterior a aquel en que se optorguen las prestaciones objeto de
reembolso y las órdenes de atención respectivas.
8.5 Los topes máximos de bonificación por año de contrato por beneficiario, son aplicables sólo en la libre elección.
8.6 La cobertura preferencial se aplica sobre el valor factura , sin tope. El Convenio 1 se refiere a Clínica Antofagasta, Convenio 2 se refiere a Clínica Baquedano y Convenio 3 se refiere a :
Centro Médico Norte, pertenecientes al Holding de Inv. Clínicas Pukará S.A. En días cama se refiere a Habitación doble en Convenio 1 e Individual Stándar en Convenio 2.
8.7 Cobertura kinesiológica sólo con profesionales pertenecientes a Sociedad SERVIKIN Ltda., para otros profesionales procede cobertura del punto 2.5.
U.F.
X
Precio Base del Plan de Salud U.F.
Precio total del Plan según composición del grupo de beneficiarios U.F.
10.- Nombre del arancel referencial : Unidad : PESOS
11.- Tope general anual por beneficiario U.F.
Firma Habilitado Isapre Firma Contratante
Nombre : Nombre :
R.U.T. : R.U.T. :
X
ADAN ESPECIAL CODIGO
FECHA
N° F.U.N.
PRESTACIONES
LIBRE ELECCION OFERTA PREFERENTE
CONVENIO 1 CONVENIO 2 CONVENIO 3
TOPES
DE
BONIFICA
CION
1. CONSULTA CENTRO MÉDICO NORTE
MAXIMO
BONIFICACION
POR AÑO DE
CONTRATO
POR
BENEFICIARIO
PORCENTAJE
DE
BONIFICACIO
N SOBRE EL
VALOR REAL
TOPES
DE
BONIFICA
CION
PORCENTAJE
DE
BONIFICACION
SOBRE EL
VALOR REAL
PORCENTAJ
E DE
BONIFICACIO
N SOBRE EL
VALOR REAL
TOPES DE
BONIFICACION
TOPES
DE
BONIFICACI
ON
PORCENTAJE
DE
BONIFICACION
SOBRE EL
VALOR REAL
CONVENIO 1, 2 ó 3
HOSP. REG. ANTOF.
HOSP. REG.
ANTOFAGASTA
2. OTRAS PRESTACIONES CLINICA ANTOFAGASTA CLINICA BAQUEDANO CENTRO MÉDICO NORTE
3. HOSPITALIZACION CLINICA ANTOFAGASTA
SECTOR ANTOFAGASTA SECTOR CENTRAL Y/O BAQ.
SEGÚN SEA
SEGÚN SEA
CONVENIO 1 ó 2
HOSP. REG. ANTOF.
Ver Nota 8.1
ANTOFAGASTA
Consultas médicas y Consultas de Urgencias, sin tiempos de espera; Exámenes: 7 dias; Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos: 15 días e Intervenciones Quirúrgicas: 30 días.
8.1 El ítem 4 se refiere a las prestaciones del ítem 2 con los topes de bonificación, allí señalados, con excepción del punto 2,7. En Centros en Convenio 1 , 2 y 3 , procede Cobertura
DESCUENTO EN ATENCION DENTAL EN CENTROS EN CONVENIO (NOTA 10.3)
HOSP. REG.
9. PRECIO DEL PLAN PESOS 7% El precio del plan de salud se determina multipklicando su valor base por la tabla de
factores detallada a continuación:
T.MUJ.< 41 3,00
T.HOMB.41-55 1,00
RANGO DE EDADES FACTOR
T.HOMB.< 41 1,00
TIT H.> 65 3,00
CARGA 0 - 40 3,00
T.MUJ. > 40 4,00
TIT.H 56-65 2,00
2.000
NNoo ttaa :: EEnn cc aa ss oo dd ee PPll aa nn ee ss GGrr uu pp aa ll ee ss ee nn qq uu ee ss ee pp aa cc ttee ee ll 77%% dd ee cc oo ttii zz aa cc ii óó nn ,, ss ee ee nn ttii ee nn dd ee qq uu ee ee ll aa ff ii ll ii aa dd oo rr ee nn uu nn cc ii aa aa ll oo ss ee xx cc ee dd ee nn ttee ss dd ee cc oo ttii zz aa cc ii óó nn dd ee ss aa ll uu dd ..
CARGA > 40 4,00
Para la conversión a pesos de la cotización mensual , se utilizará el valor de la Unidad de Fomento del último
día del mes anterior al pago de la cotización.
ARANCEL CRUZ BLANCA A.+N.
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
N FUN _______________________________________ FECHA ___________________________ LUGAR____________________ __________________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________ RUT: __________________________ _____________________
TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL COLECTIVO
PRESTADORES
DERIVADOS
U.F. A+N
AMBULATORIA
1.1 MEDICA GENERAL 90% 0,60 90% SIN TOPE
1.2 MEDICA ESPECIALIDAD 90% 0,60 85% SIN TOPE
1.3 OFTALMOLOGICA 90% 0,70
1.4 PSIQUIATRICA 90% 0,50 5,00 U.F.
1.5 PSICOLOGIA CLINICA 90% 0,50 5,00 U.F.
1.6 DOMICILIO 90% 0,70
2.1 EXAMENES LABORATORIO 90% 1,60 80% SIN TOPE 90% SIN TOPE 95% SIN TOPE
2.2 IMAGENOLOGIA 90% 1,60 80% SIN TOPE 90% SIN TOPE 95% SIN TOPE
2.3 SCANNER 90% 2,20 80% SIN TOPE
2.4 RESONANCIA NUCLEAR MAGNETICA 90% 2,20
2.5 REHABILITACION 90% 2,10 21,00 U.F.
2.6 PROCEDIMIENTOS MEDICOS 90% 1,60 80% SIN TOPE
2.7 PABELLON AMBULATORIO 90% 2,00
3.1 DIA CAMA 100% 5,00 100% SIN TOPE 100% SIN TOPE
3.2 SALA CUNA 100% 2,50 100% SIN TOPE 100% SIN TOPE
3.3 INCUBADORA 100% 4,00 100% SIN TOPE 100% SIN TOPE
3.4 U.T.I. U.C.I. 100% 6,00 80% SIN TOPE
3.5 PABELLON 100% 2,00 80% SIN TOPE 100% SIN TOPE
3.6 MEDICAMENTOS E INSUMOS 100% 20,00
3.7 DROGAS ANTINEOPLASICAS 100% 23,00 U.F.
4. OTRAS PRESTACIONES 100%
5. HONORARIOS MEDICOS
5.1 MEDICO QUIRURGICO 100% 2,30
5.2 MATRONA 100% 2,30
6. OTRAS
6.1 PROTESIS Y ORTESIS 90% 23,00 U.F.
6.2 CRISTALES Y MARCOS 90% 1,20 U.F.
6.3 TRASLADOS 90% 1,10 U.F.
7. ATENCION DE URGENCIA
7.1 CONSULTA DE URGENCIA DIURNA 90% 0,70 80% SIN TOPE
7.2 CONSULTA DE URGENCIA NOCTURNA 90% 0,70 80% SIN TOPE
TIEMPOS DE ESPERA (en días corridos):
8. NOTAS EXPLICATIVAS
Preferencial.
8.2 La cobertura óptica es sólo para corrección de la función. excluye fines estéticos.
8.3 Cobertura Dental sólo en centros en convenio en todo Chile, listado de prestadores a su disposición en todas las oficinas de la Isapre. La cobertura dental se refiere sólo a prestadores
en convenio, por lo que no admite reembolso.
8.4 El valor de los topes máximos de bonificación expresados en U.F. se reajustarán al valor de ésta, al último día del mes anterior a aquel en que se optorguen las prestaciones objeto de
reembolso y las órdenes de atención respectivas.
8.5 Los topes máximos de bonificación por año de contrato por beneficiario, son aplicables sólo en la libre elección.
8.6 La cobertura preferencial se aplica sobre el valor factura , sin tope. El Convenio 1 se refiere a Clínica Antofagasta, Convenio 2 se refiere a Clínica Baquedano y Convenio 3 se refiere a :
Centro Médico Norte, pertenecientes al Holding de Inv. Clínicas Pukará S.A. En días cama se refiere a Habitación doble en Convenio 1 e Individual Stándar en Convenio 2.
8.7 Cobertura kinesiológica sólo con profesionales pertenecientes a Sociedad SERVIKIN Ltda., para otros profesionales procede cobertura del punto 2.5.
U.F.
X
Precio Base del Plan de Salud U.F.
Precio total del Plan según composición del grupo de beneficiarios U.F.
10.- Nombre del arancel referencial : Unidad : PESOS
11.- Tope general anual por beneficiario U.F.
Firma Habilitado Isapre Firma Contratante
Nombre : Nombre :
R.U.T. : R.U.T. :
X
ADAN ESPECIAL CODIGO
FECHA
N° F.U.N.
PRESTACIONES
LIBRE ELECCION OFERTA PREFERENTE
CONVENIO 1 CONVENIO 2 CONVENIO 3
TOPES
DE
BONIFICA
CION
1. CONSULTA CENTRO MÉDICO NORTE
MAXIMO
BONIFICACION
POR AÑO DE
CONTRATO
POR
BENEFICIARIO
PORCENTAJE
DE
BONIFICACIO
N SOBRE EL
VALOR REAL
TOPES
DE
BONIFICA
CION
PORCENTAJE
DE
BONIFICACION
SOBRE EL
VALOR REAL
PORCENTAJ
E DE
BONIFICACIO
N SOBRE EL
VALOR REAL
TOPES DE
BONIFICACION
TOPES
DE
BONIFICACI
ON
PORCENTAJE
DE
BONIFICACION
SOBRE EL
VALOR REAL
CONVENIO 1, 2 ó 3
HOSP. REG. ANTOF.
HOSP. REG.
ANTOFAGASTA
2. OTRAS PRESTACIONES CLINICA ANTOFAGASTA CLINICA BAQUEDANO CENTRO MÉDICO NORTE
3. HOSPITALIZACION CLINICA ANTOFAGASTA
SECTOR ANTOFAGASTA SECTOR CENTRAL Y/O BAQ.
SEGÚN SEA
SEGÚN SEA
CONVENIO 1 ó 2
HOSP. REG. ANTOF.
Ver Nota 8.1
ANTOFAGASTA
Consultas médicas y Consultas de Urgencias, sin tiempos de espera; Exámenes: 7 dias; Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos: 15 días e Intervenciones Quirúrgicas: 30 días.
8.1 El ítem 4 se refiere a las prestaciones del ítem 2 con los topes de bonificación, allí señalados, con excepción del punto 2,7. En Centros en Convenio 1 , 2 y 3 , procede Cobertura
DESCUENTO EN ATENCION DENTAL EN CENTROS EN CONVENIO (NOTA 10.3)
HOSP. REG.
9. PRECIO DEL PLAN PESOS 7% El precio del plan de salud se determina multipklicando su valor base por la tabla de
factores detallada a continuación:
T.MUJ.< 41 3,00
T.HOMB.41-55 1,00
RANGO DE EDADES FACTOR
T.HOMB.< 41 1,00
TIT H.> 65 3,00
CARGA 0 - 40 3,00
T.MUJ. > 40 4,00
TIT.H 56-65 2,00
2.000
NNoo ttaa :: EEnn cc aa ss oo dd ee PPll aa nn ee ss GGrr uu pp aa ll ee ss ee nn qq uu ee ss ee pp aa cc ttee ee ll 77%% dd ee cc oo ttii zz aa cc ii óó nn ,, ss ee ee nn ttii ee nn dd ee qq uu ee ee ll aa ff ii ll ii aa dd oo rr ee nn uu nn cc ii aa aa ll oo ss ee xx cc ee dd ee nn ttee ss dd ee cc oo ttii zz aa cc ii óó nn dd ee ss aa ll uu dd ..
CARGA > 40 4,00
Para la conversión a pesos de la cotización mensual , se utilizará el valor de la Unidad de Fomento del último
día del mes anterior al pago de la cotización.
ARANCEL CRUZ BLANCA A.+N.
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
N FUN _______________________________________ FECHA ___________________________ LUGAR____________________ __________________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________ RUT: __________________________ _____________________