Preferente
2ALE680110
ALEMANA 6800
Puntuación del plan 5,1
Plan no comercializable
NOMBRE :
GRUPAL
% Bonif. % Bonif.
Valor Real Valor Real
0.90 UF
3.00 VA
2.00 VA
6.00 UF
6.00 UF
6.00 UF
6.00 UF
4.80 VA
1.60 VA
1.60 VA
1.28 VA
40.00 UF
40.00 UF 70.00 UF
1.60 VA 2.40 VA 4.00 UF
6.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (e) 10.00 UF
90 1.60 VA 25.00 UF
0.50 UF 20.00 UF
0.80 UF
1.00 UF
Laboratorio 1.60 VA
Rayos - TAC - ECO 1.60 VA
Honorarios Médicos Ambulatorios (i) 3.00 VA
Día Cama (i) 2.00 VA
Derecho de Pabellón (i) 1.60 VA
Procedimientos (c) 2.00 VA
RNM 1.28 VA
1.60 VA 4.00 UF
0.70 UF
1.00 UF 5.00 UF
5.00 VA 5.00 UF
5.00 VA 5.00 UF
2.00 VA 2.60 UF
2.00 VA 0.80 UF
3.00 VA
3.04 VA
3.33 UF 10.00 UF
70
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
Prótesis y Ortesis
Consulta Psiquiatría
Consulta Urgencia y Oftalmológica (*) (f)
Kinesiterapia
25.00 UF
Sin Tope
PRESTACIONES AMBULATORIAS
(*) Staff AMCA
ALEMANA 6800CODIGO DE PLAN : 2ALE680110
70
Kinesiterapia
UF - Veces Arancel
Día Cama Otros
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Tope
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS
FUN Nº
a) Cobertura Preferente
Tope Bonificación
Clínica Alemana
Sin Tope
Clínica Santa
María
Clínica Alemana
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
UTI-UCI Clínica
Alemana
Honorarios Médicos Quirúrgicos (*)
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
UF - Veces Arancel
90
Clínica Santa
María
Prestador Derivado
TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL
NACIONAL
Tope Bonificación
LIBRE ELECCIÓN
Derecho de Pabellón
Día Cama Clínica de Recuperación
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (d)
Medicamentos en hospitalización
Materiales Clínicos e Insumos
Día Cama Psiquiatría (d)
Año/Benef/UF
(k)
Sin Tope
Consulta Médica (*)
70
Psiquiatría Ambulatoria
Fonoaudiologia
Medicamentos Ambulatorios (j)
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Laboratorio
Rayos - TAC - ECO
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (*) ( c)
Día Cama Especialidades
Resonancia NuclearNM
90
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (*) (b)
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia
Consulta Médica
Exámenes
Tiempos de Espera:
15 días
30 días
7 días
Proc. diagnósticos y Terapéuticos
Intervenciones quirúrgicas
Sin Tope
Consulta - Examenes de Laboratorio- Rx- TAC-ECO
(*) Staff AMCA
Sin Tope
OTRAS PRESTACIONES
Óptica (g)
80
Atenciones de Urgencia
Traslados (h)
GRUPAL
% Bonif. % Bonif.
Valor Real Valor Real
0.90 UF
3.00 VA
2.00 VA
6.00 UF
6.00 UF
6.00 UF
6.00 UF
4.80 VA
1.60 VA
1.60 VA
1.28 VA
40.00 UF
40.00 UF 70.00 UF
1.60 VA 2.40 VA 4.00 UF
6.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (e) 10.00 UF
90 1.60 VA 25.00 UF
0.50 UF 20.00 UF
0.80 UF
1.00 UF
Laboratorio 1.60 VA
Rayos - TAC - ECO 1.60 VA
Honorarios Médicos Ambulatorios (i) 3.00 VA
Día Cama (i) 2.00 VA
Derecho de Pabellón (i) 1.60 VA
Procedimientos (c) 2.00 VA
RNM 1.28 VA
1.60 VA 4.00 UF
0.70 UF
1.00 UF 5.00 UF
5.00 VA 5.00 UF
5.00 VA 5.00 UF
2.00 VA 2.60 UF
2.00 VA 0.80 UF
3.00 VA
3.04 VA
3.33 UF 10.00 UF
70
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
Prótesis y Ortesis
Consulta Psiquiatría
Consulta Urgencia y Oftalmológica (*) (f)
Kinesiterapia
25.00 UF
Sin Tope
PRESTACIONES AMBULATORIAS
(*) Staff AMCA
ALEMANA 6800CODIGO DE PLAN : 2ALE680110
70
Kinesiterapia
UF - Veces Arancel
Día Cama Otros
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Tope
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS
FUN Nº
a) Cobertura Preferente
Tope Bonificación
Clínica Alemana
Sin Tope
Clínica Santa
María
Clínica Alemana
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
UTI-UCI Clínica
Alemana
Honorarios Médicos Quirúrgicos (*)
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
UF - Veces Arancel
90
Clínica Santa
María
Prestador Derivado
TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL
NACIONAL
Tope Bonificación
LIBRE ELECCIÓN
Derecho de Pabellón
Día Cama Clínica de Recuperación
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (d)
Medicamentos en hospitalización
Materiales Clínicos e Insumos
Día Cama Psiquiatría (d)
Año/Benef/UF
(k)
Sin Tope
Consulta Médica (*)
70
Psiquiatría Ambulatoria
Fonoaudiologia
Medicamentos Ambulatorios (j)
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Laboratorio
Rayos - TAC - ECO
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (*) ( c)
Día Cama Especialidades
Resonancia NuclearNM
90
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (*) (b)
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia
Consulta Médica
Exámenes
Tiempos de Espera:
15 días
30 días
7 días
Proc. diagnósticos y Terapéuticos
Intervenciones quirúrgicas
Sin Tope
Consulta - Examenes de Laboratorio- Rx- TAC-ECO
(*) Staff AMCA
Sin Tope
OTRAS PRESTACIONES
Óptica (g)
80
Atenciones de Urgencia
Traslados (h)
CODIGO DE PLAN :
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
ALEMANA 68002ALE680110 NOMBRE :
(*) Staff AMCA = Médicos Staff Clínica Alemana en convenio con Cruz Blanca.
Se exceptúa de la cobertura preferencial la atención psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención dental, cirugía fotorrefractiva (lasik),
tratamientos de Infertilidad, tratamientos con drogas biológicas y cirugía bariátrica o de obesidad, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre
Elección.
b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del
profesional o la institución que realiza la atención.
a) Cobertura preferente sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la habitación individual estándar con baño privado o la de menor valor
efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador.
NOTAS EXPLICATIVAS
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valorde la UF
del último día del mes al que corresponde devengar la cotización.)
Edad (Años) Contratante Cargas
UF 5000 Isapre Cruz Blanca -20
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del
mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del
primer día de marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está
facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad
que estime conveniente, las que entrarán en vigencia al mes siguiente de su
incorporación.
UF
j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
g) Para obtener la cobertura de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada
beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
(h) Con indicación médica justificada.
(i) Tratándose de intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior y/o uso de anestesia general, la cobertura de las prestaciones
ambulatorias día cama, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos, se bonificarán con los porcentajes y topes definidos en la cobertura
para prestaciones hospitalizadas.
k) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las
prestaciones por libre elección y por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La
bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año
sea igual al tope, solo se bonificará el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado, con
exclusión de las coberturas que explicitan un tope por evento o mensual en el plan de salud.
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican las coberturas preferentes y está
afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo
10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en
idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.)
Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores
ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
Tope General por
Beneficiario k)
Nombre Arancel
Precio Base Plan de Salud Complementario
en UF
Unidad
Precio Total Plan de Salud Complementario
en UF según Grupo familiar
e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
ALEMANA 68002ALE680110 NOMBRE :
(*) Staff AMCA = Médicos Staff Clínica Alemana en convenio con Cruz Blanca.
Se exceptúa de la cobertura preferencial la atención psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención dental, cirugía fotorrefractiva (lasik),
tratamientos de Infertilidad, tratamientos con drogas biológicas y cirugía bariátrica o de obesidad, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre
Elección.
b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del
profesional o la institución que realiza la atención.
a) Cobertura preferente sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la habitación individual estándar con baño privado o la de menor valor
efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador.
NOTAS EXPLICATIVAS
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valorde la UF
del último día del mes al que corresponde devengar la cotización.)
Edad (Años) Contratante Cargas
UF 5000 Isapre Cruz Blanca -20
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del
mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del
primer día de marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está
facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad
que estime conveniente, las que entrarán en vigencia al mes siguiente de su
incorporación.
UF
j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
g) Para obtener la cobertura de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada
beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
(h) Con indicación médica justificada.
(i) Tratándose de intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior y/o uso de anestesia general, la cobertura de las prestaciones
ambulatorias día cama, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos, se bonificarán con los porcentajes y topes definidos en la cobertura
para prestaciones hospitalizadas.
k) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las
prestaciones por libre elección y por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La
bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año
sea igual al tope, solo se bonificará el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado, con
exclusión de las coberturas que explicitan un tope por evento o mensual en el plan de salud.
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican las coberturas preferentes y está
afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo
10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en
idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.)
Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores
ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
Tope General por
Beneficiario k)
Nombre Arancel
Precio Base Plan de Salud Complementario
en UF
Unidad
Precio Total Plan de Salud Complementario
en UF según Grupo familiar
e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.