PreferenteCódigo 2ALEE68713
ESP ALEMANA 70/70 6800
- Puntuación del plan
- 3,3
Plan no comercializable.
Desde
$165.008/mes
% Tope Copago Fijo %
0.90 UF
Atencion Inmediata del Recien Nacido (**) 2.00 VA
3.00 VA
2.00 VA
6.00 UF
6.00 UF
6.00 UF
6.00 UF
6.00 UF
4.80 VA
1.60 VA
1.60 VA
1.28 VA
40.00 UF
70.00 UF Sin Tope 40.00 UF
2.40 VA 4,00 UF 1.60 VA 4.00 UF
6.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1e) 10.00 UF
1.60 VA 25.00 UF
0.50 UF 20.00 UF
3.45 VA
3.50 VA
3.83 UF 11.50 UF
0.80 UF
1.00 UF
Laboratorio 1.60 VA
1.60 VA
Honorarios Médicos Ambulatorios (1k) 3.00 VA
Derecho de Pabellón (1k) 1.60 VA
Procedimientos (1c) 2.00 VA
Atención Integral de enfermería (2h) 2.00 VA
Atención Integral de Nutricionista (2h) 2.00 VA 6.60 UF
1.28 VA
1.60 VA 4.00 UF
1.00 UF 5.00 UF
5.00 VA 5.00 UF
5.00 VA 5.00 UF
2.00 VA 2.60 UF
3.45 VA
3.83 UF 11.50 UF
Obturación: Diagnóstico y tratamiento de 1 pieza dental 0.82 UF
Obturación: Tratamiento más de 1 y hasta 4 piezas dentales 0.83 UF
Obturación: Tratamiento más de 4 piezas dentales 1.25 UF
Endodoncia: Incisivo 1.42 UF
Endodoncia: Premolar 1.51 UF
Endodoncia: Molar 1.83 UF
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO (1.a.3
1.50 UF
0.40 VA
10.00 UF
10.00 UF
0.75 VA
3.00 VA
4.80 VA
3.83 UF 11.50 UF
2.00 VA 0.80 UF
3.50 VA
Box ambulatorio (1k) (2a) 2.00 VA
0.70 UF
Cobertura Internacional (1m)
70
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
1.00 VA
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.1)
Cobertura Libre Elección
25
40
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Honorarios Médicos
PET -CT
70 Sin TopeCirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik) : Honorarios (2.e)
Cirugía de Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik) : Pabellón (2.e)
Drogas Biológicas (2.f)
Sólo cobertura Libre Elección
70
80
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica)
Consulta Médica (**)
80
Sin Tope
Día cama Maternidad
Pabellón
Medicamentos hospitalarios
Materiales Clínicos e Insumos
(*) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
LIBRE ELECCIÓN
Sin Tope Consulta - Examenes de Laboratorio- Rx- TAC-ECO
ATENCIONES DE URGENCIA
Bonificación Tope máx. año contrato
por beneficiario (2b)
Prestaciones Dentales PAD (1.l)
Sólo cobertura Libre Elección
Sin Tope
25.00
Tope máx. año contrato
por beneficiario (2b)
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspon dan en
relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo
plan.
CODIGO DE PLAN : 2ALEE68713 NOMBRE :
FUN Nº
Intervenciones quirúrgicas
Sólo cobertura Libre Elección
Medicamentos Ambulatorios (1j)
80
70
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA (1.a.2.1) Clínica Santa María
Proc. diagnósticos y TerapéuticosConsulta Médica
ALEMANA ESPECIAL 70/70 6800
15 días
7 días
TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL
Prótesis y Ortesis
Laboratorio
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
OTRAS COBERTURAS (1.a.1)
Óptica (1g)
Tiempos de Espera:
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre
Elección, sin que sean aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF
1000.
Atenciones de Urgencia
UF
Prótesis y Ortesis
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
70
Bonificación
Sin Tope
Día cama Cuidados Intermedios
Materiales Clínicos e Insumos (1j)
1.a) Cobertura Preferente (*)
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE :
"Parto - Cesárea - Aborto - Embarazo ectópico - hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto"
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que éste(a) deberá suscribir con este sólo
objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud:
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Tope
Día Cama Otros
Sin Tope
Derecho de Pabellón
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (**) (1c)
Sin Tope
Clínica
Alemana
(**) Staff AMCA
70
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (**) (1b)
Kinesiterapia
Día Cama Clínica de Recuperación
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1d)
70
Fonoaudiologia
70% Sin Tope Clínica Alemana
90% Sin Tope
Centros Integramedica
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Consulta Urgencia y Oftalmológica (**) (1f)
Consulta Psiquiatría
Traslados (1h)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
Psiquiatría Ambulatoria
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2d)
Traslados (1h)
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2d)
30 días
PRESTADORES DERIVADOS
PRESTACIONES AMBULATORIAS (1.a.2) Clínica Santa María - Clínica Avansalud Providencia
Exámenes
Sin Tope
Sin Tope
Medicamentos en hospitalización (1j)
Sin Tope
Honorarios Médicos Quirúrgicos (**)
Clínica Alemana(**) Staff AMCA
Día Cama Especialidades
Kinesiterapia
Día Cama Psiquiatría (1d)
70% Sin Tope
0.90 UF
Atencion Inmediata del Recien Nacido (**) 2.00 VA
3.00 VA
2.00 VA
6.00 UF
6.00 UF
6.00 UF
6.00 UF
6.00 UF
4.80 VA
1.60 VA
1.60 VA
1.28 VA
40.00 UF
70.00 UF Sin Tope 40.00 UF
2.40 VA 4,00 UF 1.60 VA 4.00 UF
6.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1e) 10.00 UF
1.60 VA 25.00 UF
0.50 UF 20.00 UF
3.45 VA
3.50 VA
3.83 UF 11.50 UF
0.80 UF
1.00 UF
Laboratorio 1.60 VA
1.60 VA
Honorarios Médicos Ambulatorios (1k) 3.00 VA
Derecho de Pabellón (1k) 1.60 VA
Procedimientos (1c) 2.00 VA
Atención Integral de enfermería (2h) 2.00 VA
Atención Integral de Nutricionista (2h) 2.00 VA 6.60 UF
1.28 VA
1.60 VA 4.00 UF
1.00 UF 5.00 UF
5.00 VA 5.00 UF
5.00 VA 5.00 UF
2.00 VA 2.60 UF
3.45 VA
3.83 UF 11.50 UF
Obturación: Diagnóstico y tratamiento de 1 pieza dental 0.82 UF
Obturación: Tratamiento más de 1 y hasta 4 piezas dentales 0.83 UF
Obturación: Tratamiento más de 4 piezas dentales 1.25 UF
Endodoncia: Incisivo 1.42 UF
Endodoncia: Premolar 1.51 UF
Endodoncia: Molar 1.83 UF
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO (1.a.3
1.50 UF
0.40 VA
10.00 UF
10.00 UF
0.75 VA
3.00 VA
4.80 VA
3.83 UF 11.50 UF
2.00 VA 0.80 UF
3.50 VA
Box ambulatorio (1k) (2a) 2.00 VA
0.70 UF
Cobertura Internacional (1m)
70
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
1.00 VA
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.1)
Cobertura Libre Elección
25
40
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Honorarios Médicos
PET -CT
70 Sin TopeCirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik) : Honorarios (2.e)
Cirugía de Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik) : Pabellón (2.e)
Drogas Biológicas (2.f)
Sólo cobertura Libre Elección
70
80
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica)
Consulta Médica (**)
80
Sin Tope
Día cama Maternidad
Pabellón
Medicamentos hospitalarios
Materiales Clínicos e Insumos
(*) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
LIBRE ELECCIÓN
Sin Tope Consulta - Examenes de Laboratorio- Rx- TAC-ECO
ATENCIONES DE URGENCIA
Bonificación Tope máx. año contrato
por beneficiario (2b)
Prestaciones Dentales PAD (1.l)
Sólo cobertura Libre Elección
Sin Tope
25.00
Tope máx. año contrato
por beneficiario (2b)
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspon dan en
relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo
plan.
CODIGO DE PLAN : 2ALEE68713 NOMBRE :
FUN Nº
Intervenciones quirúrgicas
Sólo cobertura Libre Elección
Medicamentos Ambulatorios (1j)
80
70
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA (1.a.2.1) Clínica Santa María
Proc. diagnósticos y TerapéuticosConsulta Médica
ALEMANA ESPECIAL 70/70 6800
15 días
7 días
TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL
Prótesis y Ortesis
Laboratorio
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
OTRAS COBERTURAS (1.a.1)
Óptica (1g)
Tiempos de Espera:
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre
Elección, sin que sean aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF
1000.
Atenciones de Urgencia
UF
Prótesis y Ortesis
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
70
Bonificación
Sin Tope
Día cama Cuidados Intermedios
Materiales Clínicos e Insumos (1j)
1.a) Cobertura Preferente (*)
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE :
"Parto - Cesárea - Aborto - Embarazo ectópico - hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto"
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que éste(a) deberá suscribir con este sólo
objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud:
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Tope
Día Cama Otros
Sin Tope
Derecho de Pabellón
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (**) (1c)
Sin Tope
Clínica
Alemana
(**) Staff AMCA
70
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (**) (1b)
Kinesiterapia
Día Cama Clínica de Recuperación
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1d)
70
Fonoaudiologia
70% Sin Tope Clínica Alemana
90% Sin Tope
Centros Integramedica
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Consulta Urgencia y Oftalmológica (**) (1f)
Consulta Psiquiatría
Traslados (1h)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
Psiquiatría Ambulatoria
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2d)
Traslados (1h)
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2d)
30 días
PRESTADORES DERIVADOS
PRESTACIONES AMBULATORIAS (1.a.2) Clínica Santa María - Clínica Avansalud Providencia
Exámenes
Sin Tope
Sin Tope
Medicamentos en hospitalización (1j)
Sin Tope
Honorarios Médicos Quirúrgicos (**)
Clínica Alemana(**) Staff AMCA
Día Cama Especialidades
Kinesiterapia
Día Cama Psiquiatría (1d)
70% Sin Tope
CODIGO DE PLAN :
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y más 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Representante Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Afiliado
Nombre : Nombre :
Rut : Rut :
Fecha :
2.- Definiciones
1.a.2.1) Es prestador derivado para las prestaciones hospitalarias del Plan Preferente Integramedica Triple, Clínica Dávila. Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se
considerará la habitación individual estándar con baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador.
Nombre Arancel (5a)
PESOSUnidad
Tope General por Beneficiario (2b) UF 5000
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente".
1.l) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años, 11 meses y 29 días, que presenten caries de una o mas piezas dentales.
1.m) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de
documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
1.f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del
mes anterior al de la respectiva bonificación.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día
del mes anterior en que se devenga la remuneración.
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; (**) Solo Médicos Staff de los Prestadores.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y por la oferta
Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del
afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, solo se bonificará el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del
afiliado, con exclusión de las coberturas que explicitan un tope por evento o mensual en el plan de salud.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen
parte de la Red de la Isapre.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o
no. La exclusión de cobertura preferente, sobre la cirugía Bariátrica y cirugía Lasik, corresponden al evento completo.
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor
(IPC) entre el 1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que
la autoridad competente disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se
incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD: 2ALEE68713
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
2.g) Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo
el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional
médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente
obesidad o sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de
patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la
atención.
1.d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
1.g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo
anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
1.h) Con indicación médica justificada.
1.i) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.j) El tope definido para la cobertura de Medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario.
1.k) Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo tratándose
de intervenciones quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 ó superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
Cotizante Cargas
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4b)
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según Grupo
familiar
1.a.3) La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por
complicaciones del embarazo) cuya cobertura corresponderá a un 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre eleccion, se excluye de la cobertura preferente.Se
deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933.
1.a.2) Es prestador derivado para la atención ambulatoria del Plan Preferente Alemana el prestador Clínica Santa María. En caso de insuficiencia de Clínica Alemana, el beneficiario recibirá
la misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza éste prestador . Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios, sólo corresponderá
cobertura preferente si utiliza médicos con convenio para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será la de la Libre Elección. La atención médica ambulatoria efectuada en Clínica
Alemana, exceptuando los ítems especificados con cobertura preferente para atención de urgencia (Consulta Urgencia, Exs, RX,TAC,ECO,RNM, Medicamentos ambulatorios en atención de
urgencia), tendrán la cobertura definida para la libre Elección.
NOMBRE :
(**) Staff AMCA = Médicos Staff Clínica Alemana en convenio con Cruz Blanca.
Huella Dactilar
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
1.a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
1.a) Cobertura preferente sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la habitación individual estándar con baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de
acuerdo al convenio vigente con el prestador.
Isapre Cruz Blanca - 31
Contratante
ALEMANA ESPECIAL 70/70 68002ALEE68713
Edad (Años)
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y más 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Representante Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Afiliado
Nombre : Nombre :
Rut : Rut :
Fecha :
2.- Definiciones
1.a.2.1) Es prestador derivado para las prestaciones hospitalarias del Plan Preferente Integramedica Triple, Clínica Dávila. Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se
considerará la habitación individual estándar con baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador.
Nombre Arancel (5a)
PESOSUnidad
Tope General por Beneficiario (2b) UF 5000
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente".
1.l) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años, 11 meses y 29 días, que presenten caries de una o mas piezas dentales.
1.m) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de
documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
1.f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del
mes anterior al de la respectiva bonificación.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día
del mes anterior en que se devenga la remuneración.
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; (**) Solo Médicos Staff de los Prestadores.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y por la oferta
Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del
afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, solo se bonificará el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del
afiliado, con exclusión de las coberturas que explicitan un tope por evento o mensual en el plan de salud.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen
parte de la Red de la Isapre.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o
no. La exclusión de cobertura preferente, sobre la cirugía Bariátrica y cirugía Lasik, corresponden al evento completo.
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor
(IPC) entre el 1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que
la autoridad competente disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se
incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD: 2ALEE68713
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
2.g) Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo
el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional
médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente
obesidad o sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de
patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la
atención.
1.d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
1.g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo
anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
1.h) Con indicación médica justificada.
1.i) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.j) El tope definido para la cobertura de Medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario.
1.k) Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo tratándose
de intervenciones quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 ó superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
Cotizante Cargas
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4b)
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según Grupo
familiar
1.a.3) La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por
complicaciones del embarazo) cuya cobertura corresponderá a un 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre eleccion, se excluye de la cobertura preferente.Se
deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933.
1.a.2) Es prestador derivado para la atención ambulatoria del Plan Preferente Alemana el prestador Clínica Santa María. En caso de insuficiencia de Clínica Alemana, el beneficiario recibirá
la misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza éste prestador . Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios, sólo corresponderá
cobertura preferente si utiliza médicos con convenio para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será la de la Libre Elección. La atención médica ambulatoria efectuada en Clínica
Alemana, exceptuando los ítems especificados con cobertura preferente para atención de urgencia (Consulta Urgencia, Exs, RX,TAC,ECO,RNM, Medicamentos ambulatorios en atención de
urgencia), tendrán la cobertura definida para la libre Elección.
NOMBRE :
(**) Staff AMCA = Médicos Staff Clínica Alemana en convenio con Cruz Blanca.
Huella Dactilar
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
1.a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
1.a) Cobertura preferente sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la habitación individual estándar con baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de
acuerdo al convenio vigente con el prestador.
Isapre Cruz Blanca - 31
Contratante
ALEMANA ESPECIAL 70/70 68002ALEE68713
Edad (Años)