PreferenteCódigo 2ATD101211
ALEMANA DE TEMUCO DOBLE 100ST
- Puntuación del plan
- 3,3
Plan no comercializable.
Desde
$125.436/mes
% Bonif. % Bonif. % Bonif.
Valor Real Copago Fijo Prestador Derivado (*)
Valor Real Valor Real
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (b) 0.60 UF 0.60 UF 0.70 UF
Honorarios Médicos Quirúrgicos 3.05 VA 3.05 VA 3.50 VA
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (c) 1.89 VA 1.89 VA 1.86 VA
Kinesiterapia 1.60 VA 1.60 VA 1.89 VA 4.72 UF
Día Cama Especialidades 6.50 UF 6.50 UF
UTI-UCI 14.00 UF 14.00 UF
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia 3.00 VA 3.00 VA
Día Cama Otros 6.50 VA 6.50 VA
Derecho de Pabellón 4.00 VA 4.00 VA
Laboratorio 1.86 VA 1.86 VA
Histopatología 2.05 VA 2.05 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia) 1.86 VA 1.86 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica) 2.14 VA 2.14 VA
Medicamentos en hospitalización (k) 48.00 UF 48.00 UF
Materiales Clínicos e Insumos (k) 14.00 UF 14.00 UF 14.00 UF
Día Cama Psiquiatría (d) 2.00 UF 2.00 UF
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (e) 8.00 VA 8.00 VA
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (d) 12.00 UF 12.00 UF
Día Cama Clínica de Recuperación 8.01 VA 8.01 VA 20.03 UF
Consulta Médica 0.50 UF 0.50 UF
Consulta Urgencia y Oftalmológica (f) 0.80 UF 0.80 UF
Laboratorio 1.50 VA 1.50 VA
Histopatología 1.65 VA 1.65 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia) 1.64 VA 1.64 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica) 1.64 VA 1.64 VA
Honorarios Médicos Ambulatorios (i) 3.50 VA 3.50 VA
Box ambulatorio (i) 4.50 VA 4.50 VA
Derecho de Pabellón (i) 4.00 VA 4.00 VA
Procedimientos (c) 1.89 VA 1.89 VA
Kinesiterapia 1.50 VA 1.50 VA 4.72 UF
Medicamentos Ambulatorios (j) 1.50 UF 1.50 UF
Consulta Psiquiatría 0.89 UF 0.89 UF
Psiquiatría Ambulatoria 4.45 VA 4.45 VA
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria 4.45 VA 4.45 VA 4.45 UF
Atencion Integral de Enferemeria y nutricionista (I) 1.89 VA 1.89 VA
Fonoaudiologia 3.36 VA 3.36 VA 4.37 UF
Óptica (g) 1.69 VA 1.69 VA 0.68 UF
Prótesis y Ortesis 2.28 VA 2.28 VA
Traslados (h) 3.44 VA 3.44 VA
18.98 UF 18.98 UF 51.75 UF
Consulta Médica
Exámenes
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
FUN N°
Sin Tope Laboratorio IMEX
Solo cobertura Libre Eleccion
UF
Sin Tope
TIEMPOS DE ESPERA :
4.45
Intervenciones quirúrgicas10 días
7 días
INDIVIDUAL GRUPAL
Sin Tope
a) Cobertura Preferente
REGIONAL
(Excepto región metropolitana)
Atenciones de Urgencia
Proc. diagnósticos y Terapéuticos
OTRAS PRESTACIONES
PRESTACIONES AMBULATORIAS
80
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de
Quimioterapia
80 % de acuerdo a los topes Cobertura Libre Elección
15 días
30 días
OTROS (Restricciones) (a.1)
Psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención
dental, cirugía fotorrefractiva (lasik), tratamientos de
Infertilidad, tratamientos con drogas biológicas y
cirugía bariátrica o de obesidad PET CT.
80
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
ALEMANA DE TEMUCO DOBLE 100ST
Pieza Doble
80
2ATD101211 NOMBRE :CODIGO DE PLAN :
TIPO DE PLAN :
Sin Tope
90
LIBRE ELECCIÓN
REGION METROPOLITANA
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS
UF - Veces Arancel
Tope Bonificación
UF - Veces Arancel
LIBRE ELECCIÓN
Tope Bonificación
100
Clínica Alemana de Temuco
Tope Maximo
bonificacion (m)
Clínica Alemana de Temuco
90% Sin Tope
Año/Benef/UF
Sin Tope
20.00
Sin Tope
90
Clínica Indisa - Clínica Dávila - Hospital Clínico
Universidad de Chile
Tope
Bonificación
Sin Tope
100% Sin Tope
100
UF
70
Sin Tope
Valor Real Copago Fijo Prestador Derivado (*)
Valor Real Valor Real
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (b) 0.60 UF 0.60 UF 0.70 UF
Honorarios Médicos Quirúrgicos 3.05 VA 3.05 VA 3.50 VA
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (c) 1.89 VA 1.89 VA 1.86 VA
Kinesiterapia 1.60 VA 1.60 VA 1.89 VA 4.72 UF
Día Cama Especialidades 6.50 UF 6.50 UF
UTI-UCI 14.00 UF 14.00 UF
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia 3.00 VA 3.00 VA
Día Cama Otros 6.50 VA 6.50 VA
Derecho de Pabellón 4.00 VA 4.00 VA
Laboratorio 1.86 VA 1.86 VA
Histopatología 2.05 VA 2.05 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia) 1.86 VA 1.86 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica) 2.14 VA 2.14 VA
Medicamentos en hospitalización (k) 48.00 UF 48.00 UF
Materiales Clínicos e Insumos (k) 14.00 UF 14.00 UF 14.00 UF
Día Cama Psiquiatría (d) 2.00 UF 2.00 UF
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (e) 8.00 VA 8.00 VA
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (d) 12.00 UF 12.00 UF
Día Cama Clínica de Recuperación 8.01 VA 8.01 VA 20.03 UF
Consulta Médica 0.50 UF 0.50 UF
Consulta Urgencia y Oftalmológica (f) 0.80 UF 0.80 UF
Laboratorio 1.50 VA 1.50 VA
Histopatología 1.65 VA 1.65 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia) 1.64 VA 1.64 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica) 1.64 VA 1.64 VA
Honorarios Médicos Ambulatorios (i) 3.50 VA 3.50 VA
Box ambulatorio (i) 4.50 VA 4.50 VA
Derecho de Pabellón (i) 4.00 VA 4.00 VA
Procedimientos (c) 1.89 VA 1.89 VA
Kinesiterapia 1.50 VA 1.50 VA 4.72 UF
Medicamentos Ambulatorios (j) 1.50 UF 1.50 UF
Consulta Psiquiatría 0.89 UF 0.89 UF
Psiquiatría Ambulatoria 4.45 VA 4.45 VA
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria 4.45 VA 4.45 VA 4.45 UF
Atencion Integral de Enferemeria y nutricionista (I) 1.89 VA 1.89 VA
Fonoaudiologia 3.36 VA 3.36 VA 4.37 UF
Óptica (g) 1.69 VA 1.69 VA 0.68 UF
Prótesis y Ortesis 2.28 VA 2.28 VA
Traslados (h) 3.44 VA 3.44 VA
18.98 UF 18.98 UF 51.75 UF
Consulta Médica
Exámenes
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
FUN N°
Sin Tope Laboratorio IMEX
Solo cobertura Libre Eleccion
UF
Sin Tope
TIEMPOS DE ESPERA :
4.45
Intervenciones quirúrgicas10 días
7 días
INDIVIDUAL GRUPAL
Sin Tope
a) Cobertura Preferente
REGIONAL
(Excepto región metropolitana)
Atenciones de Urgencia
Proc. diagnósticos y Terapéuticos
OTRAS PRESTACIONES
PRESTACIONES AMBULATORIAS
80
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de
Quimioterapia
80 % de acuerdo a los topes Cobertura Libre Elección
15 días
30 días
OTROS (Restricciones) (a.1)
Psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención
dental, cirugía fotorrefractiva (lasik), tratamientos de
Infertilidad, tratamientos con drogas biológicas y
cirugía bariátrica o de obesidad PET CT.
80
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
ALEMANA DE TEMUCO DOBLE 100ST
Pieza Doble
80
2ATD101211 NOMBRE :CODIGO DE PLAN :
TIPO DE PLAN :
Sin Tope
90
LIBRE ELECCIÓN
REGION METROPOLITANA
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS
UF - Veces Arancel
Tope Bonificación
UF - Veces Arancel
LIBRE ELECCIÓN
Tope Bonificación
100
Clínica Alemana de Temuco
Tope Maximo
bonificacion (m)
Clínica Alemana de Temuco
90% Sin Tope
Año/Benef/UF
Sin Tope
20.00
Sin Tope
90
Clínica Indisa - Clínica Dávila - Hospital Clínico
Universidad de Chile
Tope
Bonificación
Sin Tope
100% Sin Tope
100
UF
70
Sin Tope
CODIGO DE PLAN : NOMBRE : ALEMANA DE TEMUCO DOBLE 100ST
Edad (Años)
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80 UF
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según Grupo
familiar
UnidadNombre Arancel
Isapre Cruz Blanca -20
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero
de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día de marzo
siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar nuevas
prestaciones al arancel en la oportunidad que estime conveniente, las que entrarán en
vigencia al mes siguiente de su incorporación.
Tope General por
Beneficiario m)
2820 UF
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valorde la UF del último día
del mes al que corresponde devengar la cotización.)
(i) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior, o uso de anestesia general, éstos ítems (Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos)
tendrán la cobertura equivalente a la atención hospitalizada.
e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
2ATD101211
Contratante
NOTAS EXPLICATIVAS
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la Pieza Doble estándar o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de
acuerdo al convenio vigente con el prestador.
l) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes entre 15 y 35 años con riesgo
cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según criterios de indice de Masa Corporal (I.M.C) y con valores de glicemia mayor 110
Mg/Dl (diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes), para casos de enfermeria: para mayores de 55 años portadores de patologias cronicas, en centros de enfermeria
del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
g) Para obtener la cobertura de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que
solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
(h) Con indicación médica justificada.
Cargas Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
*) Son prestadores derivados del prestador preferente aquellos que integran su misma Red, según el cuadro siguiente. En caso de insuficiencia del prestador
preferente, la cobertura corresponderá a la señalada para la Red que integre el prestador utilizado.
b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
k) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que
engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el regimen de
hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un
profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
m) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre
elección y por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia
entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, solo se bonificará el 25% de los
establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado, con exclusión de las coberturas que explicitan un tope por evento o
mensual en el plan de salud.
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean aplicables las coberturas
preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del
articulo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas
extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el
territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la
institución que realiza la atención.
Cobertura preferente sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
a) El presente Plan de Salud contempla mayor porcentaje de cobertura para las prestaciones que se realicen en las Clínica Alemana de Temuco.
Edad (Años)
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80 UF
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según Grupo
familiar
UnidadNombre Arancel
Isapre Cruz Blanca -20
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero
de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día de marzo
siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar nuevas
prestaciones al arancel en la oportunidad que estime conveniente, las que entrarán en
vigencia al mes siguiente de su incorporación.
Tope General por
Beneficiario m)
2820 UF
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valorde la UF del último día
del mes al que corresponde devengar la cotización.)
(i) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior, o uso de anestesia general, éstos ítems (Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos)
tendrán la cobertura equivalente a la atención hospitalizada.
e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
2ATD101211
Contratante
NOTAS EXPLICATIVAS
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la Pieza Doble estándar o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de
acuerdo al convenio vigente con el prestador.
l) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes entre 15 y 35 años con riesgo
cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según criterios de indice de Masa Corporal (I.M.C) y con valores de glicemia mayor 110
Mg/Dl (diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes), para casos de enfermeria: para mayores de 55 años portadores de patologias cronicas, en centros de enfermeria
del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
g) Para obtener la cobertura de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que
solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
(h) Con indicación médica justificada.
Cargas Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
*) Son prestadores derivados del prestador preferente aquellos que integran su misma Red, según el cuadro siguiente. En caso de insuficiencia del prestador
preferente, la cobertura corresponderá a la señalada para la Red que integre el prestador utilizado.
b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
k) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que
engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el regimen de
hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un
profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
m) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre
elección y por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia
entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, solo se bonificará el 25% de los
establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado, con exclusión de las coberturas que explicitan un tope por evento o
mensual en el plan de salud.
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean aplicables las coberturas
preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del
articulo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas
extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el
territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la
institución que realiza la atención.
Cobertura preferente sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
a) El presente Plan de Salud contempla mayor porcentaje de cobertura para las prestaciones que se realicen en las Clínica Alemana de Temuco.