Preferente
2CBUN00718
CAMPUS BUPA ULTRA 718
Puntuación del plan 2,6
Plan no comercializable
Nombre: CAMPUS BUPA ULTRA 718 FUN N°:
Código: 2CBUN00718 Tipo de Plan: INDIVIDUAL
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
PRESTACIONES OFERTA PREFERENTE Tope máximo
año contrato por
beneficiario (2.b)
LIBRE ELECCIÓN Tope máximo año
contrato por
beneficiario (2.b)
% Tope % Tope
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Día Cama
90 % Sin Tope
Sin Tope
70%
6.00 UF
Sin Tope
Día Cama Cuidados Intensivos o coronarios 8.00 UF
Día Cama Cuidados intermedios 8.00 UF
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia 1.a.2) RED CAMPUS BUPA
ULTRA
Clínicas Bupa Santiago, Dávila
RedSalud Providencia
RedSalud Santiago
Hospital del Profesor
3.00 UF
Día Cama Observación-Recuperación 6.00 VA
Derecho de Pabellón 2.80 VA
Exámenes de laboratorio 1.00 VA
Exámenes de Histopatología 1.10 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Habitación Individual
1.30 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 0.80 VA
Kinesiología y fisioterapia 15.75 UF 1.23 VA 7.88 UF
Medicamentos (2.g)
90%
Sin Tope
Sin Tope
7.70 UF
Sin Tope
Materiales e insumos clínicos (2.g) 5.50 UF
Procedimientos (**)(1.c) (**)Staff Médicos ISA
- Staff Médicos
Clínicas
1.47 VA
Honorarios médicos quirúrgicos (**) 1.36 VA
Visita por médico tratante (**) (1.b) 0.45 UF
Visita por médico interconsultor (**) (1.b) 0.45 UF
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis
Sólo Cobertura Libre Elección. 70%
2.07 VA
Traslados Médicos (1.i) 2.58 VA
Drogas Biológicas (2.f) 5.70 UF 57.00 UF
Quimioterapia (2.d)
AMBULATORIAS
Consulta médica 70% Sin tope Clínica Bupa
Santiago e Integramédica
Sin Tope
70%
0.45 UF
Sin Tope
Consulta oftalmológica 0.55 UF
Exámenes de laboratorio
70%
RED CAMPUS
BUPA ULTRA
INTEGRAMÉDICA
0.70 VA
Exámenes de histopatología 0.77 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 0.91 VA
Pabellón ambulatorio (1.d) 2.80 VA
Procedimientos (1.c) 1.47 VA
Honorarios médicos quirúrgicos (1.d) 1.70 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 0.80 VA
Atención integral de enfermería (2.h)
70% Sin tope Integramédica
60% Sin tope Clínica Bupa
Santiago
1.47 VA
Atención integral de nutricionista (2.h) 1.47 VA 4.85 UF
Kinesiología y fisioterapia 15.75 UF 1.23 VA 7.88 UF
Consulta psiquiatría 15.75 UF 0.24 UF 7.50 UF
Psiquiatría ambulatoria 15.75 UF 1.20 VA 7.50 UF
Consulta psicología - Psicología ambulatoria 15.75 UF 1.20 VA 7.50 UF
Fonoaudiología 15.75 UF 2.08 VA 8.25 UF
Radioterapia
Sólo Cobertura Libre Elección.
1.47 VA Sin Tope
Quimioterapia (2.d) 5.70 UF 57.00 UF
Prótesis y órtesis 2.07 VA Sin Tope
Prestaciones dentales (PAD) (1.l)
40% 1.00 VA
7.00 UF
Prestaciones Fertilización PAD (1.e):
Fertilización asistida baja complejidad Hombre 4.00 UF
Fertilización asistida baja complejidad Mujer 12.00 UF
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.1.1)
Día Cama Psiquiatría
Sólo Cobertura Libre Elección. 70%
0.88 UF
10.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) 1.93 UF
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas 3.50 VA
Día Cama Clínica de Recuperación 0.88 UF
Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorefractiva
(lasik) PET-CT (2.e) 25% de la cobertura general del plan.
OTRAS COBERTURAS (1.a.1.3)
Pabellón ambulatorio (2.a) (1.d) 70% Sin Tope RED CAMPUS BUPA
ULTRA 70% 3.50 VA Sin Tope
Medicamentos ambulatorios (1.j) 1.10 UF
Óptica (1.h) Sólo Cobertura Libre Elección 70% 1.05 UF 1.05 UF
Traslados médicos (1.i) 2.58 VA Sin Tope
Cobertura internacional (1.k) La cobertura internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la libre elección y
está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1.000.
ATENCIONES DE URGENCIA (1.g)
Consulta de Urgencia
70% Sin Tope RED CAMPUS BUPA
ULTRA
70% 0.55 UF Sin Tope
RNM – PRO – HMQ – DPA
EXS – RX – TAC – ECO
Medicamentos ambulatorios (1.j)
PRESTADOR DERIVADO (1.a.2.6)
PRESTACIONES AMBULATORIAS 70% Sin Tope Hospital Clínico Universidad de Chile
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR
AMBULATORIA Hospital Clínico Universidad de Chile
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Código: 2CBUN00718 Tipo de Plan: INDIVIDUAL
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
PRESTACIONES OFERTA PREFERENTE Tope máximo
año contrato por
beneficiario (2.b)
LIBRE ELECCIÓN Tope máximo año
contrato por
beneficiario (2.b)
% Tope % Tope
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Día Cama
90 % Sin Tope
Sin Tope
70%
6.00 UF
Sin Tope
Día Cama Cuidados Intensivos o coronarios 8.00 UF
Día Cama Cuidados intermedios 8.00 UF
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia 1.a.2) RED CAMPUS BUPA
ULTRA
Clínicas Bupa Santiago, Dávila
RedSalud Providencia
RedSalud Santiago
Hospital del Profesor
3.00 UF
Día Cama Observación-Recuperación 6.00 VA
Derecho de Pabellón 2.80 VA
Exámenes de laboratorio 1.00 VA
Exámenes de Histopatología 1.10 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Habitación Individual
1.30 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 0.80 VA
Kinesiología y fisioterapia 15.75 UF 1.23 VA 7.88 UF
Medicamentos (2.g)
90%
Sin Tope
Sin Tope
7.70 UF
Sin Tope
Materiales e insumos clínicos (2.g) 5.50 UF
Procedimientos (**)(1.c) (**)Staff Médicos ISA
- Staff Médicos
Clínicas
1.47 VA
Honorarios médicos quirúrgicos (**) 1.36 VA
Visita por médico tratante (**) (1.b) 0.45 UF
Visita por médico interconsultor (**) (1.b) 0.45 UF
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis
Sólo Cobertura Libre Elección. 70%
2.07 VA
Traslados Médicos (1.i) 2.58 VA
Drogas Biológicas (2.f) 5.70 UF 57.00 UF
Quimioterapia (2.d)
AMBULATORIAS
Consulta médica 70% Sin tope Clínica Bupa
Santiago e Integramédica
Sin Tope
70%
0.45 UF
Sin Tope
Consulta oftalmológica 0.55 UF
Exámenes de laboratorio
70%
RED CAMPUS
BUPA ULTRA
INTEGRAMÉDICA
0.70 VA
Exámenes de histopatología 0.77 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 0.91 VA
Pabellón ambulatorio (1.d) 2.80 VA
Procedimientos (1.c) 1.47 VA
Honorarios médicos quirúrgicos (1.d) 1.70 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 0.80 VA
Atención integral de enfermería (2.h)
70% Sin tope Integramédica
60% Sin tope Clínica Bupa
Santiago
1.47 VA
Atención integral de nutricionista (2.h) 1.47 VA 4.85 UF
Kinesiología y fisioterapia 15.75 UF 1.23 VA 7.88 UF
Consulta psiquiatría 15.75 UF 0.24 UF 7.50 UF
Psiquiatría ambulatoria 15.75 UF 1.20 VA 7.50 UF
Consulta psicología - Psicología ambulatoria 15.75 UF 1.20 VA 7.50 UF
Fonoaudiología 15.75 UF 2.08 VA 8.25 UF
Radioterapia
Sólo Cobertura Libre Elección.
1.47 VA Sin Tope
Quimioterapia (2.d) 5.70 UF 57.00 UF
Prótesis y órtesis 2.07 VA Sin Tope
Prestaciones dentales (PAD) (1.l)
40% 1.00 VA
7.00 UF
Prestaciones Fertilización PAD (1.e):
Fertilización asistida baja complejidad Hombre 4.00 UF
Fertilización asistida baja complejidad Mujer 12.00 UF
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.1.1)
Día Cama Psiquiatría
Sólo Cobertura Libre Elección. 70%
0.88 UF
10.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) 1.93 UF
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas 3.50 VA
Día Cama Clínica de Recuperación 0.88 UF
Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorefractiva
(lasik) PET-CT (2.e) 25% de la cobertura general del plan.
OTRAS COBERTURAS (1.a.1.3)
Pabellón ambulatorio (2.a) (1.d) 70% Sin Tope RED CAMPUS BUPA
ULTRA 70% 3.50 VA Sin Tope
Medicamentos ambulatorios (1.j) 1.10 UF
Óptica (1.h) Sólo Cobertura Libre Elección 70% 1.05 UF 1.05 UF
Traslados médicos (1.i) 2.58 VA Sin Tope
Cobertura internacional (1.k) La cobertura internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la libre elección y
está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1.000.
ATENCIONES DE URGENCIA (1.g)
Consulta de Urgencia
70% Sin Tope RED CAMPUS BUPA
ULTRA
70% 0.55 UF Sin Tope
RNM – PRO – HMQ – DPA
EXS – RX – TAC – ECO
Medicamentos ambulatorios (1.j)
PRESTADOR DERIVADO (1.a.2.6)
PRESTACIONES AMBULATORIAS 70% Sin Tope Hospital Clínico Universidad de Chile
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR
AMBULATORIA Hospital Clínico Universidad de Chile
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Firma Afiliado
Nombre
Rut
Fecha
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante ISAPRE
Nombre
Rut
Fecha
Nombre: CAMPUS BUPA ULTRA 718
Código: 2CBUN00718
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Precio Base
Precio Total según composición del grupo familiar
TABLA DE FACTORES N° 537
Edad (Años) Contratante Cargas
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y más 5.50 4.90 5.50 4.50
Identificación única del arancel Isapre CruzBlanca – 31 Modalidad Arancel $
Tope General por Beneficiario en UF 4000
(2.b)
Nombre
Rut
Fecha
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante ISAPRE
Nombre
Rut
Fecha
Nombre: CAMPUS BUPA ULTRA 718
Código: 2CBUN00718
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Precio Base
Precio Total según composición del grupo familiar
TABLA DE FACTORES N° 537
Edad (Años) Contratante Cargas
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y más 5.50 4.90 5.50 4.50
Identificación única del arancel Isapre CruzBlanca – 31 Modalidad Arancel $
Tope General por Beneficiario en UF 4000
(2.b)
Nombre: CAMPUS BUPA ULTRA 718
Código: 2CBUN00718
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD PREFERENTE
NOTAS EXPLICATIVAS
1) Coberturas
1.a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de órdenes de atención con prestadores en convenio especificado.
Se excluye reembolso.
1.a.1) Oferta preferente Ambulatoria: CLÍNICA BUPA SANTIAGO Y RED AMBULATORIA INTEGRAMÉDICA A NIVEL NACIONAL.
1.a.1.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
1.a.2) Oferta preferente Hospitalaria:
CLÍNICAS BUPA SANTIAGO, DÁVILA, REDSALUD PROVIDENCIA, REDSALUD SANTIAGO, HOSPITAL DEL PROFESOR
1.a.2.1) Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la Habitación Individual o la de menor valor
efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador. No se cubre Suite o Departamento.
1.a.2.2) Son prestadores Staff del Plan Preferente CAMPUS BUPA ULTRA 718 todos los profesionales médicos que trabajan en
CLÍNICAS BUPA SANTIAGO, DÁVILA, REDSALUD PROVIDENCIA, REDSALUD SANTIAGO, HOSPITAL DEL PROFESOR o que
tienen convenio con las clínicas de la oferta preferente. Validar listado de médicos a través de las sucursales CruzBlanca.
1.a.2.3)En atenciones Hospitalarias programadas (no urgencia), el beneficiario recibirá la cobertura señalada en la oferta preferente
del Plan de Salud Complementario, sólo si su atención se efectúa con profesionales del Staff de Sin Tope RED CAMPUS BUPA
ULTRA, de lo contrario, la cobertura del ítem honorarios será la de la Libre Elección.
1.a.2.4) Las hospitalizaciones derivadas de una atención efectuada en el Servicio de Urgencia de los prestadores de la Red
Hospitalaria Preferente, tendrán la cobertura señalada en la oferta preferente del Plan de Salud Complementario, incluidos los
honorarios médicos de los profesionales staff del prestador en convenio para el Plan.
1.a.2.5) Este Plan aplicará cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de la Región
Metropolitana. Se entenderá por hospitalización de urgencia aquella derivada de un servicio de urgencia, que por condición de
salud o cuadro clínico del paciente, requiere atención médica inmediata e impostergable. No estará afecto a esta cobertura preferente
ninguna hospitalización programada, ni la consulta de urgencia o exámenes, efectuados en servicios de urgencia, que no forman
parte de los gastos de la hospitalización. La cobertura preferente consistirá en este caso, en aplicar a la cuenta hospitalaria regional,
los valores que Cruz Blanca hubiera pagado si la atención se hubiere efectuado en Clínica Indisa, debiendo asumir el afiliado las
diferencias de valores entre la Clínica Indisa y el prestador en la que recibió las atenciones.
1.a.2.6) Es prestador derivado para la atención ambulatoria y hospitalaria del Plan Preferente CAMPUS BUPA ULTRA 718 el (los)
prestador(es) Hospital Clínico Universidad de Chile. En caso de insuficiencia de INTEGRAMEDICA, el beneficiario recibirá la misma
cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza éste (estos) prestador(es). Tratándose de la cobertura de honorarios
médicos quirúrgicos ambulatorios, sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza médicos con convenio para el Plan, de lo
contrario, la cobertura de este ítem será la de la Libre Elección.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los
honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, estos ítems: Box Ambulatorio,
Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la atención hospitalizada.
1.e) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento,
procedimiento de criopreservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la
realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con
inseminación artificial desde la pareja.
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica
respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y
traumatología.
1.k) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales
del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros
distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.l) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años, 11 meses y 29 días,
que presenten caries de una o más piezas dentales.
Código: 2CBUN00718
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD PREFERENTE
NOTAS EXPLICATIVAS
1) Coberturas
1.a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de órdenes de atención con prestadores en convenio especificado.
Se excluye reembolso.
1.a.1) Oferta preferente Ambulatoria: CLÍNICA BUPA SANTIAGO Y RED AMBULATORIA INTEGRAMÉDICA A NIVEL NACIONAL.
1.a.1.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
1.a.2) Oferta preferente Hospitalaria:
CLÍNICAS BUPA SANTIAGO, DÁVILA, REDSALUD PROVIDENCIA, REDSALUD SANTIAGO, HOSPITAL DEL PROFESOR
1.a.2.1) Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la Habitación Individual o la de menor valor
efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador. No se cubre Suite o Departamento.
1.a.2.2) Son prestadores Staff del Plan Preferente CAMPUS BUPA ULTRA 718 todos los profesionales médicos que trabajan en
CLÍNICAS BUPA SANTIAGO, DÁVILA, REDSALUD PROVIDENCIA, REDSALUD SANTIAGO, HOSPITAL DEL PROFESOR o que
tienen convenio con las clínicas de la oferta preferente. Validar listado de médicos a través de las sucursales CruzBlanca.
1.a.2.3)En atenciones Hospitalarias programadas (no urgencia), el beneficiario recibirá la cobertura señalada en la oferta preferente
del Plan de Salud Complementario, sólo si su atención se efectúa con profesionales del Staff de Sin Tope RED CAMPUS BUPA
ULTRA, de lo contrario, la cobertura del ítem honorarios será la de la Libre Elección.
1.a.2.4) Las hospitalizaciones derivadas de una atención efectuada en el Servicio de Urgencia de los prestadores de la Red
Hospitalaria Preferente, tendrán la cobertura señalada en la oferta preferente del Plan de Salud Complementario, incluidos los
honorarios médicos de los profesionales staff del prestador en convenio para el Plan.
1.a.2.5) Este Plan aplicará cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de la Región
Metropolitana. Se entenderá por hospitalización de urgencia aquella derivada de un servicio de urgencia, que por condición de
salud o cuadro clínico del paciente, requiere atención médica inmediata e impostergable. No estará afecto a esta cobertura preferente
ninguna hospitalización programada, ni la consulta de urgencia o exámenes, efectuados en servicios de urgencia, que no forman
parte de los gastos de la hospitalización. La cobertura preferente consistirá en este caso, en aplicar a la cuenta hospitalaria regional,
los valores que Cruz Blanca hubiera pagado si la atención se hubiere efectuado en Clínica Indisa, debiendo asumir el afiliado las
diferencias de valores entre la Clínica Indisa y el prestador en la que recibió las atenciones.
1.a.2.6) Es prestador derivado para la atención ambulatoria y hospitalaria del Plan Preferente CAMPUS BUPA ULTRA 718 el (los)
prestador(es) Hospital Clínico Universidad de Chile. En caso de insuficiencia de INTEGRAMEDICA, el beneficiario recibirá la misma
cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza éste (estos) prestador(es). Tratándose de la cobertura de honorarios
médicos quirúrgicos ambulatorios, sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza médicos con convenio para el Plan, de lo
contrario, la cobertura de este ítem será la de la Libre Elección.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los
honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, estos ítems: Box Ambulatorio,
Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la atención hospitalizada.
1.e) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento,
procedimiento de criopreservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la
realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con
inseminación artificial desde la pareja.
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica
respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y
traumatología.
1.k) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales
del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros
distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.l) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años, 11 meses y 29 días,
que presenten caries de una o más piezas dentales.
Firma Afiliado
Nombre
Rut
Fecha
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante ISAPRE
Nombre
Rut
Fecha
2) Definiciones VA = Veces Arancel, UF = Unidad de Fomento.
(**) Staff Médicos ISA = Médicos staff Integramédica en convenio con CruzBlanca.
(**) Staff Médicos Clínicas = Médicos de las Clínicas Red Hospitalaria CAMPUS BUPA ULTRA 718
EXS = Exámenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC = Tomografía axial computarizada (scanner); ECO = Ecotomografías;
RNM = Resonancia Nuclear Magnética, PRO = Procedimientos, HMQ = Honorarios Médicos Quirúrgicos, DPA = Derecho de
pabellón.
2.a) Pabellón ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos
o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones
de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación
corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un
año sea igual al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la
cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel,
determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
2.c) Las Garantías Explícitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en
prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
2.d) Se entiende por quiomioterápicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo
ser de síntesis química o biotecnológica.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de obesidad al by pass gástrico y/o manga gástrica. Se entiende por Cirugía Metabólica al
by pass gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La exclusión de cobertura de la Cirugía Bariátrica, Metabólica y Cirugía
Lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
2.f) Se entiende por Drogas Biológicas los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de
patologías no oncológicas.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento
hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro
asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las
atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la
hospitalización marca el término del evento.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo
cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con
diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en
centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
3) Valor de Conversión de la unidad de fomento a utilizar
3.a) Para las bonificaciones: Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará
corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la respectiva bonificación.
3.b) Para el pago de la cotización: Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará
corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que se devenga la remuneración.
4) Reajuste del arancel de prestaciones
El valor de cada una de las prestaciones de salud contenidas en los aranceles expresados en pesos será reajustado el 1º de Marzo
de cada año. Dicho reajuste no podrá ser inferior al 100% de la variación porcentual acumulada que haya experimentado el Índice de
Precios al Consumidor (I.P.C.), entre el mes de febrero del año anterior y enero del año en curso.
Nombre
Rut
Fecha
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante ISAPRE
Nombre
Rut
Fecha
2) Definiciones VA = Veces Arancel, UF = Unidad de Fomento.
(**) Staff Médicos ISA = Médicos staff Integramédica en convenio con CruzBlanca.
(**) Staff Médicos Clínicas = Médicos de las Clínicas Red Hospitalaria CAMPUS BUPA ULTRA 718
EXS = Exámenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC = Tomografía axial computarizada (scanner); ECO = Ecotomografías;
RNM = Resonancia Nuclear Magnética, PRO = Procedimientos, HMQ = Honorarios Médicos Quirúrgicos, DPA = Derecho de
pabellón.
2.a) Pabellón ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos
o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones
de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación
corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un
año sea igual al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la
cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel,
determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
2.c) Las Garantías Explícitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en
prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
2.d) Se entiende por quiomioterápicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo
ser de síntesis química o biotecnológica.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de obesidad al by pass gástrico y/o manga gástrica. Se entiende por Cirugía Metabólica al
by pass gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La exclusión de cobertura de la Cirugía Bariátrica, Metabólica y Cirugía
Lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
2.f) Se entiende por Drogas Biológicas los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de
patologías no oncológicas.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento
hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro
asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las
atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la
hospitalización marca el término del evento.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo
cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con
diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en
centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
3) Valor de Conversión de la unidad de fomento a utilizar
3.a) Para las bonificaciones: Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará
corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la respectiva bonificación.
3.b) Para el pago de la cotización: Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará
corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que se devenga la remuneración.
4) Reajuste del arancel de prestaciones
El valor de cada una de las prestaciones de salud contenidas en los aranceles expresados en pesos será reajustado el 1º de Marzo
de cada año. Dicho reajuste no podrá ser inferior al 100% de la variación porcentual acumulada que haya experimentado el Índice de
Precios al Consumidor (I.P.C.), entre el mes de febrero del año anterior y enero del año en curso.