Libre Elección
2COI601018
COIHUE 6000 1018
Puntuación del plan 4,4
Plan no comercializable
FUN N°
7.00 UF
12.00 UF
12.00 UF
3.50 UF
3.50 UF
3.50 VA
1.29 VA
Kinesiterapia 1.29 VA 2.90 UF
1.50 VA
1.65 VA
1.80 VA
1.80 VA
27.00 UF
13.00 UF
1.20 UF
1.20 UF
3.20 VA
2.92 VA
2.82 VA
1.24 UF
1.24 UF
1.20 UF
1.20 UF
1.50 VA
1.65 VA
1.80 VA
1.80 VA
3.20 VA
2.50 VA
1.29 VA
1.64 VA 3.01 UF
1.29 VA 2.58 UF
0.74 UF 8.74 UF
1.55 VA 8.74 UF
Radioterapia 1.29 VA
1.24 UF
Prótesis y Órtesis 2.92 VA
Atención integral de enfermería (1.m) 1.29 VA
Atención integral de nutricionista (1.m) 1.29 VA 4.26 UF
1.00 VA 7.00 UF
Prestaciones Fertilización PAD (1.c):
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 1.00 VA 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 1.00 VA 12.00 UF
1.75 VA
1.40 VA
6.75 UF
3.50 VA 6.91 UF
1.05 UF 1.05 UF
6.75 UF
1.75 VA
2.82 VA
www.cruzblanca.cl
Sin tope
% de Bonificación Tope Bonificación Tope Máx. Año contrato por beneficiario (2.e) Ampliación de Cobertura
Medicamentos en hospitalización (1.l)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Materiales Clínicos e Insumos (1.l)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Visita Médico Tratante (1.b)
Traslados (1.j)
Día Cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Día Cama Cuidados Intermedios
Visita Interconsultor
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Procedimientos (1.a)
Quimioterapia (tope mensual) (1.k)
Sin tope
100
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
Medicamentos Ambulatorios (1.f)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Procedimientos (1.a)
Óptica (1.g)
2 5 .0
CÓDIGO DE PLAN :
TIPO DE PLAN :
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Sin tope
Exámenes de Histopatología
Día Cama Observación - Recuperación
Derecho de Pabellón
OTRAS COBERTURAS
Fonoaudiología
Cobertura internacional (1.n) La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes del plan y está afecta a un
tope anual por beneficiario de UF1000.
Día Cama Clínica de Recuperación
Exámenes de Laboratorio
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.h)
Kinesiterapia
80
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA LIBRE ELECCIÓN.
Consulta Urgencia u Oftalmológica (1.e)
PRESTACIONES
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.d)
COIHUE 6000 1018
Día Cama
Día cama Sala Cuna
NOMBRE :
Quimioterapia (1.k)
Consulta Médica
Psicología Ambulatoria
Fono CruzBlanca 600 818 0000
Box ambulatorio (1.h) (2.a) 80
6.91
Día Cama Psiquiatría
100
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Drogas Biológicas (tope mensual) (2.d)
Prótesis
Exámenes de Laboratorio
100
Psiquiatría Ambulatoria
Derecho de Pabellón (1.h)
Traslados (1.j)
Sin tope
INDIVIDUAL
2COI601018
40
Prestaciones Dentales PAD (1.i):
Sin tope
Exámenes de Histopatología
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
7.00 UF
12.00 UF
12.00 UF
3.50 UF
3.50 UF
3.50 VA
1.29 VA
Kinesiterapia 1.29 VA 2.90 UF
1.50 VA
1.65 VA
1.80 VA
1.80 VA
27.00 UF
13.00 UF
1.20 UF
1.20 UF
3.20 VA
2.92 VA
2.82 VA
1.24 UF
1.24 UF
1.20 UF
1.20 UF
1.50 VA
1.65 VA
1.80 VA
1.80 VA
3.20 VA
2.50 VA
1.29 VA
1.64 VA 3.01 UF
1.29 VA 2.58 UF
0.74 UF 8.74 UF
1.55 VA 8.74 UF
Radioterapia 1.29 VA
1.24 UF
Prótesis y Órtesis 2.92 VA
Atención integral de enfermería (1.m) 1.29 VA
Atención integral de nutricionista (1.m) 1.29 VA 4.26 UF
1.00 VA 7.00 UF
Prestaciones Fertilización PAD (1.c):
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 1.00 VA 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 1.00 VA 12.00 UF
1.75 VA
1.40 VA
6.75 UF
3.50 VA 6.91 UF
1.05 UF 1.05 UF
6.75 UF
1.75 VA
2.82 VA
www.cruzblanca.cl
Sin tope
% de Bonificación Tope Bonificación Tope Máx. Año contrato por beneficiario (2.e) Ampliación de Cobertura
Medicamentos en hospitalización (1.l)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Materiales Clínicos e Insumos (1.l)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Visita Médico Tratante (1.b)
Traslados (1.j)
Día Cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Día Cama Cuidados Intermedios
Visita Interconsultor
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Procedimientos (1.a)
Quimioterapia (tope mensual) (1.k)
Sin tope
100
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
Medicamentos Ambulatorios (1.f)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Procedimientos (1.a)
Óptica (1.g)
2 5 .0
CÓDIGO DE PLAN :
TIPO DE PLAN :
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Sin tope
Exámenes de Histopatología
Día Cama Observación - Recuperación
Derecho de Pabellón
OTRAS COBERTURAS
Fonoaudiología
Cobertura internacional (1.n) La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes del plan y está afecta a un
tope anual por beneficiario de UF1000.
Día Cama Clínica de Recuperación
Exámenes de Laboratorio
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.h)
Kinesiterapia
80
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA LIBRE ELECCIÓN.
Consulta Urgencia u Oftalmológica (1.e)
PRESTACIONES
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.d)
COIHUE 6000 1018
Día Cama
Día cama Sala Cuna
NOMBRE :
Quimioterapia (1.k)
Consulta Médica
Psicología Ambulatoria
Fono CruzBlanca 600 818 0000
Box ambulatorio (1.h) (2.a) 80
6.91
Día Cama Psiquiatría
100
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Drogas Biológicas (tope mensual) (2.d)
Prótesis
Exámenes de Laboratorio
100
Psiquiatría Ambulatoria
Derecho de Pabellón (1.h)
Traslados (1.j)
Sin tope
INDIVIDUAL
2COI601018
40
Prestaciones Dentales PAD (1.i):
Sin tope
Exámenes de Histopatología
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Firma Afiliado
Nombre:
Rut:
Fecha:
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante Isapre
Nombre:
Rut:
Fecha:Hombre Mujer Hombre Mujer
1.80 1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.80 0.77
0.75 0.55 0.63 0.55
0.65 0.55 0.55 0.55
0.60 0.70 0.55 0.60
0.70 1.55 0.68 0.92
0.80 2.15 0.68 1.50
1.00 3.30 1.00 1.80
1.10 3.05 1.10 1.65
1.30 2.40 1.30 1.55
1.45 2.45 1.45 1.60
1.75 2.70 1.75 1.90
2.40 3.20 2.40 2.10
3.10 3.50 3.10 2.50
4.30 3.70 4.30 3.00
4.50 3.80 4.50 3.25
5.50 4.50 5.50 4.50
5.50 4.90 5.50 4.50
Identificación Única del Arancel (4.a) $
0 a menos de 2
2 a menos de 5
70 a menos de 75
75 a menos de 80
80 y más
40 a menos de 45
45 a menos de 50
50 a menos de 55
55 a menos de 60
60 a menos de 65
1500 UFTope General por Beneficiario en UF (2.e)
25 a menos de 30
5 a menos de 10
10 a menos de 15
20 a menos de 25
30 a menos de 35
35 a menos de 40
15 a menos de 20
65 a menos de 70
Modalidad Arancel
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Edad (Años) Contratante Cargas
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (3.b) Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según composición
del grupo familiar
2COI601018 COIHUE 6000 1018NOMBRE :CÓDIGO DE PLAN
Isapre CruzBlanca - 31
Nombre:
Rut:
Fecha:
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante Isapre
Nombre:
Rut:
Fecha:Hombre Mujer Hombre Mujer
1.80 1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.80 0.77
0.75 0.55 0.63 0.55
0.65 0.55 0.55 0.55
0.60 0.70 0.55 0.60
0.70 1.55 0.68 0.92
0.80 2.15 0.68 1.50
1.00 3.30 1.00 1.80
1.10 3.05 1.10 1.65
1.30 2.40 1.30 1.55
1.45 2.45 1.45 1.60
1.75 2.70 1.75 1.90
2.40 3.20 2.40 2.10
3.10 3.50 3.10 2.50
4.30 3.70 4.30 3.00
4.50 3.80 4.50 3.25
5.50 4.50 5.50 4.50
5.50 4.90 5.50 4.50
Identificación Única del Arancel (4.a) $
0 a menos de 2
2 a menos de 5
70 a menos de 75
75 a menos de 80
80 y más
40 a menos de 45
45 a menos de 50
50 a menos de 55
55 a menos de 60
60 a menos de 65
1500 UFTope General por Beneficiario en UF (2.e)
25 a menos de 30
5 a menos de 10
10 a menos de 15
20 a menos de 25
30 a menos de 35
35 a menos de 40
15 a menos de 20
65 a menos de 70
Modalidad Arancel
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Edad (Años) Contratante Cargas
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (3.b) Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según composición
del grupo familiar
2COI601018 COIHUE 6000 1018NOMBRE :CÓDIGO DE PLAN
Isapre CruzBlanca - 31
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN: 2COI601018
1.e) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.f) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.g) Para obtener la cobertura de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la
sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.h) Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo tratándose de
intervenciones quirúrgicos que se encuentren asociadas a un pabellón 5 ó superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más.
1.- Coberturas
1.d) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1.n) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Provisional. En caso de documentos y/o
comprobantes de pago que se presenten en idiomas distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.i) Podrán acceder a las prestaciones PAD dentales solo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o más piezas dentales.
1.j) Sólo con indicación médica justificada.
1.m) La cobertura definida para la atención integral de enfermería, sólo aplica para: Atenciones integrales de enfermería en centro adulto mayor (3 sesiones de 45')(solo para mayores de 55 años);
Atención integral de enfermería en domicilio (atención mínima de 45')(solo para mayores de 55 años); Atención integral de enfermería en domicilio a pacientes postrados, terminales post operados;
Atención integral de enfermería en domicilio a pacientes ostomizados y Atención integral de enfermería en domicilio a pacientes que requieren instalación y/o retiro de catéter o sonda.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD
1.l) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario.
1.k) Esta cobertura se refiere sólo a las drogas citotóxicas administradas en ciclos de quimioterapia.
1.c) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática,
inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con
inseminación artificial desde la pareja.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.a) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.e) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.f) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.g) Para obtener la cobertura de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la
sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.h) Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo tratándose de
intervenciones quirúrgicos que se encuentren asociadas a un pabellón 5 ó superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más.
1.- Coberturas
1.d) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1.n) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Provisional. En caso de documentos y/o
comprobantes de pago que se presenten en idiomas distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.i) Podrán acceder a las prestaciones PAD dentales solo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o más piezas dentales.
1.j) Sólo con indicación médica justificada.
1.m) La cobertura definida para la atención integral de enfermería, sólo aplica para: Atenciones integrales de enfermería en centro adulto mayor (3 sesiones de 45')(solo para mayores de 55 años);
Atención integral de enfermería en domicilio (atención mínima de 45')(solo para mayores de 55 años); Atención integral de enfermería en domicilio a pacientes postrados, terminales post operados;
Atención integral de enfermería en domicilio a pacientes ostomizados y Atención integral de enfermería en domicilio a pacientes que requieren instalación y/o retiro de catéter o sonda.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD
1.l) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario.
1.k) Esta cobertura se refiere sólo a las drogas citotóxicas administradas en ciclos de quimioterapia.
1.c) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática,
inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con
inseminación artificial desde la pareja.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.a) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
Firma Afiliado
Nombre:
Rut:
Fecha:
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante Isapre
Nombre:
Rut:
Fecha:3.b) Para el pago de la cotización: Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el calor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en
que se devenga la remuneración.
3.a) El precio del Plan se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF del último día del mes al que corresponda devengar la cotización.
2.d) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicos utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
2.- Definiciones
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.e) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada
beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual
al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las
prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
4.a) El valor de cada una de las prestaciones de salud contenidas en los aranceles expresados en pesos será reajustado el 1º de Marzo de cada año. Dicho reajuste no podrá ser inferior al 100% de la
variación porcentual acumulada que haya experimentado el Índice de Precios al Consumidor (I.P.C.), entre el mes de febrero del año anterior y enero del año en curso.
4.-Reajuste del arancel de prestaciones.
3.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
2.b) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la
Red de la Isapre.
2.c) Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de
hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término
de la hospitalización marca el término del evento.
Nombre:
Rut:
Fecha:
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante Isapre
Nombre:
Rut:
Fecha:3.b) Para el pago de la cotización: Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el calor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en
que se devenga la remuneración.
3.a) El precio del Plan se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF del último día del mes al que corresponda devengar la cotización.
2.d) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicos utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
2.- Definiciones
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.e) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada
beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual
al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las
prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
4.a) El valor de cada una de las prestaciones de salud contenidas en los aranceles expresados en pesos será reajustado el 1º de Marzo de cada año. Dicho reajuste no podrá ser inferior al 100% de la
variación porcentual acumulada que haya experimentado el Índice de Precios al Consumidor (I.P.C.), entre el mes de febrero del año anterior y enero del año en curso.
4.-Reajuste del arancel de prestaciones.
3.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
2.b) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la
Red de la Isapre.
2.c) Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de
hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término
de la hospitalización marca el término del evento.