Libre ElecciónCódigo 2COIE41018
ESPECIAL COIHUE 4000 1018
- Puntuación del plan
- 3,0
Plan no comercializable.
Desde
$94.437/mes
FUN N°
5.60 UF
5.60 UF
5.60 UF
2.80 UF
2.80 UF
2.80 VA
1.10 VA
Kinesiterapia 1.10 VA 2.48 UF
1.00 VA
1.10 VA
1.00 VA
1.50 VA
25.00 UF
12.00 UF
0.35 UF
0.35 UF
1.50 VA
1.82 VA
0.47 VA
1.24 UF
1.24 UF
0.60 UF
0.60 UF
1.00 VA
1.10 VA
1.00 VA
1.50 VA
1.50 VA
2.20 VA
1.10 VA
1.10 VA 2.55 UF
1.10 VA 2.20 UF
0.74 UF 8.74 UF
1.55 VA 8.74 UF
Radioterapia 1.10 VA
Quimioterapia (1.k) 1.24 UF
Prótesis y Órtesis 1.82 VA
Atención integral de enfermería (1.m) 1.10 VA
Atención integral de nutricionista (1.m) 1.10 VA 3.63 UF
1.00 VA 7.00 UF
Prestaciones Fertilización PAD (1.c):
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 1.00 VA 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 1.00 VA 12.00 UF
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO :
0.90 VA
1.40 VA
6.25 UF
2.80 VA 6.91 UF
0.70 UF 0.70 UF
4.00 UF
1.40 VA
0.47 VA
www.cruzblanca.cl
INDIVIDUAL
Día cama Sala Cuna
Box ambulatorio (1.h) (2.a) 80
2COIE41018
40
Día cama Maternidad
Pabellón
Medicamentos hospitalarios
Materiales Clínicos e Insumos
Prestaciones Dentales PAD (1.i):
100
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Día Cama Observación - Recuperación
NOMBRE :
Exámenes de Laboratorio
Exámenes de Histopatología
Psiquiatría Ambulatoria
Psicología Ambulatoria
Fono CruzBlanca 600 818 0000
Exámenes de Laboratorio
Derecho de Pabellón
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
25% de la Cobertura General del Plan.
6.91
Día Cama Psiquiatría
Óptica (1.g)
Día Cama Clínica de Recuperación
Traslados (1.j)
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar a incorporarse, dentro de los planes que
comercialice la Isapre al menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en
relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del
nuevo plan.
100
PRESTACIONES
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.d)
ESPECIAL COIHUE 4000 1018
Día Cama
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.h)
Kinesiterapia
80
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA LIBRE ELECCIÓN.
Honorarios Médicos
Sin tope
OTRAS COBERTURAS
Medicamentos Ambulatorios (1.f)
Procedimientos (1.a)
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes del plan y está afecta a un
tope anual por beneficiario de UF1000.
Fonoaudiología
Cobertura internacional (1.n)
2 5 .0
CÓDIGO DE PLAN :
TIPO DE PLAN :
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Honorarios Médicos Quirúrgicos
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE :
"Parto - Cesárea - Aborto - Embarazo ectópico - hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto"
Prótesis
Exámenes de Histopatología
Quimioterapia (tope mensual) (1.k)
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
Sin tope
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Consulta Médica
Derecho de Pabellón (1.h)
Procedimientos (1.a)
Consulta Urgencia u Oftalmológica (1.e)
Traslados (1.j)
Materiales Clínicos e Insumos (1.l)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Sin tope
Drogas Biológicas (tope mensual) (2.d)
Día Cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Día Cama Cuidados Intermedios
Visita Interconsultor
Sin tope
100
Medicamentos en hospitalización (1.l)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Visita Médico Tratante (1.b)
% de
Bonificación Tope Bonificación Tope Máx. Año contrato por
beneficiario (2.e) Ampliación de Cobertura
5.60 UF
5.60 UF
5.60 UF
2.80 UF
2.80 UF
2.80 VA
1.10 VA
Kinesiterapia 1.10 VA 2.48 UF
1.00 VA
1.10 VA
1.00 VA
1.50 VA
25.00 UF
12.00 UF
0.35 UF
0.35 UF
1.50 VA
1.82 VA
0.47 VA
1.24 UF
1.24 UF
0.60 UF
0.60 UF
1.00 VA
1.10 VA
1.00 VA
1.50 VA
1.50 VA
2.20 VA
1.10 VA
1.10 VA 2.55 UF
1.10 VA 2.20 UF
0.74 UF 8.74 UF
1.55 VA 8.74 UF
Radioterapia 1.10 VA
Quimioterapia (1.k) 1.24 UF
Prótesis y Órtesis 1.82 VA
Atención integral de enfermería (1.m) 1.10 VA
Atención integral de nutricionista (1.m) 1.10 VA 3.63 UF
1.00 VA 7.00 UF
Prestaciones Fertilización PAD (1.c):
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 1.00 VA 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 1.00 VA 12.00 UF
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO :
0.90 VA
1.40 VA
6.25 UF
2.80 VA 6.91 UF
0.70 UF 0.70 UF
4.00 UF
1.40 VA
0.47 VA
www.cruzblanca.cl
INDIVIDUAL
Día cama Sala Cuna
Box ambulatorio (1.h) (2.a) 80
2COIE41018
40
Día cama Maternidad
Pabellón
Medicamentos hospitalarios
Materiales Clínicos e Insumos
Prestaciones Dentales PAD (1.i):
100
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Día Cama Observación - Recuperación
NOMBRE :
Exámenes de Laboratorio
Exámenes de Histopatología
Psiquiatría Ambulatoria
Psicología Ambulatoria
Fono CruzBlanca 600 818 0000
Exámenes de Laboratorio
Derecho de Pabellón
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
25% de la Cobertura General del Plan.
6.91
Día Cama Psiquiatría
Óptica (1.g)
Día Cama Clínica de Recuperación
Traslados (1.j)
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar a incorporarse, dentro de los planes que
comercialice la Isapre al menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en
relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del
nuevo plan.
100
PRESTACIONES
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.d)
ESPECIAL COIHUE 4000 1018
Día Cama
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.h)
Kinesiterapia
80
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA LIBRE ELECCIÓN.
Honorarios Médicos
Sin tope
OTRAS COBERTURAS
Medicamentos Ambulatorios (1.f)
Procedimientos (1.a)
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes del plan y está afecta a un
tope anual por beneficiario de UF1000.
Fonoaudiología
Cobertura internacional (1.n)
2 5 .0
CÓDIGO DE PLAN :
TIPO DE PLAN :
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Honorarios Médicos Quirúrgicos
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE :
"Parto - Cesárea - Aborto - Embarazo ectópico - hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto"
Prótesis
Exámenes de Histopatología
Quimioterapia (tope mensual) (1.k)
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
Sin tope
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Consulta Médica
Derecho de Pabellón (1.h)
Procedimientos (1.a)
Consulta Urgencia u Oftalmológica (1.e)
Traslados (1.j)
Materiales Clínicos e Insumos (1.l)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Sin tope
Drogas Biológicas (tope mensual) (2.d)
Día Cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Día Cama Cuidados Intermedios
Visita Interconsultor
Sin tope
100
Medicamentos en hospitalización (1.l)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Visita Médico Tratante (1.b)
% de
Bonificación Tope Bonificación Tope Máx. Año contrato por
beneficiario (2.e) Ampliación de Cobertura
Firma Afiliado
Nombre:
Rut:
Fecha:
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante Isapre
Nombre:
Rut:
Fecha:Hombre Mujer Hombre Mujer
1.80 1.80 1.50 1.50
0.95 0.95 0.60 0.60
0.80 0.80 0.60 0.60
0.80 0.80 0.55 0.55
0.80 1.35 0.60 0.65
0.70 1.50 0.65 1.00
0.80 1.60 0.80 1.30
1.00 2.30 1.00 1.40
1.10 2.30 1.10 1.50
1.30 2.00 1.30 1.60
1.40 2.40 1.40 1.60
1.80 2.65 1.80 1.80
2.35 2.85 2.35 1.90
3.20 3.30 3.20 2.40
3.70 3.65 3.70 2.90
3.70 3.65 3.70 3.10
3.70 3.65 3.70 3.65
3.70 3.65 3.70 3.65
Identificación Única del Arancel (4.a) $Isapre CruzBlanca - 31
ESPECIAL COIHUE 4000 1018NOMBRE :CÓDIGO DE PLAN 2COIE41018
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (3.b) Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según composición
del grupo familiar
Modalidad Arancel
Tope General por Beneficiario en UF (2.e)
25 a menos de 30
5 a menos de 10
10 a menos de 15
20 a menos de 25
30 a menos de 35
35 a menos de 40
15 a menos de 20
1500 UF
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 538
Edad (Años) Contratante Cargas
0 a menos de 2
2 a menos de 5
70 a menos de 75
75 a menos de 80
80 y más
40 a menos de 45
45 a menos de 50
50 a menos de 55
55 a menos de 60
60 a menos de 65
65 a menos de 70
Nombre:
Rut:
Fecha:
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante Isapre
Nombre:
Rut:
Fecha:Hombre Mujer Hombre Mujer
1.80 1.80 1.50 1.50
0.95 0.95 0.60 0.60
0.80 0.80 0.60 0.60
0.80 0.80 0.55 0.55
0.80 1.35 0.60 0.65
0.70 1.50 0.65 1.00
0.80 1.60 0.80 1.30
1.00 2.30 1.00 1.40
1.10 2.30 1.10 1.50
1.30 2.00 1.30 1.60
1.40 2.40 1.40 1.60
1.80 2.65 1.80 1.80
2.35 2.85 2.35 1.90
3.20 3.30 3.20 2.40
3.70 3.65 3.70 2.90
3.70 3.65 3.70 3.10
3.70 3.65 3.70 3.65
3.70 3.65 3.70 3.65
Identificación Única del Arancel (4.a) $Isapre CruzBlanca - 31
ESPECIAL COIHUE 4000 1018NOMBRE :CÓDIGO DE PLAN 2COIE41018
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (3.b) Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según composición
del grupo familiar
Modalidad Arancel
Tope General por Beneficiario en UF (2.e)
25 a menos de 30
5 a menos de 10
10 a menos de 15
20 a menos de 25
30 a menos de 35
35 a menos de 40
15 a menos de 20
1500 UF
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 538
Edad (Años) Contratante Cargas
0 a menos de 2
2 a menos de 5
70 a menos de 75
75 a menos de 80
80 y más
40 a menos de 45
45 a menos de 50
50 a menos de 55
55 a menos de 60
60 a menos de 65
65 a menos de 70
Firma Afiliado
Nombre:
Rut:
Fecha:
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante Isapre
Nombre:
Rut:
Fecha:3.b) Para el pago de la cotización: Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el calor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en
que se devenga la remuneración.
3.a) El precio del Plan se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF del último día del mes al que corresponda devengar la cotización.
2.d) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicos utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
2.- Definiciones
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.e) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada
beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual
al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las
prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
4.a) El valor de cada una de las prestaciones de salud contenidas en los aranceles expresados en pesos será reajustado el 1º de Marzo de cada año. Dicho reajuste no podrá ser inferior al 100% de la
variación porcentual acumulada que haya experimentado el Índice de Precios al Consumidor (I.P.C.), entre el mes de febrero del año anterior y enero del año en curso.
4.-Reajuste del arancel de prestaciones.
3.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
2.b) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la
Red de la Isapre.
2.c) Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de
hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término
de la hospitalización marca el término del evento.
Nombre:
Rut:
Fecha:
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante Isapre
Nombre:
Rut:
Fecha:3.b) Para el pago de la cotización: Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el calor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en
que se devenga la remuneración.
3.a) El precio del Plan se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF del último día del mes al que corresponda devengar la cotización.
2.d) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicos utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
2.- Definiciones
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.e) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada
beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual
al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las
prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
4.a) El valor de cada una de las prestaciones de salud contenidas en los aranceles expresados en pesos será reajustado el 1º de Marzo de cada año. Dicho reajuste no podrá ser inferior al 100% de la
variación porcentual acumulada que haya experimentado el Índice de Precios al Consumidor (I.P.C.), entre el mes de febrero del año anterior y enero del año en curso.
4.-Reajuste del arancel de prestaciones.
3.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
2.b) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la
Red de la Isapre.
2.c) Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de
hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término
de la hospitalización marca el término del evento.