PreferenteCódigo 2DV6400013
DAVILA 6400
- Puntuación del plan
- 3,6
Plan no comercializable.
Desde
$137.602/mes
% Tope %
0.60 UF
3.20 VA
2.20 VA
9.00 UF
17.00 UF
17.00 UF
3.60 UF
3.60 UF
8.00 VA
1.00 VA
1.10 VA
1.00 VA
0.80 VA
90.00 UF
80 70.00 UF 45.00 UF
90 3.30 VA 5.50 UF 2.20 VA 5.50 UF
9.00 UF 18.00 UF
22.50 UF 18.00 UF
2.40 VA 18.00 UF
0.95 UF 38.00 UF
3.80 VA
3.50 VA
3.83 UF 11.50 UF
0.50 UF
0.63 UF
Laboratorio 1.00 VA
Histopatología 1.10 VA
1.00 VA
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.k) 3.20 VA
Derecho de Pabellón (1.k) 2.80 VA
Procedimientos (1.c) 2.20 VA
Radioterapia 2.20 VA
0.80 VA
2.20 VA 5.50 UF
0.50 UF 5.00 UF
2.50 VA 5.00 UF
2.50 VA 5.00 UF
Atención integral de enfermería (2.h) 2.20 VA
Atención integral de nutricionista (2.h) 2.20 VA 7.26 UF
3.92 VA 2.86 UF
3.80 VA
3.83 UF 11.50 UF
Obturación: Diagnostico y tratamiento de 1 pieza dental 0.82 UF
Obturación: Tratamiento más de 1 y hasta 4 piezas dentales 0.83 UF
Obturación: Tratamiento más de 4 piezas dentales 1.25 UF
Endodoncia Incisivo 1.42 UF
Endodoncia Premolar 1.51 UF
Endodoncia Molar 1.83 UF
1.80 VA 0.72 UF
3.50 VA
0.60 UF
Box Ambulatorio (1.k)(2.a) 3.80 VA
Fono CruzBlanca 600 818 0000
LIBRE ELECCIÓN
Tope máx. año contrato
por beneficiario (2.b)
(**) Staff Clinica Dávila
FUN N°
Bonificación
Psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención dental,
cirugía fotorrefractiva (lasik), tratamientos de Infertilidad, PET - CT.
Tratamientos con drogas biológicas (2.f)
Cirugía bariátrica o de obesidad (2.e)
Consulta Urgencia y Oftalmológica (**) (1.f)
Consulta Médica (**)
Día Cama Clínica de Recuperación
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Sin Tope
70% Sin Tope Clínica Dávila
Copago fijo UF 0.17 en Megasalud (1.a.1)
Kinesiterapia
Psiquiatría Ambulatoria
70
Sin Tope
Fonoaudiología
Sin Tope
Clinica Dávila
(**) Staff Clinica Dávila
(*) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Cobertura Internacional (1.j)
Consulta - Exámenes de Laboratorio- Rx- TAC-ECO en Clinica Dávila
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Tiempos de Espera:
80
Intervenciones quirúrgicas
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.2)
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección,
sin que sean aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
OTRAS PRESTACIONES (1.a.2)
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS
PRESTADORES DERIVADOS (1.a.3)
Exámenes
Día cama Cuidados Intermedios
Sin TopeImagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Sin Tope
Tope máx. año
contrato por
beneficiario (2.b)
Clinica Dávila
Habitación Individual
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Derecho de Pabellón
1.a) Cobertura Preferente (*)
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (**)(1.c)
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1.d)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Tope
Día Cama Especialidades
Copago Fijo
Bonificación
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (**)(1.b)
Día Cama Otros
Medicamentos en hospitalización (2.g)
Honorarios Médicos Quirúrgicos (**)
Laboratorio
Atenciones de Urgencia
15 días
30 días
7 días Proc. diagnósticos y TerapéuticosConsulta Médica
www.cruzblanca.cl
Clínica Hospital del Profesor
70
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Día Cama Psiquiatría (1.d)
Sólo cobertura Libre Elección
90
90
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
90
Histopatología
VA
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
CODIGO DE PLAN : 2DV6400013
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
NOMBRE : DAVILA 6400
INDIVIDUALTIPO DE PLAN :
Sin Tope
Consulta Psiquiatría
Kinesiterapia
Sólo cobertura Libre Elección
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d) 80
Sólo cobertura Libre Elección
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.e)
Sin Tope
70 Sin Tope
Medicamentos Ambulatorios (1.i)
70
Sólo cobertura Libre Elección
Prótesis y Ortesis
Prestaciones Dentales PAD (1.l):
Sólo cobertura Libre Elección 40 1.00
Sin Tope
Traslados (1.h)
Óptica (1.g)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
80
Prótesis y Ortesis Sin Tope
Traslados (1.h)
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
0.60 UF
3.20 VA
2.20 VA
9.00 UF
17.00 UF
17.00 UF
3.60 UF
3.60 UF
8.00 VA
1.00 VA
1.10 VA
1.00 VA
0.80 VA
90.00 UF
80 70.00 UF 45.00 UF
90 3.30 VA 5.50 UF 2.20 VA 5.50 UF
9.00 UF 18.00 UF
22.50 UF 18.00 UF
2.40 VA 18.00 UF
0.95 UF 38.00 UF
3.80 VA
3.50 VA
3.83 UF 11.50 UF
0.50 UF
0.63 UF
Laboratorio 1.00 VA
Histopatología 1.10 VA
1.00 VA
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.k) 3.20 VA
Derecho de Pabellón (1.k) 2.80 VA
Procedimientos (1.c) 2.20 VA
Radioterapia 2.20 VA
0.80 VA
2.20 VA 5.50 UF
0.50 UF 5.00 UF
2.50 VA 5.00 UF
2.50 VA 5.00 UF
Atención integral de enfermería (2.h) 2.20 VA
Atención integral de nutricionista (2.h) 2.20 VA 7.26 UF
3.92 VA 2.86 UF
3.80 VA
3.83 UF 11.50 UF
Obturación: Diagnostico y tratamiento de 1 pieza dental 0.82 UF
Obturación: Tratamiento más de 1 y hasta 4 piezas dentales 0.83 UF
Obturación: Tratamiento más de 4 piezas dentales 1.25 UF
Endodoncia Incisivo 1.42 UF
Endodoncia Premolar 1.51 UF
Endodoncia Molar 1.83 UF
1.80 VA 0.72 UF
3.50 VA
0.60 UF
Box Ambulatorio (1.k)(2.a) 3.80 VA
Fono CruzBlanca 600 818 0000
LIBRE ELECCIÓN
Tope máx. año contrato
por beneficiario (2.b)
(**) Staff Clinica Dávila
FUN N°
Bonificación
Psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención dental,
cirugía fotorrefractiva (lasik), tratamientos de Infertilidad, PET - CT.
Tratamientos con drogas biológicas (2.f)
Cirugía bariátrica o de obesidad (2.e)
Consulta Urgencia y Oftalmológica (**) (1.f)
Consulta Médica (**)
Día Cama Clínica de Recuperación
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Sin Tope
70% Sin Tope Clínica Dávila
Copago fijo UF 0.17 en Megasalud (1.a.1)
Kinesiterapia
Psiquiatría Ambulatoria
70
Sin Tope
Fonoaudiología
Sin Tope
Clinica Dávila
(**) Staff Clinica Dávila
(*) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Cobertura Internacional (1.j)
Consulta - Exámenes de Laboratorio- Rx- TAC-ECO en Clinica Dávila
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Tiempos de Espera:
80
Intervenciones quirúrgicas
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.2)
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección,
sin que sean aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
OTRAS PRESTACIONES (1.a.2)
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS
PRESTADORES DERIVADOS (1.a.3)
Exámenes
Día cama Cuidados Intermedios
Sin TopeImagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Sin Tope
Tope máx. año
contrato por
beneficiario (2.b)
Clinica Dávila
Habitación Individual
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Derecho de Pabellón
1.a) Cobertura Preferente (*)
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (**)(1.c)
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1.d)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Tope
Día Cama Especialidades
Copago Fijo
Bonificación
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (**)(1.b)
Día Cama Otros
Medicamentos en hospitalización (2.g)
Honorarios Médicos Quirúrgicos (**)
Laboratorio
Atenciones de Urgencia
15 días
30 días
7 días Proc. diagnósticos y TerapéuticosConsulta Médica
www.cruzblanca.cl
Clínica Hospital del Profesor
70
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Día Cama Psiquiatría (1.d)
Sólo cobertura Libre Elección
90
90
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
90
Histopatología
VA
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
CODIGO DE PLAN : 2DV6400013
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
NOMBRE : DAVILA 6400
INDIVIDUALTIPO DE PLAN :
Sin Tope
Consulta Psiquiatría
Kinesiterapia
Sólo cobertura Libre Elección
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d) 80
Sólo cobertura Libre Elección
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.e)
Sin Tope
70 Sin Tope
Medicamentos Ambulatorios (1.i)
70
Sólo cobertura Libre Elección
Prótesis y Ortesis
Prestaciones Dentales PAD (1.l):
Sólo cobertura Libre Elección 40 1.00
Sin Tope
Traslados (1.h)
Óptica (1.g)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
80
Prótesis y Ortesis Sin Tope
Traslados (1.h)
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
Firma Representante Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Afiliado
Nombre : Nombre :
Rut: Rut:
Fecha:
1.- Coberturas
2.- Definiciones
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
UF 5000 Isapre Cruz Blanca -31 $
Tope General por
Beneficiario (2.b) Nombre Arancel (5.a) Unidad
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes
obesos o no. La exclusión de Cobertura Preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el
último día del mes anterior en que se devenga la remuneración.
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del
Consumidor (IPC) entre el 1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice,
se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar
las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura
financiera que dicho arancel asegura.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los
gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma
ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la
hospitalización marca el término del evento.
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el
último día del mes anterior al de la respectiva bonificación.
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; EX = Exámenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC= Tomografía axial computarizada (scanner); ECO = ecotomografías;
RNM= resonancia nuclear magnética.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4
horas.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y oferta
preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el
copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, aplicara la regla de bonificación del doble piso mínimo de cobertura legal de acuerdo a lo
dispuesto en el articulo 190 del DFL N° 1 de 2005, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional
que formen parte de la Red de la Isapre.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
1.l) Podrán acceder a las prestaciones PAD dentales solo los beneficiarios, niños y jovenes, entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o más piezas
dentales.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que
realiza la atención.
1.k) Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo
tratándose de intervenciones quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 ó superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas
o más.
1.j) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de
documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente
obesidad o sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años
portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
1.d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
1.e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
1.f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite
bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.h) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.i) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD: 2DV6400013
a) Cobertura preferente sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la habitación individual estándar con baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el
beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador. Se excluye de la cobertura preferente el Suite o Departamaneto.
(**) Staff Clinica Dávila en convenio con Cruz Blanca.
Se exceptúa de la cobertura preferencial la atención psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, cirugía fotorrefractiva (lasik), tratamientos de Infertilidad, tratamientos con drogas
biológicas y cirugía bariátrica o de obesidad, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
1.a.1) Copago fijo 0.17 UF, Consultas Medicas en Megasalud , se excluye las especialidades de Oftalmología y Urgencia.
1.a.2) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
1.a.3) Es prestador derivado del plan preferente, la Clínica Hospital del Profesor para todas las prestaciones realizadas, de acuerdo al nivel de hotelería y topes de cobertura
señalados.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
Huella Dactilar
Contratante
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según
Grupo familiar
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4.b)
2DV6400013 DAVILA 6400CODIGO DE PLAN : NOMBRE :
Nombre : Nombre :
Rut: Rut:
Fecha:
1.- Coberturas
2.- Definiciones
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
UF 5000 Isapre Cruz Blanca -31 $
Tope General por
Beneficiario (2.b) Nombre Arancel (5.a) Unidad
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes
obesos o no. La exclusión de Cobertura Preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el
último día del mes anterior en que se devenga la remuneración.
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del
Consumidor (IPC) entre el 1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice,
se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar
las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura
financiera que dicho arancel asegura.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los
gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma
ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la
hospitalización marca el término del evento.
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el
último día del mes anterior al de la respectiva bonificación.
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; EX = Exámenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC= Tomografía axial computarizada (scanner); ECO = ecotomografías;
RNM= resonancia nuclear magnética.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4
horas.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y oferta
preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el
copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, aplicara la regla de bonificación del doble piso mínimo de cobertura legal de acuerdo a lo
dispuesto en el articulo 190 del DFL N° 1 de 2005, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional
que formen parte de la Red de la Isapre.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
1.l) Podrán acceder a las prestaciones PAD dentales solo los beneficiarios, niños y jovenes, entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o más piezas
dentales.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que
realiza la atención.
1.k) Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo
tratándose de intervenciones quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 ó superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas
o más.
1.j) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de
documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente
obesidad o sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años
portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
1.d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
1.e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
1.f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite
bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.h) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.i) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD: 2DV6400013
a) Cobertura preferente sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la habitación individual estándar con baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el
beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador. Se excluye de la cobertura preferente el Suite o Departamaneto.
(**) Staff Clinica Dávila en convenio con Cruz Blanca.
Se exceptúa de la cobertura preferencial la atención psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, cirugía fotorrefractiva (lasik), tratamientos de Infertilidad, tratamientos con drogas
biológicas y cirugía bariátrica o de obesidad, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
1.a.1) Copago fijo 0.17 UF, Consultas Medicas en Megasalud , se excluye las especialidades de Oftalmología y Urgencia.
1.a.2) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
1.a.3) Es prestador derivado del plan preferente, la Clínica Hospital del Profesor para todas las prestaciones realizadas, de acuerdo al nivel de hotelería y topes de cobertura
señalados.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
Huella Dactilar
Contratante
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según
Grupo familiar
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4.b)
2DV6400013 DAVILA 6400CODIGO DE PLAN : NOMBRE :