PreferenteCódigo 2DV6401211
DAVILA 6400
- Puntuación del plan
- 3,6
Plan no comercializable.
Desde
$130.349/mes
FUN Nº
% Bonif. % Bonif.
Valor Real Valor Real
0.60 UF
3.20 VA
2.20 VA
9.00 UF
17.00 UF
3.60 UF
3.60 UF
8.00 VA
1.00 VA
1.10 VA
1.00 VA
0.80 VA
90.00 UF
45.00 UF 70.00 UF 70.00 UF
2.20 VA 3.30 VA 5.50 UF 3.30 VA
9.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (e) 22.50 UF
90 2.40 VA 18.00 UF
0.95 UF 38.00 UF
0.50 UF 0.17 UF a.1
0.63 UF
Laboratorio 1.00 VA
Histopatología 1.10 VA
1.00 VA
Honorarios Médicos Ambulatorios (i) 3.20 VA
Box ambulatorio (i) 3.80 VA
Derecho de Pabellón (i) 2.80 VA
Procedimientos (c) 2.20 VA
0.80 VA
2.20 VA 5.50 UF
0.60 UF
0.50 UF 5.00 UF
2.50 VA 5.00 UF
2.50 VA 5.00 UF
Atención integral de enfermería y nutricionista (l) 2.20 VA
3.92 VA 5.09 UF
1.80 VA 0.72 UF
3.11 VA
4.67 VA
4.22 UF 12.65 UF
70
Fono CruzBlanca 600 818 0000
Sin Tope
Clinica Dávila
Sin Tope
Prótesis y Ortesis
18.00
DAVILA 6400
Clínica Hospital
del Profesor
Año/Benef/UF
(m)
Copago fijo
Prestador Derivado
Clínica Hospital
del Profesor
UF
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Proc. diagnósticos y Terapéuticos
Medicamentos en hospitalización (k)
Día Cama Psiquiatría (d)
Materiales Clínicos e Insumos (k)
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Día Cama Clínica de Recuperación
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (d)
Sin Tope
OTRAS PRESTACIONES
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS
UF - Veces Arancel
Sin Tope
Tope
Tope Bonificación Tope Bonificación
Sin Tope
Histopatología
Derecho de Pabellón 90
GRUPAL
90
(*) Staff Clinica
Dávila
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (*) (b)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
NACIONAL
a) Cobertura Preferente
Habitación Individual
Clinica
Dávila
Clinica Dávila
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
UF - Veces Arancel
Honorarios Médicos Quirúrgicos (*)
Laboratorio
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (*) ( c)
Día Cama Especialidades
Día Cama Otros
CODIGO DE PLAN : 2DV6401211
TIPO DE PLAN :
UTI-UCI
NOMBRE :
INDIVIDUAL
Consulta Urgencia y Oftalmológica (*) (f)
Consulta Médica (*) Sin Tope
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Kinesiterapia
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
LIBRE ELECCIÓN
Psiquiatría Ambulatoria
Fonoaudiología
Traslados (h)
7 días
15 días
70
www.cruzblanca.cl
Tiempos de Espera:
Sin Tope
Consulta - Exámenes de Laboratorio- Rx- TAC-ECO
(*) Staff Clinica Dávila
Consulta Médica
Exámenes
Kinesiterapia
70
Sin Tope
Sin Tope
Óptica (g)
30 días
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia
Atenciones de Urgencia
Intervenciones quirúrgicas
Consulta Psiquiatría
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
Medicamentos Ambulatorios (j)
Solo cobertura Libre Elección
Psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención
dental, cirugía fotorrefractiva (lasik), tratamientos de
Infertilidad, tratamientos con drogas biológicas, cirugía
bariátrica o de obesidad y PET-CT.
OTROS (Restricciones) (a.2)
80
% Bonif. % Bonif.
Valor Real Valor Real
0.60 UF
3.20 VA
2.20 VA
9.00 UF
17.00 UF
3.60 UF
3.60 UF
8.00 VA
1.00 VA
1.10 VA
1.00 VA
0.80 VA
90.00 UF
45.00 UF 70.00 UF 70.00 UF
2.20 VA 3.30 VA 5.50 UF 3.30 VA
9.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (e) 22.50 UF
90 2.40 VA 18.00 UF
0.95 UF 38.00 UF
0.50 UF 0.17 UF a.1
0.63 UF
Laboratorio 1.00 VA
Histopatología 1.10 VA
1.00 VA
Honorarios Médicos Ambulatorios (i) 3.20 VA
Box ambulatorio (i) 3.80 VA
Derecho de Pabellón (i) 2.80 VA
Procedimientos (c) 2.20 VA
0.80 VA
2.20 VA 5.50 UF
0.60 UF
0.50 UF 5.00 UF
2.50 VA 5.00 UF
2.50 VA 5.00 UF
Atención integral de enfermería y nutricionista (l) 2.20 VA
3.92 VA 5.09 UF
1.80 VA 0.72 UF
3.11 VA
4.67 VA
4.22 UF 12.65 UF
70
Fono CruzBlanca 600 818 0000
Sin Tope
Clinica Dávila
Sin Tope
Prótesis y Ortesis
18.00
DAVILA 6400
Clínica Hospital
del Profesor
Año/Benef/UF
(m)
Copago fijo
Prestador Derivado
Clínica Hospital
del Profesor
UF
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Proc. diagnósticos y Terapéuticos
Medicamentos en hospitalización (k)
Día Cama Psiquiatría (d)
Materiales Clínicos e Insumos (k)
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Día Cama Clínica de Recuperación
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (d)
Sin Tope
OTRAS PRESTACIONES
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS
UF - Veces Arancel
Sin Tope
Tope
Tope Bonificación Tope Bonificación
Sin Tope
Histopatología
Derecho de Pabellón 90
GRUPAL
90
(*) Staff Clinica
Dávila
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (*) (b)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
NACIONAL
a) Cobertura Preferente
Habitación Individual
Clinica
Dávila
Clinica Dávila
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
UF - Veces Arancel
Honorarios Médicos Quirúrgicos (*)
Laboratorio
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (*) ( c)
Día Cama Especialidades
Día Cama Otros
CODIGO DE PLAN : 2DV6401211
TIPO DE PLAN :
UTI-UCI
NOMBRE :
INDIVIDUAL
Consulta Urgencia y Oftalmológica (*) (f)
Consulta Médica (*) Sin Tope
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Kinesiterapia
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
LIBRE ELECCIÓN
Psiquiatría Ambulatoria
Fonoaudiología
Traslados (h)
7 días
15 días
70
www.cruzblanca.cl
Tiempos de Espera:
Sin Tope
Consulta - Exámenes de Laboratorio- Rx- TAC-ECO
(*) Staff Clinica Dávila
Consulta Médica
Exámenes
Kinesiterapia
70
Sin Tope
Sin Tope
Óptica (g)
30 días
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia
Atenciones de Urgencia
Intervenciones quirúrgicas
Consulta Psiquiatría
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
Medicamentos Ambulatorios (j)
Solo cobertura Libre Elección
Psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención
dental, cirugía fotorrefractiva (lasik), tratamientos de
Infertilidad, tratamientos con drogas biológicas, cirugía
bariátrica o de obesidad y PET-CT.
OTROS (Restricciones) (a.2)
80
CÓDIGO DE PLAN :
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
k) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel
que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el regimen
de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta
por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
l) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes entre 15 y 35 años con riesgo
cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con valores de glicemia
mayor 110 Mg/Dl (diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes), para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en
centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
a) Cobertura preferente sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la habitación individual estándar con baño privado o la de menor valor
efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador.
NOMBRE : DAVILA 6400
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del
profesional o la institución que realiza la atención.
NOTAS EXPLICATIVAS
m) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones
por libre elección y por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a
la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, solo se
bonificará el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado, con exclusión de las coberturas que
explicitan un tope por evento o mensual en el plan de salud.
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican las coberturas preferentes y está afecta a
un tope anual por beneficiario de UF1000. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las
Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros
distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.)
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
UF 5000 Isapre Cruz Blanca -20
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de
enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día de
marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar
nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que estime conveniente, las que
entraran en vigencia al mes siguiente de su incorporación. Independiente de lo
anterior, la Isapre deberá modificar su arancel en la misma fecha en que el arancel
Fonasa modalidad Libre Elección realice cambios.
UF
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF del
último día del mes al que corresponde devengar la cotización.)
Tope General por
Beneficiario m) Nombre Arancel
Contratante Cargas
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF
según Grupo familiar
f ) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada
beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
h) Con indicación médica justificada.
i) Tratándose de intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior y/o uso de anestesia general, la cobertura de las prestaciones
ambulatorias, Box ambulatorio, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos, se bonificarán con los porcentajes y topes definidos en la
cobertura para prestaciones hospitalizadas.
Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en
el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
Edad (Años)
Unidad
a.1) Copago fijo 0.17 UF, Consultas Medicas en Megasalud , se excluye las especialidades de Oftalmología y Urgencia.
2DV6401211
(*) Staff Clinica Dávila = Médicos Staff Clinica Dávila en convenio con Cruz Blanca.
a.2) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
k) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel
que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el regimen
de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta
por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
l) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes entre 15 y 35 años con riesgo
cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con valores de glicemia
mayor 110 Mg/Dl (diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes), para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en
centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
a) Cobertura preferente sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la habitación individual estándar con baño privado o la de menor valor
efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador.
NOMBRE : DAVILA 6400
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del
profesional o la institución que realiza la atención.
NOTAS EXPLICATIVAS
m) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones
por libre elección y por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a
la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, solo se
bonificará el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado, con exclusión de las coberturas que
explicitan un tope por evento o mensual en el plan de salud.
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican las coberturas preferentes y está afecta a
un tope anual por beneficiario de UF1000. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las
Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros
distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.)
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
UF 5000 Isapre Cruz Blanca -20
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de
enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día de
marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar
nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que estime conveniente, las que
entraran en vigencia al mes siguiente de su incorporación. Independiente de lo
anterior, la Isapre deberá modificar su arancel en la misma fecha en que el arancel
Fonasa modalidad Libre Elección realice cambios.
UF
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF del
último día del mes al que corresponde devengar la cotización.)
Tope General por
Beneficiario m) Nombre Arancel
Contratante Cargas
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF
según Grupo familiar
f ) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada
beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
h) Con indicación médica justificada.
i) Tratándose de intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior y/o uso de anestesia general, la cobertura de las prestaciones
ambulatorias, Box ambulatorio, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos, se bonificarán con los porcentajes y topes definidos en la
cobertura para prestaciones hospitalizadas.
Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en
el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
Edad (Años)
Unidad
a.1) Copago fijo 0.17 UF, Consultas Medicas en Megasalud , se excluye las especialidades de Oftalmología y Urgencia.
2DV6401211
(*) Staff Clinica Dávila = Médicos Staff Clinica Dávila en convenio con Cruz Blanca.
a.2) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
TABLA DE FACTORES ÚNICA N°343
Tabla de Factores
Tramos de Edad Cotizantes Cargas
0 a menos de 20 años 0,6 0,6
20 a menos de 25 años 0,9 0,7
25 a menos de 35 años 1,0 0,7
35 a menos de 45 años 1,3 0,9
45 a menos de 55 años 1,4 1,0
55 a menos de 65 años 2,0 1,4
65 y más años 2,4 2,2
Importante: El cobro por las cargas incorporadas al contrato de salud se iniciará
desde que ellas cumplan los dos años de edad.
Tabla de Factores
Tramos de Edad Cotizantes Cargas
0 a menos de 20 años 0,6 0,6
20 a menos de 25 años 0,9 0,7
25 a menos de 35 años 1,0 0,7
35 a menos de 45 años 1,3 0,9
45 a menos de 55 años 1,4 1,0
55 a menos de 65 años 2,0 1,4
65 y más años 2,4 2,2
Importante: El cobro por las cargas incorporadas al contrato de salud se iniciará
desde que ellas cumplan los dos años de edad.