FUN Nº % Bonif.% Bonif. Valor RealValor Real 0.60UF 3.20VA 2.20VA 9.00UF 17.00UF 3.60UF 3.60UF 8.00VA 1.00VA 1.10VA 1.00VA 0.80VA 90.00UF 45.00UF70.00UF70.00UF 2.20VA3.30VA5.50UF3.30VA 9.00UF Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica(e)22.50UF 902.40VA18.00UF 0.95UF38.00UF 0.50UF0.17 UFa.1 0.63UF Laboratorio1.00VA Histopatología1.10VA 1.00VA Honorarios Médicos Ambulatorios(i)3.20VA Box ambulatorio(i)3.80VA Derecho de Pabellón(i)2.80VA Procedimientos(c)2.20VA 0.80VA 2.20VA5.50UF 0.60UF 0.50UF5.00UF 2.50VA5.00UF 2.50VA5.00UF Atención integral de enfermería y nutricionista(l)2.20VA 3.92VA3.92UF 1.80VA0.72UF 3.11VA 4.67VA 4.22UF12.65UF 70 Fono CruzBlanca 600 818 0000 "Parto - Cesárea - Aborto - Embarazo ectópico - hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto" "Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que éste(a) deberá suscribir con este sólo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud: i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspon dan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan. ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan." PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE : Sin Tope Clinica Dávila Sin Tope Prótesis y Ortesis 18.00 ESPECIAL DAVILA 6400 Clínica Hospital del Profesor Año/Benef/UF (m) Copago fijo Prestador Derivado Clínica Hospital del Profesor UF PRESTACIONES AMBULATORIAS Proc. diagnósticos y Terapéuticos Medicamentos en hospitalización(k) Día Cama Psiquiatría(d) Materiales Clínicos e Insumos(k) Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria Día Cama Clínica de Recuperación Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas(d) Sin Tope OTRAS PRESTACIONES PRESTACIONES HOSPITALIZADAS UF - Veces Arancel Sin Tope Tope Tope BonificaciónTope Bonificación Sin Tope Histopatología Derecho de Pabellón90 GRUPAL 90 (*) Staff Clinica Dávila Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor(*) (b) Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) NACIONAL a) Cobertura Preferente Habitación Individual Clinica Dávila Clinica Dávila PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO UF - Veces Arancel Honorarios Médicos Quirúrgicos(*) Laboratorio Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos(*)( c) Día Cama Especialidades Día Cama Otros CODIGO DE PLAN:2DVE640111 TIPO DE PLAN: UTI-UCI NOMBRE: INDIVIDUAL Consulta Urgencia y Oftalmológica(*)(f) Consulta Médica(*)Sin Tope Día Cama Sala Cuna-Fototerapia Kinesiterapia Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia) LIBRE ELECCIÓN Psiquiatría Ambulatoria Fonoaudiología Traslados(h) 7 días 15 días 70 www.cruzblanca.cl Tiempos de Espera: Sin Tope Consulta - Exámenes de Laboratorio- Rx- TAC-ECO (*) Staff Clinica Dávila Consulta Médica Exámenes Kinesiterapia 70 Sin Tope Sin Tope Óptica(g) 30 días Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia Atenciones de Urgencia Intervenciones quirúrgicas Consulta Psiquiatría Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia) Medicamentos Ambulatorios(j) Solo cobertura Libre Elección Psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención dental, cirugía fotorrefractiva (lasik), tratamientos de Infertilidad,tratamientoscondrogasbiológicas, cirugía bariátrica o de obesidad y PET-CT. OTROS (Restricciones) (a.2) 80
CÓDIGO DE PLAN: HombreMujerHombreMujer 0 a menos de 21.801.801.801.80 2 a menos de 50.950.800.800.77 5 a menos de 100.750.550.630.55 10 a menos de 150.650.550.550.55 15 a menos de 200.600.700.550.60 20 a menos de 250.701.550.680.92 25 a menos de 300.802.150.681.50 30 a menos de 351.003.301.001.80 35 a menos de 401.103.051.101.65 40 a menos de 451.302.401.301.55 45 a menos de 501.452.451.451.60 50 a menos de 551.752.701.751.90 55 a menos de 602.403.202.402.10 60 a menos de 653.103.503.102.50 65 a menos de 704.303.704.303.00 70 a menos de 754.503.804.503.25 75 a menos de 805.504.505.504.50 80 y mas5.504.905.504.50 Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A.Firma Contratante Nombre :Nombre : La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo) cuya cobertura corresponderá a un 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección, se excluye de la cobertura preferente. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933. k)El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el regimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento. l)La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes entre 15 y 35 años con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con valores de glicemia mayor 110 Mg/Dl (diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes), para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias. a)Cobertura preferente sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso. Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la habitación individual estándar con baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo NOMBRE :ESPECIAL DAVILA 6400 TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537 j)La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología. c)La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención. NOTAS EXPLICATIVAS m)Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, solo se bonificará el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado, con exclusión de las coberturas que explicitan un tope por evento o mensual en el plan de salud. La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección.No aplican las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.) Precio Base Plan de Salud Complementario en UF d)El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización. e)El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada. b)Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante. UF 5000Isapre Cruz Blanca -20 El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día de marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que estime conveniente, las que entraran en vigencia al mes siguiente de su incorporación. Independiente de lo anterior, la Isapre deberá modificar su arancel en la misma fecha en que el arancel Fonasa modalidad Libre Elección realice cambios. UF (El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF del último día del mes al que corresponde devengar la cotización.) Tope General por Beneficiario m)Nombre Arancel ContratanteCargas Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según Grupo familiar f )Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil. g)Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia. h)Con indicación médica justificada. i)Tratándose de intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior y/o uso de anestesia general, la cobertura de las prestaciones ambulatorias, Box ambulatorio, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos,se bonificarán con los porcentajes y topes definidos en la cobertura para prestaciones hospitalizadas. Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre. Edad (Años) Unidad a.1)Copago fijo 0.17 UF, Consultas Medicas en Megasalud , se excluye las especialidades de Oftalmología y Urgencia. 2DVE640111 (*) Staff Clinica Dávila = Médicos Staff Clinica Dávila en convenio con Cruz Blanca. a.2)Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.