FUN Nº % Bonif.% Bonif. Valor RealValor Real 1.10 UF 3.20 VA 2.20 VA 9.00 UF 17.00 UF 3.60 UF 8.00 VA 0.99 VA 1.43 VA 1.14 VA 90.00 UF 45.00 UF100.00 UF100.00UF 2.20 VA3.30 VA5.50 UF3.30VA 9.00 UF Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica(e)22.50 UF 902.40 VA18.00 UF 0.95 UF38.00 UF 0.90 UF0.17 UFMegasalud a.1 1.13 UF Laboratorio0.99 VA Rayos - Scanner - Ecotomografía1.43 VA Honorarios Médicos Ambulatorios(i)3.20 VA Box ambulatorio(i)3.80 VA Derecho de Pabellón(i)2.80 VA Procedimientos(c)2.20 VA 1.14 VA 2.20 VA5.50 UF 0.60 UF 0.50 UF5.00 UF 2.50 VA5.00 UF 2.50 VA5.00 UF 2.20 VA2.86 UF Consultas Pediatría y Subespecialidades; Neonatología700.23 UF Visita a Enfermo Hospitalizado Neonatólogo0.28 UF Atención Inmediata al recién Nacido0.55 UF Día Cama Sala Cuna - Fototerapia0.90 UF Día cama Incubadora2.25 UF 4.25 UF 2.25 UF 2.00 VA 2.00 VA0.80 UF 3.00 VA 3.04 VA 3.33 UF10.00 UF 70 Fono CruzBlanca 600 818 0000 18.00UF PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE : "PARTO - CESAREA- ABORTO RETENIDO - ATENCIONES DEL RECIEN NACIDO Y PEDIATRICAS" Sin Tope Tope Tope Bonificación Sin Tope 90 Clínica Hospital del Profesor "Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que éste(a) deberá suscribir con este sólo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud: i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspon dan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan. DAVILA ESPECIAL 6800 GRUPAL CODIGO DE PLAN:2DVE680110 90 Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor(*) (b) ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan." Año/Benef/UF (k) Copago fijo Prestador Derivado LIBRE ELECCIÓN Tope Bonificación Clínica Dávila Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia PRESTACIONES AMBULATORIAS UF - Veces Arancel Derecho de Pabellón Medicamentos en hospitalización Sin Tope Día Cama Psiquiatría(d) Materiales Clínicos e Insumos Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas(d) Habitación Individual Sin Tope Sin Tope Consulta - Exámenes de Laboratorio- Rx- TAC-ECO PRESTACIONES RESTRINGIDAS Derecho de Pabellón Parto-Cesárea-Aborto Otras Restricciones Atenciones de Urgencia Sin Tope Además de las prestaciones restringidas señaladas, existen51 códigos de prestaciones en el Arancel Isapre Cruz Blanca 22, que se encuentran contenidas en las siguientes agrupaciones. Exámenes de Laboratorio específicos de niños y control de embarazo (10), Rayos y ecotomografía específicas de niñosy estudio de infertilidad (6); Procedimientos de oftalmología en niños (7);Procedimientos deotorrinolaringologíaenniños (5);Procedimientosde gastroenterologíaen niños(1);Procedimientosy cirugías obstétricas relacionadas con el control de embarazo y atención del parto (22). 80 Resonancia Nuclear Magnética Clínica Hospital del Profesor 90 Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria Día Cama Clínica de Recuperación Sin Tope Medicamentos Ambulatorios(j) (*) Staff Clínica Sin Tope Kinesiterapia a) Cobertura Preferente (*) Staff Clínica Dávila Clínica Dávila PRESTACIONES HOSPITALIZADAS UTI-UCI Resonancia Nuclear Magnética Rayos - Scanner - Ecotomografía 70 70 Consulta Psiquiatría TIPO DE PLAN: PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO UF - Veces Arancel Honorarios Médicos Quirúrgicos(*) Laboratorio Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos(*)( c) Día Cama Especialidades Día Cama Otros Clínica Dávila NACIONAL NOMBRE: INDIVIDUAL Consulta Urgencia y Oftalmológica(*)(f) Consulta Médica(*)Sin Tope Kinesiterapia 15 días Fonoaudiología Traslados(h) 7 días www.cruzblanca.cl Tiempos de Espera: OTRAS PRESTACIONES Prótesis y Ortesis Psiquiatría Ambulatoria Consulta Médica Exámenes30 díasIntervenciones quirúrgicas UTI-UCI Pediátrica y Neonatal Día Cama Hospitalización Medica y Quirúrgica Pediátrica Parto,cesárea,aborto,embarazoectópico, hospitalizacionesporcomplicacionesdelembarazo, Prestaciones pediátricas y neonatales (a.2) Psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención dental, cirugíafotorrefractiva(lasik),tratamientosdeInfertilidad, tratamientos con drogas biológicas y cirugía bariátrica o de obesidad (a.3) Solo cobertura Libre Elección Proc. diagnósticos y Terapéuticos Óptica(g) Habitación Individual (*) Staff Clínica Hospital del Profesor
CÓDIGO DE PLAN: HombreMujerHombreMujer 0 a menos de 21.801.801.801.80 2 a menos de 50.950.800.800.77 5 a menos de 100.750.550.630.55 10 a menos de 150.650.550.550.55 15 a menos de 200.600.700.550.60 20 a menos de 250.701.550.680.92 25 a menos de 300.802.150.681.50 30 a menos de 351.003.301.001.80 35 a menos de 401.103.051.101.65 40 a menos de 451.302.401.301.55 45 a menos de 501.452.451.451.60 50 a menos de 551.752.701.751.90 55 a menos de 602.403.202.402.10 60 a menos de 653.103.503.102.50 65 a menos de 704.303.704.303.00 70 a menos de 754.503.804.503.25 75 a menos de 805.504.505.504.50 80 y mas5.504.905.504.50 Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A.Firma Contratante Nombre :Nombre : d)El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización. e)El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada. b)Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante. CargasContratante UF 5000 TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537 j)La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología. c)La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención. NOTAS EXPLICATIVAS k)Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, solo se bonificará el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado, con exclusión de las coberturas que explicitan un tope por evento o mensual en el plan de salud. La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección.No aplican las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.) Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según Grupo familiar f )Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil. g)Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia. h)Con indicación médica justificada. i)Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo tratándose de intervenciones quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 o superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más.” Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre. Edad (Años) a)CoberturapreferentesóloatravésdeOrdenesdeAtenciónconprestadoresenconvenioespecificado.Seexcluyereembolso. Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la habitación individual estándar con baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador. Prestador Derivado, se rige en los mismos términos del prestador preferente principal definido en el Plan de Salud Complementario. NOMBRE :DAVILA ESPECIAL 6800 (*) Staff Clínica Dávila = Médicos Staff Clínica Dávila en convenio con Cruz Blanca. 2DVE680110 a.2)Se excluye de esta cobertura preferente las prestaciones señaladas en el anverso del Plan,y cuya cobertura corresponderá a lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933. a.3)Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección. a.1)Copago fijo 0.17 UF, Consultas Médicas en Megasalud , se excluye las especialidades de Oftalmología y Urgencia. El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día de marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que estime conveniente, las que entraran en vigencia al mes siguiente de su incorporación. Independiente de lo anterior, la Isapre deberá modificar su arancel en la misma fecha en que el arancel Fonasa modalidad Libre Elección realice cambios. (El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF del último día del mes al que corresponde devengar la cotización.) Nombre Arancel Isapre Cruz Blanca -22 Unidad UF Tope General por Beneficiario k) Precio Base Plan de Salud Complementario en UF