Preferente
2DVEP60714
ESP DAVILA PLUS 6000
Puntuación del plan 2,7
Plan no comercializable
% Bonif. Tope Bonificación Copago Fijo % Bonif.
4.50 UF
6.00 UF
6.00 UF
2.50 UF
4.00 VA
3.50 VA
1.30 VA
Examenes de Histopatología 1.43 VA
1.60 VA
1.00 VA
15.00 UF 1.00 VA 7.50 UF
1.60 VA
2.20 VA
0.80 UF
0.80 UF
25.00 UF
12.50 UF
1.50 VA
1.20 VA
8.00 UF 57.00 UF
1.00 UF 10.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) 6.25 UF 10.00 UF
2.00 VA 10.00 UF
1.00 UF 10.00 UF
0.80 UF
0.80 UF
Examenes de Laboratorio 0.95 VA
Examenes de Histopatología 1.05 VA
0.90 VA
1.00 VA
15.00 UF 1.20 VA 7.50 UF
Pabellón Ambulatorio (1.d) 2.50 VA
Honorarios Médicos Quirurgicos (1.d) 2.00 VA
Procedimientos (1.c) 1.40 VA
1.00 VA 7.50 UF
0.56 UF 7.50 UF
1.20 VA 7.50 UF
1.20 VA 7.50 UF
8.00 UF 57.00 UF
1.40 VA
Prótesis y Ortesis 1.50 VA
Atención integral de enfermería (2.h) 1.40 VA
Atención integral de nutricionista (2.h) 1.40 VA 4.62 UF
Prestaciones Dentales PAD (1.k)
Obturación: Diagnóstico y tratamiento de 1 pieza dental 0.82 UF
Obturación: Tratamiento más de 1 y hasta 4 piezas dentales 0.83 UF
Obturación: Tratamiento más de 4 piezas dentales 1.25 UF
Endodoncia: Incisivo 1.42 UF
Endodoncia: Premolar 1.51 UF
Endodoncia: Molar 1.83 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 1.00 VA 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 1.00 VA 12.00 UF
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO :
1.13 UF
0.88 VA
6.25 UF
3.13 UF
0.55 VA
1.60 VA
2.20 VA
3.50 VA
8.00 UF 57.00 UF
Box ambulatorio (1.d)(2.a) 2.50 VA
1.50 UF
2.50 VA 1.00 UF
1.20 VA
70 0.80 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000
Cobertura Libre Elección
40
Prestaciones Fertilización PAD (1.m):
90
Cobertura Libre Elección
Día Cama Psiquiatría (1.e)
90
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1.e)
Día Cama Clínica de Recuperación
Consulta Psiquiatría
Fonoaudiología
25
Día cama Maternidad
Óptica (1.h)
70 Sin Tope
Sin Tope
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Cobertura Libre Elección
PLAN CON COBERTURA MATERNAL REDUCIDA
A: "PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESÁREA, ABORTO, EMBARAZO ECTOPICO, HOSPITALIZACIÓN POR AMENAZA DE PARTO PREMATURO.
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que éste(a) deberá suscribir
con este sólo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes
planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que
correspondan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación
al precio del nuevo plan.
Sin Tope
Día Cama Especialidades
Día cama Cuidados Intermedios
Día Cama Observación-Recuperación
Medicamentos hospitalarios
ATENCIONES DE URGENCIA
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Clínica Vespucio Habitación Individual
PRESTADOR DERIVADO (1.a.1.2) y (1.a.2.2)
Sin Tope
EXS, RX,TAC,ECO, RNM
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
(*) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Clínica Dávila y
Clínica Vespucio
Traslados (1.i)
70
Cobertura Internacional (1.l) La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean aplicables
las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
Año/Benef/UF (2.b)
Sin Tope
Sin Tope
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.1)
Pabellón
Quimioterapia (2.d)
LIBRE ELECCIÓN
Sin Tope
Examenes de Laboratorio
Tope Bonificación
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
90
90 Sin Tope
1.a) OFERTA PREFERENTE(*)
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Visita Médico Tratante (*)
TIPO DE PLAN : FUN NºINDIVIDUAL
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
NOMBRE :
Tope max.
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (*) (1.c)
Cobertura Libre Elección
Derecho de Pabellón
Visita Interconsultor (*) (1.b)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
Clínica Dávila
Habitación Individual
Clínica Vespucio
Habitación Individual
Honorarios Médicos Quirúrgicos (*)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
Kinesiología y fisioterapia
80 Sin Tope
(**) Staff AMDA
Traslados médicos (1.i)
Davila Especial Plus 6000
Tope max.
CODIGO DE PLAN :
Año/Benef/UF (2.b)
PRESTACIONES
2DVEP60714
OTRAS COBERTURAS
Radioterapia
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Kinesiología y fisioterapia
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
Materiales Clínicos e Insumos
Honorarios Médicos
Sin Tope
Drogas Biologicas (2.f)
Consulta Oftalmológica
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
70
Psiquiatría Ambulatoria
Sin Tope
Protesis, órtesis y elementos de osteosíntesis.
Quimioterapia (2.d)
Sin Tope
Sin Tope
80
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
70% Sin Tope Clínica Dávila
Clínica Vespucio Integramédica.
www.cruzblanca.cl
Consulta Urgencia (*) (1.g)
Medicamentos en hospitalización (2.g)
70
Sin Tope
Sin Tope
40 1.00 VA
Sin Tope
(1.a.1.1)
PET -CT
Sin TopeCirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik) : Honorarios (2.e)
Cirugía de Bariatrica, Metabólica y Fotorefractiva (lasik) : Pabellón (2.e)
Sin Tope
70
Consulta Médica
Clínica Dávila
Clínica Vespucio
Integramédica.
4.50 UF
6.00 UF
6.00 UF
2.50 UF
4.00 VA
3.50 VA
1.30 VA
Examenes de Histopatología 1.43 VA
1.60 VA
1.00 VA
15.00 UF 1.00 VA 7.50 UF
1.60 VA
2.20 VA
0.80 UF
0.80 UF
25.00 UF
12.50 UF
1.50 VA
1.20 VA
8.00 UF 57.00 UF
1.00 UF 10.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) 6.25 UF 10.00 UF
2.00 VA 10.00 UF
1.00 UF 10.00 UF
0.80 UF
0.80 UF
Examenes de Laboratorio 0.95 VA
Examenes de Histopatología 1.05 VA
0.90 VA
1.00 VA
15.00 UF 1.20 VA 7.50 UF
Pabellón Ambulatorio (1.d) 2.50 VA
Honorarios Médicos Quirurgicos (1.d) 2.00 VA
Procedimientos (1.c) 1.40 VA
1.00 VA 7.50 UF
0.56 UF 7.50 UF
1.20 VA 7.50 UF
1.20 VA 7.50 UF
8.00 UF 57.00 UF
1.40 VA
Prótesis y Ortesis 1.50 VA
Atención integral de enfermería (2.h) 1.40 VA
Atención integral de nutricionista (2.h) 1.40 VA 4.62 UF
Prestaciones Dentales PAD (1.k)
Obturación: Diagnóstico y tratamiento de 1 pieza dental 0.82 UF
Obturación: Tratamiento más de 1 y hasta 4 piezas dentales 0.83 UF
Obturación: Tratamiento más de 4 piezas dentales 1.25 UF
Endodoncia: Incisivo 1.42 UF
Endodoncia: Premolar 1.51 UF
Endodoncia: Molar 1.83 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 1.00 VA 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 1.00 VA 12.00 UF
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO :
1.13 UF
0.88 VA
6.25 UF
3.13 UF
0.55 VA
1.60 VA
2.20 VA
3.50 VA
8.00 UF 57.00 UF
Box ambulatorio (1.d)(2.a) 2.50 VA
1.50 UF
2.50 VA 1.00 UF
1.20 VA
70 0.80 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000
Cobertura Libre Elección
40
Prestaciones Fertilización PAD (1.m):
90
Cobertura Libre Elección
Día Cama Psiquiatría (1.e)
90
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1.e)
Día Cama Clínica de Recuperación
Consulta Psiquiatría
Fonoaudiología
25
Día cama Maternidad
Óptica (1.h)
70 Sin Tope
Sin Tope
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Cobertura Libre Elección
PLAN CON COBERTURA MATERNAL REDUCIDA
A: "PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESÁREA, ABORTO, EMBARAZO ECTOPICO, HOSPITALIZACIÓN POR AMENAZA DE PARTO PREMATURO.
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que éste(a) deberá suscribir
con este sólo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes
planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que
correspondan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación
al precio del nuevo plan.
Sin Tope
Día Cama Especialidades
Día cama Cuidados Intermedios
Día Cama Observación-Recuperación
Medicamentos hospitalarios
ATENCIONES DE URGENCIA
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Clínica Vespucio Habitación Individual
PRESTADOR DERIVADO (1.a.1.2) y (1.a.2.2)
Sin Tope
EXS, RX,TAC,ECO, RNM
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
(*) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Clínica Dávila y
Clínica Vespucio
Traslados (1.i)
70
Cobertura Internacional (1.l) La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean aplicables
las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
Año/Benef/UF (2.b)
Sin Tope
Sin Tope
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.1)
Pabellón
Quimioterapia (2.d)
LIBRE ELECCIÓN
Sin Tope
Examenes de Laboratorio
Tope Bonificación
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
90
90 Sin Tope
1.a) OFERTA PREFERENTE(*)
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Visita Médico Tratante (*)
TIPO DE PLAN : FUN NºINDIVIDUAL
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
NOMBRE :
Tope max.
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (*) (1.c)
Cobertura Libre Elección
Derecho de Pabellón
Visita Interconsultor (*) (1.b)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
Clínica Dávila
Habitación Individual
Clínica Vespucio
Habitación Individual
Honorarios Médicos Quirúrgicos (*)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
Kinesiología y fisioterapia
80 Sin Tope
(**) Staff AMDA
Traslados médicos (1.i)
Davila Especial Plus 6000
Tope max.
CODIGO DE PLAN :
Año/Benef/UF (2.b)
PRESTACIONES
2DVEP60714
OTRAS COBERTURAS
Radioterapia
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Kinesiología y fisioterapia
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
Materiales Clínicos e Insumos
Honorarios Médicos
Sin Tope
Drogas Biologicas (2.f)
Consulta Oftalmológica
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
70
Psiquiatría Ambulatoria
Sin Tope
Protesis, órtesis y elementos de osteosíntesis.
Quimioterapia (2.d)
Sin Tope
Sin Tope
80
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
70% Sin Tope Clínica Dávila
Clínica Vespucio Integramédica.
www.cruzblanca.cl
Consulta Urgencia (*) (1.g)
Medicamentos en hospitalización (2.g)
70
Sin Tope
Sin Tope
40 1.00 VA
Sin Tope
(1.a.1.1)
PET -CT
Sin TopeCirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik) : Honorarios (2.e)
Cirugía de Bariatrica, Metabólica y Fotorefractiva (lasik) : Pabellón (2.e)
Sin Tope
70
Consulta Médica
Clínica Dávila
Clínica Vespucio
Integramédica.
TABLA DE FACTORES Nº 537
Cargas
Hombre Mujer Hombre Mujer
1.80 1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.80 0.77
0.75 0.55 0.63 0.55
0.65 0.55 0.55 0.55
0.60 0.70 0.55 0.60
0.70 1.55 0.68 0.92
0.80 2.15 0.68 1.50
1.00 3.30 1.00 1.80
1.10 3.05 1.10 1.65
1.30 2.40 1.30 1.55
1.45 2.45 1.45 1.60
1.75 2.70 1.75 1.90
2.40 3.20 2.40 2.10
3.10 3.50 3.10 2.50
4.30 3.70 4.30 3.00
4.50 3.80 4.50 3.25
5.50 4.50 5.50 4.50
5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
Rut: Rut:
Fecha:
1.- Coberturas
1.a.1.1)RED AMBULATORIA
2.- Definiciones
3.- Condiciones y caracteristicas de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
1.m) Estas prestaciones serán otorgadas a beneficiarios que tengan entre 25 a 37 años de edad, e incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este
tratamiento, procedimiento de crio preservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las
prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
Huella Dactilar
Contratante
CODIGO DE PLAN : 2DVEP60714 NOMBRE : Davila Especial Plus 6000
50 a menos de 55
2.i) Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de
hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término
de la hospitalización marca el término del evento.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.k) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años, 11 meses y 29 días, que presenten caries de una o mas piezas dentales.
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; EXS = Examenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC= Tomografia axial computarizada (scanner); ECO = Ecotomografías;
RNM= Resonancia Nuclear Magnética.
(*) Staff AMDA =
1.a.1) Estas prestaciones se excluyen de la cobertura preferente otorgandese solo cobertura en modalidad Libre Elección.
Medícos de Staff Clínica Dávila en Convenio para el Plan.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La exclusión
de Cobertura Preferente de la Cirugía Bariatrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
2.f) Se entiende por "Drogas Biologicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncologicas.
1.a.2.1) Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la habitación Individual o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el
prestador. Se excluye de la cobertura preferente la hospitalización en Suite o Departamento.
1.a.2.2) Es prestador Derivado del Plan Davila Especial Plus 6000, Clínica Vespucio. En caso de insuficiencia de Clínica Dávila, el beneficiario recibirá la misma cobertura preferente señalada en el Plan de
Salud Complementario si utiliza este prestador y en Clínica Vespucio Habitación Individual. Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos, sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza
médicos con convenio para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será la de la Libre Elección.
1.a.2.3) Este Plan aplicará cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de la Región Metropolitana. Se entenderá por hospitalización de urgencia aquella
derivada de un servicio de urgencia, que por condición de salud o cuadro clínico del paciente, requiere atención médica inmediata e impostergable. No estará afecto a esta ampliación de cobertura
ninguna hospitalización programada, ni la consulta de urgencia o exámenes efectuados en el servicio de urgencia que no forman parte de los gastos de la hospitalización. La ampliación de cobertura
consistirá en aplicar a la cuenta hospitalaria regional, los montos bonificados que Cruz Blanca hubiera pagado si la atención se hubiere efectuado en Clínica Dávila.
Clínica Dávila - Vespucio - Integramédica
1.a.1.2) Es prestador Derivado del Plan Davila Especial Plus 6000, Clínica Vespucio. En caso de insuficiencia de Clínica Dávila, en Clínica Vespucio el beneficiario recibirá la misma cobertura señalada en
el Plan de Salud Complementario.Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos, sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza médicos con convenio para el Plan, de lo contrario, la
cobertura de este ítem será la de la Libre Elección.
1.a.2) Oferta preferente Hospitalaria:
$
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso
según criterios de indice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermeria: para mayores de 55 años portadores de patologias cronicas, en centros de
enfermeria del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y caracteristicas de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al
de la respectiva bonificación.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior
en que se devenga la remuneración.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD : 2DVEP60714
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un
beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el regimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en
uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola
excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red
de la Isapre.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
75 a menos de 80
80 y más
1.a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
Se excluye de la cobertura preferente las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto). Cada una
de los gastos asociados a estos diagnósticos, estarán afectos a una cobertura de un 25% de lo estipulado en el Plan de Salud para la Libre Elección. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no
será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
60 a menos de 65
65 a menos de 70
70 a menos de 75
0 a menos de 2
2 a menos de 5
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y oferta preferente. El valor indicado
rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en
un año sea igual al tope, aplicara la regla de bonificación del doble piso mínimo de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL N° 1 de 2005, determinándose de esta forma el nuevo
copago del afiliado.
1.d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, éstos ítems :Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la
atención hospitalizada.
1.e) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
Oferta preferente Ambulatoria:
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF
según Grupo familiar.
Identificación Única del Arancel (5a)
5 a menos de 10
10 a menos de 15
15 a menos de 20
20 a menos de 25 Isapre CruzBlanca - 31
Edad años Contratante
Modalidad del Arancel
25 a menos de 30
1.l) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o
comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
Tope General Anual por Beneficiario (2.b)
30 a menos de 35
35 a menos de 40
40 a menos de 45
45 a menos de 50 UF 5000
55 a menos de 60
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el
1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente
disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su
modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
Precio Base Plan de Salud Complementario en
UF (4b)
Cargas
Hombre Mujer Hombre Mujer
1.80 1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.80 0.77
0.75 0.55 0.63 0.55
0.65 0.55 0.55 0.55
0.60 0.70 0.55 0.60
0.70 1.55 0.68 0.92
0.80 2.15 0.68 1.50
1.00 3.30 1.00 1.80
1.10 3.05 1.10 1.65
1.30 2.40 1.30 1.55
1.45 2.45 1.45 1.60
1.75 2.70 1.75 1.90
2.40 3.20 2.40 2.10
3.10 3.50 3.10 2.50
4.30 3.70 4.30 3.00
4.50 3.80 4.50 3.25
5.50 4.50 5.50 4.50
5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
Rut: Rut:
Fecha:
1.- Coberturas
1.a.1.1)RED AMBULATORIA
2.- Definiciones
3.- Condiciones y caracteristicas de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
1.m) Estas prestaciones serán otorgadas a beneficiarios que tengan entre 25 a 37 años de edad, e incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este
tratamiento, procedimiento de crio preservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las
prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
Huella Dactilar
Contratante
CODIGO DE PLAN : 2DVEP60714 NOMBRE : Davila Especial Plus 6000
50 a menos de 55
2.i) Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de
hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término
de la hospitalización marca el término del evento.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.k) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años, 11 meses y 29 días, que presenten caries de una o mas piezas dentales.
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; EXS = Examenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC= Tomografia axial computarizada (scanner); ECO = Ecotomografías;
RNM= Resonancia Nuclear Magnética.
(*) Staff AMDA =
1.a.1) Estas prestaciones se excluyen de la cobertura preferente otorgandese solo cobertura en modalidad Libre Elección.
Medícos de Staff Clínica Dávila en Convenio para el Plan.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La exclusión
de Cobertura Preferente de la Cirugía Bariatrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
2.f) Se entiende por "Drogas Biologicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncologicas.
1.a.2.1) Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la habitación Individual o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el
prestador. Se excluye de la cobertura preferente la hospitalización en Suite o Departamento.
1.a.2.2) Es prestador Derivado del Plan Davila Especial Plus 6000, Clínica Vespucio. En caso de insuficiencia de Clínica Dávila, el beneficiario recibirá la misma cobertura preferente señalada en el Plan de
Salud Complementario si utiliza este prestador y en Clínica Vespucio Habitación Individual. Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos, sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza
médicos con convenio para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será la de la Libre Elección.
1.a.2.3) Este Plan aplicará cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de la Región Metropolitana. Se entenderá por hospitalización de urgencia aquella
derivada de un servicio de urgencia, que por condición de salud o cuadro clínico del paciente, requiere atención médica inmediata e impostergable. No estará afecto a esta ampliación de cobertura
ninguna hospitalización programada, ni la consulta de urgencia o exámenes efectuados en el servicio de urgencia que no forman parte de los gastos de la hospitalización. La ampliación de cobertura
consistirá en aplicar a la cuenta hospitalaria regional, los montos bonificados que Cruz Blanca hubiera pagado si la atención se hubiere efectuado en Clínica Dávila.
Clínica Dávila - Vespucio - Integramédica
1.a.1.2) Es prestador Derivado del Plan Davila Especial Plus 6000, Clínica Vespucio. En caso de insuficiencia de Clínica Dávila, en Clínica Vespucio el beneficiario recibirá la misma cobertura señalada en
el Plan de Salud Complementario.Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos, sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza médicos con convenio para el Plan, de lo contrario, la
cobertura de este ítem será la de la Libre Elección.
1.a.2) Oferta preferente Hospitalaria:
$
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso
según criterios de indice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermeria: para mayores de 55 años portadores de patologias cronicas, en centros de
enfermeria del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y caracteristicas de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al
de la respectiva bonificación.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior
en que se devenga la remuneración.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD : 2DVEP60714
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un
beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el regimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en
uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola
excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red
de la Isapre.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
75 a menos de 80
80 y más
1.a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
Se excluye de la cobertura preferente las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto). Cada una
de los gastos asociados a estos diagnósticos, estarán afectos a una cobertura de un 25% de lo estipulado en el Plan de Salud para la Libre Elección. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no
será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
60 a menos de 65
65 a menos de 70
70 a menos de 75
0 a menos de 2
2 a menos de 5
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y oferta preferente. El valor indicado
rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en
un año sea igual al tope, aplicara la regla de bonificación del doble piso mínimo de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL N° 1 de 2005, determinándose de esta forma el nuevo
copago del afiliado.
1.d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, éstos ítems :Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la
atención hospitalizada.
1.e) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
Oferta preferente Ambulatoria:
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF
según Grupo familiar.
Identificación Única del Arancel (5a)
5 a menos de 10
10 a menos de 15
15 a menos de 20
20 a menos de 25 Isapre CruzBlanca - 31
Edad años Contratante
Modalidad del Arancel
25 a menos de 30
1.l) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o
comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
Tope General Anual por Beneficiario (2.b)
30 a menos de 35
35 a menos de 40
40 a menos de 45
45 a menos de 50 UF 5000
55 a menos de 60
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el
1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente
disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su
modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
Precio Base Plan de Salud Complementario en
UF (4b)