PreferenteCódigo 2DVP650714
DAVILA PLUS 6500
- Puntuación del plan
- 2,9
Plan no comercializable.
Desde
$129.063/mes
% Bonif. Tope Bonificación Copago Fijo % Bonif.
5.00 UF
6.50 UF
6.50 UF
3.00 UF
4.50 VA
4.00 VA
1.30 VA
Examenes de Histopatología 1.43 VA
1.60 VA
1.00 VA
15.00 UF 1.00 VA
7.50 UF
1.80 VA
2.40 VA
1.00 UF
1.00 UF
30.00 UF
15.00 UF
1.50 VA
1.20 VA
8.00 UF
57.00 UF
1.00 UF 10.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) 7.50 UF 10.00 UF
2.00 VA 10.00 UF
1.00 UF 10.00 UF
1.00 UF
1.00 UF
Examenes de Laboratorio 0.95 VA
Examenes de Histopatología 1.05 VA
0.90 VA
1.00 VA
15.00 UF 1.20 VA 7.50 UF
Pabellón Ambulatorio (1.d) 2.50 VA
Honorarios Médicos Quirurgicos (1.d) 2.20 VA
Procedimientos (1.c) 1.60 VA
1.00 VA
7.50 UF
0.70 UF
7.50 UF
1.20 VA
7.50 UF
1.20 VA
7.50 UF
8.00 UF
57.00 UF
1.60 VA
Prótesis y Ortesis 1.50 VA
Atención integral de enfermería (2.h) 1.60 VA
Atención integral de nutricionista (2.h) 1.60 VA 5.28 UF
Prestaciones Dentales PAD (1.k)
Obturación: Diagnóstico y tratamiento de 1 pieza dental 0.82 UF
Obturación: Tratamiento más de 1 y hasta 4 piezas dentales 0.83 UF
Obturación: Tratamiento más de 4 piezas dentales 1.25 UF
Endodoncia: Incisivo 1.42 UF
Endodoncia: Premolar 1.51 UF
Endodoncia: Molar 1.83 UF
Prestaciones Fertilización PAD (1.m):
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 1.00 VA 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 1.00 VA 12.00 UF
1.80 VA
2.40 VA
4.00 VA
8.00 UF 57.00 UF
Box ambulatorio (1.d)(2.a) 2.50 VA
1.50 UF
2.50 VA 1.00 UF
1.20 VA
70 1.00 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000
Día Cama Especialidades
Día cama Cuidados Intermedios
Día Cama Observación-Recuperación
Día Cama Psiquiatría (1.e)
90
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1.e)
Día Cama Clínica de Recuperación
Óptica (1.h)
70
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Clínica Vespucio Habitación Individual
PRESTADOR DERIVADO (1.a.1.2) y (1.a.2.2)
EXS, RX,TAC,ECO, RNM
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
Consulta Urgencia (*) (1.g)
(*) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Clínica Dávila y
Clínica Vespucio Sin Tope
Sin Tope
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Sólo Cobertura Libre Elección
Traslados (1.i)
70
Cobertura Internacional (1.l) La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean aplicables
las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
ATENCIONES DE URGENCIA
Sin Tope
Sin Tope
LIBRE ELECCIÓN
Sin Tope
Examenes de Laboratorio
Tope Bonificación
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
90
90 Sin Tope
1.a) OFERTA PREFERENTE(*)
Año/Benef/UF (2.b)
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Visita Médico Tratante (*)
TIPO DE PLAN : FUN NºINDIVIDUAL
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
NOMBRE :
Tope max.
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (*) (1.c)
Sólo Cobertura Libre Elección
Derecho de Pabellón
Visita Interconsultor (*) (1.b)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
Clínica Dávila
Habitación Individual
Clínica Vespucio
Habitación Individual
Honorarios Médicos Quirúrgicos (*)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
Kinesiología y fisioterapia
80 Sin Tope
(**) Staff AMDA
Traslados médicos (1.i)
Davila Plus 6500
Tope max.
CODIGO DE PLAN :
Año/Benef/UF (2.b)
PRESTACIONES
2DVP650714
OTRAS COBERTURAS
Radioterapia
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Kinesiología y fisioterapia
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
Sin Tope
Drogas Biologicas (2.f)
Consulta Oftalmológica
Sin Tope
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.1)
Medicamentos en hospitalización (2.g)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
70
Psiquiatría Ambulatoria
Sin Tope
Protesis, órtesis y elementos de osteosíntesis.
Quimioterapia (2.d)
Sin Tope
80
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
70% Sin Tope Clínica Dávila
Clínica Vespucio Integramédica.
www.cruzblanca.cl
Sin TopeCirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik) : Honorarios (2.e)
70
Consulta Médica
Clínica Dávila
Clínica Vespucio
Integramédica.
(1.a.1.1)
PET -CT
Sin Tope
Sin Tope
Sólo Cobertura Libre Elección 90
Sin Tope
Cirugía de Bariatrica, Metabólica y Fotorefractiva (lasik) : Pabellón (2.e)
Sin Tope
70
40
Sin Tope
Quimioterapia (2.d)
Consulta Psiquiatría
Fonoaudiología
1.00 VA
Sólo Cobertura Libre Elección
5.00 UF
6.50 UF
6.50 UF
3.00 UF
4.50 VA
4.00 VA
1.30 VA
Examenes de Histopatología 1.43 VA
1.60 VA
1.00 VA
15.00 UF 1.00 VA
7.50 UF
1.80 VA
2.40 VA
1.00 UF
1.00 UF
30.00 UF
15.00 UF
1.50 VA
1.20 VA
8.00 UF
57.00 UF
1.00 UF 10.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) 7.50 UF 10.00 UF
2.00 VA 10.00 UF
1.00 UF 10.00 UF
1.00 UF
1.00 UF
Examenes de Laboratorio 0.95 VA
Examenes de Histopatología 1.05 VA
0.90 VA
1.00 VA
15.00 UF 1.20 VA 7.50 UF
Pabellón Ambulatorio (1.d) 2.50 VA
Honorarios Médicos Quirurgicos (1.d) 2.20 VA
Procedimientos (1.c) 1.60 VA
1.00 VA
7.50 UF
0.70 UF
7.50 UF
1.20 VA
7.50 UF
1.20 VA
7.50 UF
8.00 UF
57.00 UF
1.60 VA
Prótesis y Ortesis 1.50 VA
Atención integral de enfermería (2.h) 1.60 VA
Atención integral de nutricionista (2.h) 1.60 VA 5.28 UF
Prestaciones Dentales PAD (1.k)
Obturación: Diagnóstico y tratamiento de 1 pieza dental 0.82 UF
Obturación: Tratamiento más de 1 y hasta 4 piezas dentales 0.83 UF
Obturación: Tratamiento más de 4 piezas dentales 1.25 UF
Endodoncia: Incisivo 1.42 UF
Endodoncia: Premolar 1.51 UF
Endodoncia: Molar 1.83 UF
Prestaciones Fertilización PAD (1.m):
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 1.00 VA 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 1.00 VA 12.00 UF
1.80 VA
2.40 VA
4.00 VA
8.00 UF 57.00 UF
Box ambulatorio (1.d)(2.a) 2.50 VA
1.50 UF
2.50 VA 1.00 UF
1.20 VA
70 1.00 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000
Día Cama Especialidades
Día cama Cuidados Intermedios
Día Cama Observación-Recuperación
Día Cama Psiquiatría (1.e)
90
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1.e)
Día Cama Clínica de Recuperación
Óptica (1.h)
70
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Clínica Vespucio Habitación Individual
PRESTADOR DERIVADO (1.a.1.2) y (1.a.2.2)
EXS, RX,TAC,ECO, RNM
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
Consulta Urgencia (*) (1.g)
(*) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Clínica Dávila y
Clínica Vespucio Sin Tope
Sin Tope
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Sólo Cobertura Libre Elección
Traslados (1.i)
70
Cobertura Internacional (1.l) La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean aplicables
las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
ATENCIONES DE URGENCIA
Sin Tope
Sin Tope
LIBRE ELECCIÓN
Sin Tope
Examenes de Laboratorio
Tope Bonificación
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
90
90 Sin Tope
1.a) OFERTA PREFERENTE(*)
Año/Benef/UF (2.b)
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Visita Médico Tratante (*)
TIPO DE PLAN : FUN NºINDIVIDUAL
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
NOMBRE :
Tope max.
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (*) (1.c)
Sólo Cobertura Libre Elección
Derecho de Pabellón
Visita Interconsultor (*) (1.b)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
Clínica Dávila
Habitación Individual
Clínica Vespucio
Habitación Individual
Honorarios Médicos Quirúrgicos (*)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
Kinesiología y fisioterapia
80 Sin Tope
(**) Staff AMDA
Traslados médicos (1.i)
Davila Plus 6500
Tope max.
CODIGO DE PLAN :
Año/Benef/UF (2.b)
PRESTACIONES
2DVP650714
OTRAS COBERTURAS
Radioterapia
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Kinesiología y fisioterapia
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
Sin Tope
Drogas Biologicas (2.f)
Consulta Oftalmológica
Sin Tope
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.1)
Medicamentos en hospitalización (2.g)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
70
Psiquiatría Ambulatoria
Sin Tope
Protesis, órtesis y elementos de osteosíntesis.
Quimioterapia (2.d)
Sin Tope
80
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
70% Sin Tope Clínica Dávila
Clínica Vespucio Integramédica.
www.cruzblanca.cl
Sin TopeCirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik) : Honorarios (2.e)
70
Consulta Médica
Clínica Dávila
Clínica Vespucio
Integramédica.
(1.a.1.1)
PET -CT
Sin Tope
Sin Tope
Sólo Cobertura Libre Elección 90
Sin Tope
Cirugía de Bariatrica, Metabólica y Fotorefractiva (lasik) : Pabellón (2.e)
Sin Tope
70
40
Sin Tope
Quimioterapia (2.d)
Consulta Psiquiatría
Fonoaudiología
1.00 VA
Sólo Cobertura Libre Elección
TABLA DE FACTORES Nº 537
Cargas
Hombre Mujer Hombre Mujer
1.80 1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.80 0.77
0.75 0.55 0.63 0.55
0.65 0.55 0.55 0.55
0.60 0.70 0.55 0.60
0.70 1.55 0.68 0.92
0.80 2.15 0.68 1.50
1.00 3.30 1.00 1.80
1.10 3.05 1.10 1.65
1.30 2.40 1.30 1.55
1.45 2.45 1.45 1.60
1.75 2.70 1.75 1.90
2.40 3.20 2.40 2.10
3.10 3.50 3.10 2.50
4.30 3.70 4.30 3.00
4.50 3.80 4.50 3.25
5.50 4.50 5.50 4.50
5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
Rut: Rut:
Fecha:
1.- Coberturas
1.a.1.1)RED AMBULATORIA
2.- Definiciones
3.- Condiciones y caracteristicas de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
1.m) Estas prestaciones serán otorgadas a beneficiarios que tengan entre 25 a 37 años de edad, e incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este
tratamiento, procedimiento de crio preservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las
prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La exclusión
de Cobertura Preferente de la Cirugía Bariatrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
CODIGO DE PLAN : 2DVP650714
$
50 a menos de 55
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según
Grupo familiar.
Identificación Única del Arancel (5a)
5 a menos de 10
Isapre CruzBlanca - 31
2 a menos de 5
40 a menos de 45
45 a menos de 50
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.k) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años, 11 meses y 29 días, que presenten caries de una o mas piezas dentales.
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; EXS = Examenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC= Tomografia axial computarizada (scanner); ECO = Ecotomografías;
RNM= Resonancia Nuclear Magnética.
(*) Staff AMDA =
1.a.1) Estas prestaciones se excluyen de la cobertura preferente otorgandese solo cobertura en modalidad Libre Elección.
Medícos de Staff Clínica Dávila en Convenio para el Plan.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.a.2.1) Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la habitación Individual o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el
prestador. Se excluye de la cobertura preferente la hospitalización en Suite o Departamento.
1.a.2.2) Es prestador Derivado del Plan Davila Plus 6500, Clínica Vespucio. En caso de insuficiencia de Clínica Dávila, el beneficiario recibirá la misma cobertura preferente señalada en el Plan de Salud
Complementario si utiliza este prestador y en Clínica Vespucio Habitación Individual. Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos, sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza médicos
con convenio para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será la de la Libre Elección.
1.a.2.3) Este Plan aplicará cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de la Región Metropolitana. Se entenderá por hospitalización de urgencia aquella
derivada de un servicio de urgencia, que por condición de salud o cuadro clínico del paciente, requiere atención médica inmediata e impostergable. No estará afecto a esta ampliación de cobertura
ninguna hospitalización programada, ni la consulta de urgencia o exámenes efectuados en el servicio de urgencia que no forman parte de los gastos de la hospitalización. La ampliación de cobertura
consistirá en aplicar a la cuenta hospitalaria regional, los montos bonificados que Cruz Blanca hubiera pagado si la atención se hubiere efectuado en Clínica Dávila.
Clínica Dávila - Vespucio - Integramédica
1.a.1.2) Es prestador Derivado del Plan Davila Plus 6500, Clínica Vespucio. En caso de insuficiencia de Clínica Dávila, en Clínica Vespucio el beneficiario recibirá la misma cobertura señalada en el Plan de
Salud Complementario.Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos, sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza médicos con convenio para el Plan, de lo contrario, la cobertura de
este ítem será la de la Libre Elección.
1.a.2) Oferta preferente Hospitalaria:
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso
según criterios de indice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermeria: para mayores de 55 años portadores de patologias cronicas, en centros de
enfermeria del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y caracteristicas de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
1.l) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o
comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
2.i) Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de
hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término
de la hospitalización marca el término del evento.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al
de la respectiva bonificación.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior
en que se devenga la remuneración.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD : 2DVP650714
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un
beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el regimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en
uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola
excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
2.f) Se entiende por "Drogas Biologicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncologicas.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red
de la Isapre.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
20 a menos de 25
75 a menos de 80
80 y más
Huella Dactilar
Contratante
1.a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
60 a menos de 65
65 a menos de 70
70 a menos de 75
0 a menos de 2
NOMBRE : Davila Plus 6500
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y oferta preferente. El valor indicado
rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en
un año sea igual al tope, aplicara la regla de bonificación del doble piso mínimo de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL N° 1 de 2005, determinándose de esta forma el nuevo
copago del afiliado.
1.d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, éstos ítems :Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la
atención hospitalizada.
1.e) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
Oferta preferente Ambulatoria:
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
10 a menos de 15
15 a menos de 20
Edad años Contratante
Modalidad del Arancel
25 a menos de 30
Tope General Anual por Beneficiario (2.b)
30 a menos de 35
35 a menos de 40
UF 5000
55 a menos de 60
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el
1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente
disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su
modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
Precio Base Plan de Salud Complementario en
UF (4b)
Cargas
Hombre Mujer Hombre Mujer
1.80 1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.80 0.77
0.75 0.55 0.63 0.55
0.65 0.55 0.55 0.55
0.60 0.70 0.55 0.60
0.70 1.55 0.68 0.92
0.80 2.15 0.68 1.50
1.00 3.30 1.00 1.80
1.10 3.05 1.10 1.65
1.30 2.40 1.30 1.55
1.45 2.45 1.45 1.60
1.75 2.70 1.75 1.90
2.40 3.20 2.40 2.10
3.10 3.50 3.10 2.50
4.30 3.70 4.30 3.00
4.50 3.80 4.50 3.25
5.50 4.50 5.50 4.50
5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
Rut: Rut:
Fecha:
1.- Coberturas
1.a.1.1)RED AMBULATORIA
2.- Definiciones
3.- Condiciones y caracteristicas de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
1.m) Estas prestaciones serán otorgadas a beneficiarios que tengan entre 25 a 37 años de edad, e incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este
tratamiento, procedimiento de crio preservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las
prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La exclusión
de Cobertura Preferente de la Cirugía Bariatrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
CODIGO DE PLAN : 2DVP650714
$
50 a menos de 55
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según
Grupo familiar.
Identificación Única del Arancel (5a)
5 a menos de 10
Isapre CruzBlanca - 31
2 a menos de 5
40 a menos de 45
45 a menos de 50
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.k) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años, 11 meses y 29 días, que presenten caries de una o mas piezas dentales.
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; EXS = Examenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC= Tomografia axial computarizada (scanner); ECO = Ecotomografías;
RNM= Resonancia Nuclear Magnética.
(*) Staff AMDA =
1.a.1) Estas prestaciones se excluyen de la cobertura preferente otorgandese solo cobertura en modalidad Libre Elección.
Medícos de Staff Clínica Dávila en Convenio para el Plan.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.a.2.1) Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la habitación Individual o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el
prestador. Se excluye de la cobertura preferente la hospitalización en Suite o Departamento.
1.a.2.2) Es prestador Derivado del Plan Davila Plus 6500, Clínica Vespucio. En caso de insuficiencia de Clínica Dávila, el beneficiario recibirá la misma cobertura preferente señalada en el Plan de Salud
Complementario si utiliza este prestador y en Clínica Vespucio Habitación Individual. Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos, sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza médicos
con convenio para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será la de la Libre Elección.
1.a.2.3) Este Plan aplicará cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de la Región Metropolitana. Se entenderá por hospitalización de urgencia aquella
derivada de un servicio de urgencia, que por condición de salud o cuadro clínico del paciente, requiere atención médica inmediata e impostergable. No estará afecto a esta ampliación de cobertura
ninguna hospitalización programada, ni la consulta de urgencia o exámenes efectuados en el servicio de urgencia que no forman parte de los gastos de la hospitalización. La ampliación de cobertura
consistirá en aplicar a la cuenta hospitalaria regional, los montos bonificados que Cruz Blanca hubiera pagado si la atención se hubiere efectuado en Clínica Dávila.
Clínica Dávila - Vespucio - Integramédica
1.a.1.2) Es prestador Derivado del Plan Davila Plus 6500, Clínica Vespucio. En caso de insuficiencia de Clínica Dávila, en Clínica Vespucio el beneficiario recibirá la misma cobertura señalada en el Plan de
Salud Complementario.Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos, sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza médicos con convenio para el Plan, de lo contrario, la cobertura de
este ítem será la de la Libre Elección.
1.a.2) Oferta preferente Hospitalaria:
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso
según criterios de indice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermeria: para mayores de 55 años portadores de patologias cronicas, en centros de
enfermeria del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y caracteristicas de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
1.l) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o
comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
2.i) Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de
hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término
de la hospitalización marca el término del evento.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al
de la respectiva bonificación.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior
en que se devenga la remuneración.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD : 2DVP650714
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un
beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el regimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en
uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola
excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
2.f) Se entiende por "Drogas Biologicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncologicas.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red
de la Isapre.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
20 a menos de 25
75 a menos de 80
80 y más
Huella Dactilar
Contratante
1.a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
60 a menos de 65
65 a menos de 70
70 a menos de 75
0 a menos de 2
NOMBRE : Davila Plus 6500
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y oferta preferente. El valor indicado
rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en
un año sea igual al tope, aplicara la regla de bonificación del doble piso mínimo de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL N° 1 de 2005, determinándose de esta forma el nuevo
copago del afiliado.
1.d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, éstos ítems :Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la
atención hospitalizada.
1.e) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
Oferta preferente Ambulatoria:
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
10 a menos de 15
15 a menos de 20
Edad años Contratante
Modalidad del Arancel
25 a menos de 30
Tope General Anual por Beneficiario (2.b)
30 a menos de 35
35 a menos de 40
UF 5000
55 a menos de 60
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el
1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente
disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su
modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
Precio Base Plan de Salud Complementario en
UF (4b)