Preferente
2FMN500316
FAMILIAR NORTE 5000
Sin puntaje, no analizado
Plan no comercializable
NOMBRE :
% %
7.50 UF
12.00 UF
12.00 UF
3.75 UF
5.00 VA
3.50 VA
2.20 VA
Exámenes de Histopatología 2.42 VA
2.20 VA
2.00 VA
40.00 UF
30.00 UF
1.30 VA 25.20 UF 1.30 VA 25.20 UF
1.80 VA 1.80 VA
1.40 VA 1.40 VA
4.27 VA 3.20 VA
0.45 UF 0.33 UF
0.45 UF 0.33 UF
2.00 VA
2.76 VA
10.00 UF 40.00 UF
10.00 UF 40.00 UF
1.00 UF 1.00 UF
1.00 UF 1.00 UF
1.00 UF 1.00 UF
1.80 VA
1.98 VA
2.00 VA
2.20 VA 2.20 VA
1.40 VA 1.40 VA
4.27 VA 3.20 VA
2.00 VA 2.00 VA
1.30 VA 25.2 UF 1.30 VA 25.2 UF
0.40 UF 10.50 UF 0.40 UF 10.50 UF
2.11 VA 10.50 UF 2.11 VA 10.50 UF
2.11 VA 10.50 UF 2.11 VA 10.50 UF
1.64 VA 8.64 UF 1.64 VA 8.64 UF
1.40 VA 1.40 VA
1.40 VA
1.40 VA 4.62 UF
10.00 UF 6.21 UF
2.00 VA 6.21 UF
1.00 VA 7.00 UF
1.00 VA 4.00 UF
1.00 VA 12.00 UF
1.88 UF 15.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) 10.00 UF 10.00 UF
1.88 VA 15.00 UF
1.88 UF 10.00 UF
1.40 VA
0.80 VA
0.88 VA
Box ambulatorio (2.a)(1.d) 2.50 VA
10.00 UF
5.00 UF 5.00 UF
2.76 VA
Fono CruzBlanca 600 818 0000
Día Cama Clínica de Recuperación
PET -CT
Cirugía de Bariátrica, Metabólica y Fotorefractiva (lasik) : Pabellón (2.e)
Sin Tope
100
Sin Tope
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
PRESTACIONES AMBULATORIAS (1.a.1.1) (1.a.1.2)
OTRAS COBERTURAS
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
80
Radioterapia
Consulta de Urgencia (1.g)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Consulta Oftalmológica
1.a.2.1 ) Red Norte 10.
1.a.2.2) Hospital Clínico Universidad de Chile (Sólo este Prestador con Staff Médico y Habitación
Doble)
1.a.1.1) y 1.a.1.2) Integramedica Región Metropolitana
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
(1.a.2.1) (1.a.2.2)
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean aplicables las coberturas preferentes y está afecta
a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
100
85
Medicamentos en hospitalización (2.g)
Solo Cobertura Libre Elección
Sin Tope
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (1.c)
Exámenes de Laboratorio
Exámenes de Histopatología
Pabellón Ambulatorio(1.d)
Traslados médicos (1.i)
Visita Médico Tratante
Atención integral de nutricionista (2.h)
Fonoaudiología
Psiquiatría Ambulatoria
Procedimientos (1.c)
Drogas Biológicas (2.f)
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis.
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1.d)
Atención integral de enfermería (2.h)
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
www.cruzblanca.cl
80
80
Cobertura Internacional (1.l)
40
Radioterapia Sin Tope
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer
Sólo Cobertura Libre Elección
Día Cama Psiquiatría
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Visita Interconsultor (1.b)
Quimioterapia (2.d)
Sin Tope
Derecho de Pabellón 90
100
80
CODIGO DE PLAN :
TIPO DE PLAN :
2FMN500316
Consulta Psiquiatría
Kinesiología y fisioterapia
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
80
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
INDIVIDUAL
1.a) OFERTA PREFERENTE
RED NORTE 10 Tope máx. año contrato por
beneficiario (2.b)
FAMILIAR NORTE 5000
FUN Nº
Bonificación
OFERTA LIBRE ELECCIÓN
Tope
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
Tope
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Bonificación
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Tope máx. año
contrato por
beneficiario (2.b)
Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorefractiva (lasik) : Honorarios (2.e)
Sin Tope
Prestaciones Fertilización PAD (1.e):
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.4)
Prestaciones Dentales PAD (1.k)
Quimioterapia (2.d)
Sólo Cobertura Libre Elección
70
Sólo Cobertura Libre Elección
PRESTADORES DERIVADOS
Traslados (1.i)
Óptica (1.h)
PRESTACIONES
Exámenes de Laboratorio
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Kinesiología y fisioterapia
Consulta Médica
Sin Tope
Sin Tope
CM Baquedano, CM Norte e
Integramedica La Serena
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope Sin Tope
1.a.2.1 ) Red Norte 10.
1.a.2.2) Hospital Clínico
Universidad de Chile (Sólo
este Prestador con Staff
Médico y Habitación Doble)
Sin Tope
Día Cama Observación-Recuperación
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Prótesis y Órtesis
Día cama Cuidados Intermedios
Sin Tope
Día Cama Especialidades
80
% %
7.50 UF
12.00 UF
12.00 UF
3.75 UF
5.00 VA
3.50 VA
2.20 VA
Exámenes de Histopatología 2.42 VA
2.20 VA
2.00 VA
40.00 UF
30.00 UF
1.30 VA 25.20 UF 1.30 VA 25.20 UF
1.80 VA 1.80 VA
1.40 VA 1.40 VA
4.27 VA 3.20 VA
0.45 UF 0.33 UF
0.45 UF 0.33 UF
2.00 VA
2.76 VA
10.00 UF 40.00 UF
10.00 UF 40.00 UF
1.00 UF 1.00 UF
1.00 UF 1.00 UF
1.00 UF 1.00 UF
1.80 VA
1.98 VA
2.00 VA
2.20 VA 2.20 VA
1.40 VA 1.40 VA
4.27 VA 3.20 VA
2.00 VA 2.00 VA
1.30 VA 25.2 UF 1.30 VA 25.2 UF
0.40 UF 10.50 UF 0.40 UF 10.50 UF
2.11 VA 10.50 UF 2.11 VA 10.50 UF
2.11 VA 10.50 UF 2.11 VA 10.50 UF
1.64 VA 8.64 UF 1.64 VA 8.64 UF
1.40 VA 1.40 VA
1.40 VA
1.40 VA 4.62 UF
10.00 UF 6.21 UF
2.00 VA 6.21 UF
1.00 VA 7.00 UF
1.00 VA 4.00 UF
1.00 VA 12.00 UF
1.88 UF 15.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) 10.00 UF 10.00 UF
1.88 VA 15.00 UF
1.88 UF 10.00 UF
1.40 VA
0.80 VA
0.88 VA
Box ambulatorio (2.a)(1.d) 2.50 VA
10.00 UF
5.00 UF 5.00 UF
2.76 VA
Fono CruzBlanca 600 818 0000
Día Cama Clínica de Recuperación
PET -CT
Cirugía de Bariátrica, Metabólica y Fotorefractiva (lasik) : Pabellón (2.e)
Sin Tope
100
Sin Tope
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
PRESTACIONES AMBULATORIAS (1.a.1.1) (1.a.1.2)
OTRAS COBERTURAS
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
80
Radioterapia
Consulta de Urgencia (1.g)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Consulta Oftalmológica
1.a.2.1 ) Red Norte 10.
1.a.2.2) Hospital Clínico Universidad de Chile (Sólo este Prestador con Staff Médico y Habitación
Doble)
1.a.1.1) y 1.a.1.2) Integramedica Región Metropolitana
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
(1.a.2.1) (1.a.2.2)
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean aplicables las coberturas preferentes y está afecta
a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
100
85
Medicamentos en hospitalización (2.g)
Solo Cobertura Libre Elección
Sin Tope
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (1.c)
Exámenes de Laboratorio
Exámenes de Histopatología
Pabellón Ambulatorio(1.d)
Traslados médicos (1.i)
Visita Médico Tratante
Atención integral de nutricionista (2.h)
Fonoaudiología
Psiquiatría Ambulatoria
Procedimientos (1.c)
Drogas Biológicas (2.f)
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis.
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1.d)
Atención integral de enfermería (2.h)
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
www.cruzblanca.cl
80
80
Cobertura Internacional (1.l)
40
Radioterapia Sin Tope
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer
Sólo Cobertura Libre Elección
Día Cama Psiquiatría
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Visita Interconsultor (1.b)
Quimioterapia (2.d)
Sin Tope
Derecho de Pabellón 90
100
80
CODIGO DE PLAN :
TIPO DE PLAN :
2FMN500316
Consulta Psiquiatría
Kinesiología y fisioterapia
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
80
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
INDIVIDUAL
1.a) OFERTA PREFERENTE
RED NORTE 10 Tope máx. año contrato por
beneficiario (2.b)
FAMILIAR NORTE 5000
FUN Nº
Bonificación
OFERTA LIBRE ELECCIÓN
Tope
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
Tope
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Bonificación
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Tope máx. año
contrato por
beneficiario (2.b)
Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorefractiva (lasik) : Honorarios (2.e)
Sin Tope
Prestaciones Fertilización PAD (1.e):
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.4)
Prestaciones Dentales PAD (1.k)
Quimioterapia (2.d)
Sólo Cobertura Libre Elección
70
Sólo Cobertura Libre Elección
PRESTADORES DERIVADOS
Traslados (1.i)
Óptica (1.h)
PRESTACIONES
Exámenes de Laboratorio
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Kinesiología y fisioterapia
Consulta Médica
Sin Tope
Sin Tope
CM Baquedano, CM Norte e
Integramedica La Serena
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope Sin Tope
1.a.2.1 ) Red Norte 10.
1.a.2.2) Hospital Clínico
Universidad de Chile (Sólo
este Prestador con Staff
Médico y Habitación Doble)
Sin Tope
Día Cama Observación-Recuperación
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Prótesis y Órtesis
Día cama Cuidados Intermedios
Sin Tope
Día Cama Especialidades
80
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y más 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Representante Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
RUT : RUT :
Fecha :
1.- Coberturas
2.- Definiciones
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
Isapre CruzBlanca - 31
NOMBRE: FAMILIAR NORTE 5000
TABLA DE FACTORES Nº 537
4000
Contratante
Huella Dactilar
CODIGO DE PLAN: 2FMN500316
$
Contratante Cargas
En caso de insuficiencia de RED NORTE 10, Centro Médico Baquedano, Norte e Integramedica La Serena, esto es, debido a falta especialidades o servicios diagnósticos, el beneficiario recibirá la misma cobertura señalada en el Plan de Salud
Complementario si utiliza éste prestador. Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos, sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza médicos con convenio para el Plan del prestador que se indica, de lo contrario, la cobertura de este
ítem será la de Libre Elección.
Edad años
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.a.5) Este Plan aplicará cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de las Regiones VII y VIII. Se entenderá por hospitalización de urgencia aquella derivada de un servicio de urgencia, que por condición de
salud o cuadro clínico del paciente, requiere atención médica inmediata e impostergable. No estará afecto a esta ampliación de cobertura ninguna hospitalización programada, ni la consulta de urgencia o exámenes efectuados en el servicio de urgencia
que no forman parte de los gastos de la hospitalización.
1.a.2.1) Son prestadores derivados hospitalarios del Plan Preferente FAMILIAR NORTE 5000, cualquiera de aquellos que integran su Red Hospitalaria. El beneficiario recibirá en estos casos, la misma cobertura preferente señalada en el Plan de Salud
Complementario.
Oferta preferente Hospitalaria:
(Habitación Individual-Doble)
RED NORTE 10: Clínica Arica, Clínica San José, Clínica Tarapaca, La Portada, Clínica El Loa, Clínica Atacama, Clínica Elqui, Clínica Iquique, Clínica Antofagasta, Hospital Militar del
Norte. (Para Clínicas de Red Norte no considera la necesidad de Staff del Prestador)
1.i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; EXS = Exámenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC= Tomografía axial computarizada (scanner); ECO = Ecotomografía; RNM= Resonancia Nuclear Magnética, PRO = Procedimientos, HMQ=
Honorarios Médicos Quirúrgicos, DPA= Derecho de pabellón, CM= Centro Médico.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la respectiva bonificación.
2.d) Se entiende por quiomioterápicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La exclusión de Cobertura Preferente de la Cirugía Bariátrica y
Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro
asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de
la hospitalización marca el término del evento.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
1.k) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años, 11 meses y 29 días, que presenten caries de una o mas piezas dentales.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.l) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas
extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada beneficiario por año vigencia de beneficios. La
bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el
plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
1.d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior, o uso de anestesia general, éstos ítems: Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la atención hospitalizada.
RED NORTE 10 y Centro Médico Baquedano, Norte e Integramedica La Serena
1.a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD : 2FMN500316
Oferta preferente Ambulatoria:
1.a.4) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
Hospital Clínico Universidad de Chile (Habitación Doble) Solo con Staff Médico de la Institución
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1.e) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos
para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
Hospital Clínico Universidad de Chile (Habitación Doble) Solo con Staff Médico de la Institución
1.a.3) Para aplicar la bonificación preferente de día cama, se considerará las habitaciones detalladas en cada uno de los prestadores de la Red utilizada por el beneficiario y siempre y cuando este convenida con el prestador. No se cubre Suite o
Departamento.
1.a.1.2) Prestador Derivado Ambulatorio: Integramédica Alameda, Barcelona, Centro Huérfanos, Bandera, Estación Central, Florida (Vicuña Mackenna), Florida (Plaza Vespucio), Las Condes, Maipú, Manquehue, Norte (Mall Plaza Norte), Oeste (Mall Plaza
Oeste), Plaza Egaña, Puente Alto, San Miguel, Tobalaba (Mall Plaza Tobalaba), Sur (Mall Plaza Sur), Santa Lucía (San Bernardo). e Integramedica La Serena.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.a.1.1) Es prestador derivado el centro médico Integramedica Región Metropolinata y La Serena, para la atención ambulatoria del Plan Preferente FAMILIAR NORTE 5000, .
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con
un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de
la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que se devenga la remuneración.
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y
con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
1.a.2.2) Para el prestador derivado en la Región Metropolitana, el beneficiario recibirá en este caso, la misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario. Tratándose de Honorarios Médicos hospitalarios de procedimientos o quirúrgicos, sólo
corresponderá cobertura preferente con médicos Staff de la Institución:
UF
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y más 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Representante Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
RUT : RUT :
Fecha :
1.- Coberturas
2.- Definiciones
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
Isapre CruzBlanca - 31
NOMBRE: FAMILIAR NORTE 5000
TABLA DE FACTORES Nº 537
4000
Contratante
Huella Dactilar
CODIGO DE PLAN: 2FMN500316
$
Contratante Cargas
En caso de insuficiencia de RED NORTE 10, Centro Médico Baquedano, Norte e Integramedica La Serena, esto es, debido a falta especialidades o servicios diagnósticos, el beneficiario recibirá la misma cobertura señalada en el Plan de Salud
Complementario si utiliza éste prestador. Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos, sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza médicos con convenio para el Plan del prestador que se indica, de lo contrario, la cobertura de este
ítem será la de Libre Elección.
Edad años
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.a.5) Este Plan aplicará cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de las Regiones VII y VIII. Se entenderá por hospitalización de urgencia aquella derivada de un servicio de urgencia, que por condición de
salud o cuadro clínico del paciente, requiere atención médica inmediata e impostergable. No estará afecto a esta ampliación de cobertura ninguna hospitalización programada, ni la consulta de urgencia o exámenes efectuados en el servicio de urgencia
que no forman parte de los gastos de la hospitalización.
1.a.2.1) Son prestadores derivados hospitalarios del Plan Preferente FAMILIAR NORTE 5000, cualquiera de aquellos que integran su Red Hospitalaria. El beneficiario recibirá en estos casos, la misma cobertura preferente señalada en el Plan de Salud
Complementario.
Oferta preferente Hospitalaria:
(Habitación Individual-Doble)
RED NORTE 10: Clínica Arica, Clínica San José, Clínica Tarapaca, La Portada, Clínica El Loa, Clínica Atacama, Clínica Elqui, Clínica Iquique, Clínica Antofagasta, Hospital Militar del
Norte. (Para Clínicas de Red Norte no considera la necesidad de Staff del Prestador)
1.i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; EXS = Exámenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC= Tomografía axial computarizada (scanner); ECO = Ecotomografía; RNM= Resonancia Nuclear Magnética, PRO = Procedimientos, HMQ=
Honorarios Médicos Quirúrgicos, DPA= Derecho de pabellón, CM= Centro Médico.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la respectiva bonificación.
2.d) Se entiende por quiomioterápicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La exclusión de Cobertura Preferente de la Cirugía Bariátrica y
Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro
asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de
la hospitalización marca el término del evento.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
1.k) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años, 11 meses y 29 días, que presenten caries de una o mas piezas dentales.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.l) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas
extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada beneficiario por año vigencia de beneficios. La
bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el
plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
1.d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior, o uso de anestesia general, éstos ítems: Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la atención hospitalizada.
RED NORTE 10 y Centro Médico Baquedano, Norte e Integramedica La Serena
1.a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD : 2FMN500316
Oferta preferente Ambulatoria:
1.a.4) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
Hospital Clínico Universidad de Chile (Habitación Doble) Solo con Staff Médico de la Institución
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1.e) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos
para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
Hospital Clínico Universidad de Chile (Habitación Doble) Solo con Staff Médico de la Institución
1.a.3) Para aplicar la bonificación preferente de día cama, se considerará las habitaciones detalladas en cada uno de los prestadores de la Red utilizada por el beneficiario y siempre y cuando este convenida con el prestador. No se cubre Suite o
Departamento.
1.a.1.2) Prestador Derivado Ambulatorio: Integramédica Alameda, Barcelona, Centro Huérfanos, Bandera, Estación Central, Florida (Vicuña Mackenna), Florida (Plaza Vespucio), Las Condes, Maipú, Manquehue, Norte (Mall Plaza Norte), Oeste (Mall Plaza
Oeste), Plaza Egaña, Puente Alto, San Miguel, Tobalaba (Mall Plaza Tobalaba), Sur (Mall Plaza Sur), Santa Lucía (San Bernardo). e Integramedica La Serena.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.a.1.1) Es prestador derivado el centro médico Integramedica Región Metropolinata y La Serena, para la atención ambulatoria del Plan Preferente FAMILIAR NORTE 5000, .
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con
un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de
la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que se devenga la remuneración.
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y
con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
1.a.2.2) Para el prestador derivado en la Región Metropolitana, el beneficiario recibirá en este caso, la misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario. Tratándose de Honorarios Médicos hospitalarios de procedimientos o quirúrgicos, sólo
corresponderá cobertura preferente con médicos Staff de la Institución:
UF