PreferenteCódigo 2HA6000013
HOMBRE ACTIVO 6000
- Puntuación del plan
- 7,8
Plan no comercializable.
Desde
$146.833/mes
% Tope %
Exámenes de Histopatología
28.80 UF 28.80 UF
3.20 VA
4.59 VA
4.59 UF
4.59 UF
4.50 VA
4.50 VA
40.00 UF 120.00 UF
1.30 UF
1.30 UF
Exámenes de Laboratorio 2.70 VA
Exámenes de Histopatología 2.97 VA
4.00 VA 28.80 UF
2.70 VA
1.76 VA
Pabellón Ambulatorio(1.d) 6.00 VA
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1.d) 0.92 VA
Procedimientos (1.c) 3.20 VA
3.20 VA 11.52 UF
1.30 UF 19.50 UF
6.50 VA 19.50 UF
6.50 VA 19.50 UF
40.00 UF 120.00 UF
3.20 VA
Prótesis y Órtesis 4.50 VA
Atención integral de enfermería (2.h) 3.20 VA
Atención integral de nutricionista (2.h) 3.20 VA 10.56 UF
Prestaciones Dentales PAD (1.k)
Obturación: Diagnóstico y tratamiento de 1 pieza dental 0.82 UF
Obturación: Tratamiento más de 1 y hasta 4 piezas dentales 0.83 UF
Obturación: Tratamiento más de 4 piezas dentales 1.25 UF
Endodoncia: Incisivo 1.42 UF
Endodoncia: Premolar 1.51 UF
Endodoncia: Molar 1.83 UF
1.15 VA
19.50 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) 19.50 UF
19.50 UF
9.75 UF
40.00 UF 120.00 UF
1.15 VA
1.15 VA
3.20 VA
7.00 VA
1.00 UF
4.50 VA
80 2.00 VA 0.80 UF
90 1.30 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000
Honorarios Médicos Quirúrgicos (**)
Visita Médico Tratante (**)
Visita Interconsultor (**) (1.b)
Sin Tope
90
Quimioterapia (2.d)
Consulta Oftalmológica
Consulta Psiquiatría
90
ATENCIONES DE URGENCIA (1.g)
40
Prestaciones Ambulatorias
Óptica (1.h)
1.00 VA
Sólo cobertura libre elección
Sólo cobertura libre elección
Sin Tope
Sin Tope
Quimioterapia (2.d)
INTEGRAMEDICA
90% Sin Tope
Clínica Dávila
Día Cama Clínica de Recuperación
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Traslados médicos (1.i)
Fonoaudiología
Día Cama Maternidad
PRESTACIONES AMBULATORIAS
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO:
Psiquiatría Ambulatoria
PLAN CON COBERTURA MATERNAL REDUCIDA
A: "PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESÁREA, ABORTO, EMBARAZO ECTOPICO, HOSPITALIZACIÓN POR AMENAZA DE PARTO
PREMATURO.
PRESTACIONES
NOMBRE :
Día cama Cuidados Intermedios
1.a) OFERTA
PREFERENTE(*)
Bonificación
100% Sin Tope
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
100
Sin Tope
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Tope max. Año contraro por
beneficiario (2.b)
HOMBRE ACTIVO 6000
(**) Staff AMDA
Kinesiología y fisioterapia
Día Cama Especialidades
Derecho de Pabellón
(*** CLC)
CODIGO DE PLAN :
Sin Tope
Exámenes de Laboratorio
Bonificación Copago Fijo
Tope max. Año
contraro por
beneficiario (2.b)
Tope
INDIVIDUAL
Sin Tope
Libre Elección
50% Sin Tope
Clínica Las Condes
Clínica Alemana de
Santiago
Clínica San Carlos de
Apoquindo
100
Kinesiología y fisioterapia
25
Medicamentos hospitalarios
Sin Tope
Hospitalarias y Cirugía Mayor Ambulatoria
Sin Tope
Medicamentos en hospitalización (2.g)
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.3)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
OTRAS COBERTURAS (1.a.3)
CLÍNICA BICENTENARIO
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
TIPO DE PLAN : FUN Nº
Día Cama Observación-Recuperación
LIBRE ELECCIÓN
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que éste(a) deberá suscribir con este sólo objeto, se consigne que la cotizante o
beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación a los restantes beneficios del nuevo
plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan.
Sin Tope
Sin Tope
2HA6000013
Cirugía de Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik) : Pabellón (2.e)
Consulta Médica
Clínica Dávila
PRESTADOR DERIVADO 1.a.1.2) y 1.a.2.2)
Sólo cobertura libre elección
Radioterapia
PET -CT
Honorarios Médicos
Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik) : Honorarios (2.e)
Sin Tope
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Materiales Clínicos e Insumos
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Sólo cobertura libre elección
25,20 UF
Habitación Individual
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (**) (1.c)
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis.
70% Sin Tope
Clínica Dávila
Box ambulatorio (2.a)(1.d) 70% Sin Tope
Clínica Dávila
Sin Tope
Sin Tope
Drogas Biológicas (2.f)
Sin Tope
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1.e)
Sin Tope
www.cruzblanca.cl
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
Día Cama Psiquiatría (1.e)
Pabellón
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Sólo cobertura libre elección Sin Tope
Traslados (1.i) Sin Tope
90
Sólo cobertura libre elección
Sin Tope
Cobertura Internacional (1.l)
(*) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean aplicables las
coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
Exámenes de Histopatología
28.80 UF 28.80 UF
3.20 VA
4.59 VA
4.59 UF
4.59 UF
4.50 VA
4.50 VA
40.00 UF 120.00 UF
1.30 UF
1.30 UF
Exámenes de Laboratorio 2.70 VA
Exámenes de Histopatología 2.97 VA
4.00 VA 28.80 UF
2.70 VA
1.76 VA
Pabellón Ambulatorio(1.d) 6.00 VA
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1.d) 0.92 VA
Procedimientos (1.c) 3.20 VA
3.20 VA 11.52 UF
1.30 UF 19.50 UF
6.50 VA 19.50 UF
6.50 VA 19.50 UF
40.00 UF 120.00 UF
3.20 VA
Prótesis y Órtesis 4.50 VA
Atención integral de enfermería (2.h) 3.20 VA
Atención integral de nutricionista (2.h) 3.20 VA 10.56 UF
Prestaciones Dentales PAD (1.k)
Obturación: Diagnóstico y tratamiento de 1 pieza dental 0.82 UF
Obturación: Tratamiento más de 1 y hasta 4 piezas dentales 0.83 UF
Obturación: Tratamiento más de 4 piezas dentales 1.25 UF
Endodoncia: Incisivo 1.42 UF
Endodoncia: Premolar 1.51 UF
Endodoncia: Molar 1.83 UF
1.15 VA
19.50 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) 19.50 UF
19.50 UF
9.75 UF
40.00 UF 120.00 UF
1.15 VA
1.15 VA
3.20 VA
7.00 VA
1.00 UF
4.50 VA
80 2.00 VA 0.80 UF
90 1.30 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000
Honorarios Médicos Quirúrgicos (**)
Visita Médico Tratante (**)
Visita Interconsultor (**) (1.b)
Sin Tope
90
Quimioterapia (2.d)
Consulta Oftalmológica
Consulta Psiquiatría
90
ATENCIONES DE URGENCIA (1.g)
40
Prestaciones Ambulatorias
Óptica (1.h)
1.00 VA
Sólo cobertura libre elección
Sólo cobertura libre elección
Sin Tope
Sin Tope
Quimioterapia (2.d)
INTEGRAMEDICA
90% Sin Tope
Clínica Dávila
Día Cama Clínica de Recuperación
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Traslados médicos (1.i)
Fonoaudiología
Día Cama Maternidad
PRESTACIONES AMBULATORIAS
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO:
Psiquiatría Ambulatoria
PLAN CON COBERTURA MATERNAL REDUCIDA
A: "PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESÁREA, ABORTO, EMBARAZO ECTOPICO, HOSPITALIZACIÓN POR AMENAZA DE PARTO
PREMATURO.
PRESTACIONES
NOMBRE :
Día cama Cuidados Intermedios
1.a) OFERTA
PREFERENTE(*)
Bonificación
100% Sin Tope
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
100
Sin Tope
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Tope max. Año contraro por
beneficiario (2.b)
HOMBRE ACTIVO 6000
(**) Staff AMDA
Kinesiología y fisioterapia
Día Cama Especialidades
Derecho de Pabellón
(*** CLC)
CODIGO DE PLAN :
Sin Tope
Exámenes de Laboratorio
Bonificación Copago Fijo
Tope max. Año
contraro por
beneficiario (2.b)
Tope
INDIVIDUAL
Sin Tope
Libre Elección
50% Sin Tope
Clínica Las Condes
Clínica Alemana de
Santiago
Clínica San Carlos de
Apoquindo
100
Kinesiología y fisioterapia
25
Medicamentos hospitalarios
Sin Tope
Hospitalarias y Cirugía Mayor Ambulatoria
Sin Tope
Medicamentos en hospitalización (2.g)
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.3)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
OTRAS COBERTURAS (1.a.3)
CLÍNICA BICENTENARIO
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
TIPO DE PLAN : FUN Nº
Día Cama Observación-Recuperación
LIBRE ELECCIÓN
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que éste(a) deberá suscribir con este sólo objeto, se consigne que la cotizante o
beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación a los restantes beneficios del nuevo
plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan.
Sin Tope
Sin Tope
2HA6000013
Cirugía de Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik) : Pabellón (2.e)
Consulta Médica
Clínica Dávila
PRESTADOR DERIVADO 1.a.1.2) y 1.a.2.2)
Sólo cobertura libre elección
Radioterapia
PET -CT
Honorarios Médicos
Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik) : Honorarios (2.e)
Sin Tope
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Materiales Clínicos e Insumos
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Sólo cobertura libre elección
25,20 UF
Habitación Individual
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (**) (1.c)
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis.
70% Sin Tope
Clínica Dávila
Box ambulatorio (2.a)(1.d) 70% Sin Tope
Clínica Dávila
Sin Tope
Sin Tope
Drogas Biológicas (2.f)
Sin Tope
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1.e)
Sin Tope
www.cruzblanca.cl
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
Día Cama Psiquiatría (1.e)
Pabellón
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Sólo cobertura libre elección Sin Tope
Traslados (1.i) Sin Tope
90
Sólo cobertura libre elección
Sin Tope
Cobertura Internacional (1.l)
(*) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean aplicables las
coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
CODIGO DE PLAN : NOMBRE :
Cargas
Hombre Mujer Hombre Mujer
1.80 1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.80 0.77
0.75 0.55 0.63 0.55
0.65 0.55 0.55 0.55
0.60 0.70 0.55 0.60
0.70 1.55 0.68 0.92
0.80 2.15 0.68 1.50
1.00 3.30 1.00 1.80
1.10 3.05 1.10 1.65
1.30 2.40 1.30 1.55
1.45 2.45 1.45 1.60
1.75 2.70 1.75 1.90
2.40 3.20 2.40 2.10
3.10 3.50 3.10 2.50
4.30 3.70 4.30 3.00
4.50 3.80 4.50 3.25
5.50 4.50 5.50 4.50
5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
Rut: Rut:
1.- Coberturas
2.- Definiciones
(**) Staff AMDA =
(*** CLC) =
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
(4.b)
$
1a.1.1) Red Ambulatoria
Tope General Anual por Beneficiario 2.b)
80 y más
65 a menos de 70
7000
70 a menos de 75
75 a menos de 80
1.l) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas
extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
Identificación Única del Arancel (5.a)
20 a menos de 25
30 a menos de 35
35 a menos de 40
5 a menos de 10
60 a menos de 65
55 a menos de 60
Modalidad del Arancel
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF
según Grupo familiar
0 a menos de 2
25 a menos de 30 Isapre CruzBlanca - 31
10 a menos de 15
Contratante
HOMBRE ACTIVO 6000
2 a menos de 5
1.a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
40 a menos de 45
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD : 2HA6000013
UF
45 a menos de 50
15 a menos de 20
Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos, sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza médicos con convenio para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será la de la Libre Elección.
1.d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, éstos ítems :Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la atención hospitalizada.
CLÍNICA BICENTENARIO
1.e) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
1.a.2) Oferta preferente Hospitalaria:
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.a.2.2) Es prestador Derivado hospitalario del Plan HOMBRE ACTIVO 6000, CLÍNICA BICENTENARIO. En caso de insuficiencia de Clínica Dávila, el beneficiario recibirá la misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza
éste prestador. Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos, sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza médicos con convenio para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será la de la Libre Elección.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que se devenga la remuneración.
a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la respectiva bonificación.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y oferta preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de
vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, aplicara la regla de bonificación del doble piso mínimo de
cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL N° 1 de 2005, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La exclusión de Cobertura Preferente de la Cirugía
Bariátrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de
presbicia.
Medícos de Staff Clínica Dávila en Convenio para el Plan.
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
Se excluye de la cobertura preferente las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto). Cada una de los gastos asociados a estos
diagnósticos, estarán afectos a una cobertura de un 25% de lo estipulado en el Plan de Salud para la Libre Elección. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra
f) de la Ley Nº18.933.
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; EXS = Exámenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC= Tomografía axial computarizada (scanner); ECO = Ecotomografías; RNM= Resonancia Nuclear Magnética.
Oferta preferente Ambulatoria:
1.i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
INTEGRAMEDICA Centros Médicos : Las Condes, Manquehue, Barcelona, Centro, Alameda, Norte, Plaza Oeste, San Miguel, Florida Salud, Tobalaba, Estación Central , Puente Alto,
Maipú, El Trebol , Talca, La Serena.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
50 a menos de 55
1.a.1.2) Es prestador Derivado Ambulatorio del Plan HOMBRE ACTIVO 6000, todos los centros médicos de Integramedica. En caso de insuficiencia en una dirección de atención, el beneficiario recibirá la misma cobertura señalada en el Plan de
Salud Complementario si utiliza cualquiera de las otras direcciones de atención de éste prestador .
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.a.2.3) Este Plan aplicará cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de la Región Metropolitana. Se entenderá por hospitalización de urgencia aquella derivada de un servicio de urgencia, que por
condición de salud o cuadro clínico del paciente, requiere atención médica inmediata e impostergable. No estará afecto a esta ampliación de cobertura ninguna hospitalización programada, ni la consulta de urgencia o exámenes efectuados en el
servicio de urgencia que no forman parte de los gastos de la hospitalización. La ampliación de cobertura consistirá en aplicar a la cuenta hospitalaria regional, los montos bonificados que Cruz Blanca hubiera pagado si la atención se hubiere
efectuado en:
Huella Dactilar
Contratante
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en
un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha
de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: Profesional Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según criterios de índice de
Masa Corporal (I.M.C) y diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
TABLA DE FACTORES Nº 537
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º de Enero y 31 de Diciembre del año
anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son
independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho
arancel asegura.
Edad años
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
1.a.2.1) Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la habitación Individual o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador. Se excluye de la cobertura preferente
la hospitalización en Suite o Departamento.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
1.k) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años, 11 meses y 29 días, que presenten caries de una o mas piezas dentales.
1.a.3) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
50% Sin Tope Clínica Las Condes, Clínica Alemana de Santiago, Clínica San Carlos de Apoquindo .
2HA6000013
Cargas
Hombre Mujer Hombre Mujer
1.80 1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.80 0.77
0.75 0.55 0.63 0.55
0.65 0.55 0.55 0.55
0.60 0.70 0.55 0.60
0.70 1.55 0.68 0.92
0.80 2.15 0.68 1.50
1.00 3.30 1.00 1.80
1.10 3.05 1.10 1.65
1.30 2.40 1.30 1.55
1.45 2.45 1.45 1.60
1.75 2.70 1.75 1.90
2.40 3.20 2.40 2.10
3.10 3.50 3.10 2.50
4.30 3.70 4.30 3.00
4.50 3.80 4.50 3.25
5.50 4.50 5.50 4.50
5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
Rut: Rut:
1.- Coberturas
2.- Definiciones
(**) Staff AMDA =
(*** CLC) =
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
(4.b)
$
1a.1.1) Red Ambulatoria
Tope General Anual por Beneficiario 2.b)
80 y más
65 a menos de 70
7000
70 a menos de 75
75 a menos de 80
1.l) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas
extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
Identificación Única del Arancel (5.a)
20 a menos de 25
30 a menos de 35
35 a menos de 40
5 a menos de 10
60 a menos de 65
55 a menos de 60
Modalidad del Arancel
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF
según Grupo familiar
0 a menos de 2
25 a menos de 30 Isapre CruzBlanca - 31
10 a menos de 15
Contratante
HOMBRE ACTIVO 6000
2 a menos de 5
1.a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
40 a menos de 45
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD : 2HA6000013
UF
45 a menos de 50
15 a menos de 20
Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos, sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza médicos con convenio para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será la de la Libre Elección.
1.d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, éstos ítems :Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la atención hospitalizada.
CLÍNICA BICENTENARIO
1.e) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
1.a.2) Oferta preferente Hospitalaria:
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.a.2.2) Es prestador Derivado hospitalario del Plan HOMBRE ACTIVO 6000, CLÍNICA BICENTENARIO. En caso de insuficiencia de Clínica Dávila, el beneficiario recibirá la misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza
éste prestador. Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos, sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza médicos con convenio para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será la de la Libre Elección.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que se devenga la remuneración.
a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la respectiva bonificación.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y oferta preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de
vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, aplicara la regla de bonificación del doble piso mínimo de
cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL N° 1 de 2005, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La exclusión de Cobertura Preferente de la Cirugía
Bariátrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de
presbicia.
Medícos de Staff Clínica Dávila en Convenio para el Plan.
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
Se excluye de la cobertura preferente las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto). Cada una de los gastos asociados a estos
diagnósticos, estarán afectos a una cobertura de un 25% de lo estipulado en el Plan de Salud para la Libre Elección. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra
f) de la Ley Nº18.933.
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; EXS = Exámenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC= Tomografía axial computarizada (scanner); ECO = Ecotomografías; RNM= Resonancia Nuclear Magnética.
Oferta preferente Ambulatoria:
1.i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
INTEGRAMEDICA Centros Médicos : Las Condes, Manquehue, Barcelona, Centro, Alameda, Norte, Plaza Oeste, San Miguel, Florida Salud, Tobalaba, Estación Central , Puente Alto,
Maipú, El Trebol , Talca, La Serena.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
50 a menos de 55
1.a.1.2) Es prestador Derivado Ambulatorio del Plan HOMBRE ACTIVO 6000, todos los centros médicos de Integramedica. En caso de insuficiencia en una dirección de atención, el beneficiario recibirá la misma cobertura señalada en el Plan de
Salud Complementario si utiliza cualquiera de las otras direcciones de atención de éste prestador .
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.a.2.3) Este Plan aplicará cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de la Región Metropolitana. Se entenderá por hospitalización de urgencia aquella derivada de un servicio de urgencia, que por
condición de salud o cuadro clínico del paciente, requiere atención médica inmediata e impostergable. No estará afecto a esta ampliación de cobertura ninguna hospitalización programada, ni la consulta de urgencia o exámenes efectuados en el
servicio de urgencia que no forman parte de los gastos de la hospitalización. La ampliación de cobertura consistirá en aplicar a la cuenta hospitalaria regional, los montos bonificados que Cruz Blanca hubiera pagado si la atención se hubiere
efectuado en:
Huella Dactilar
Contratante
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en
un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha
de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: Profesional Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según criterios de índice de
Masa Corporal (I.M.C) y diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
TABLA DE FACTORES Nº 537
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º de Enero y 31 de Diciembre del año
anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son
independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho
arancel asegura.
Edad años
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
1.a.2.1) Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la habitación Individual o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador. Se excluye de la cobertura preferente
la hospitalización en Suite o Departamento.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
1.k) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años, 11 meses y 29 días, que presenten caries de una o mas piezas dentales.
1.a.3) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
50% Sin Tope Clínica Las Condes, Clínica Alemana de Santiago, Clínica San Carlos de Apoquindo .
2HA6000013