PreferenteCódigo 2HA6401115
HOMBRE ACTIVO 6400
- Puntuación del plan
- 6,8
Plan no comercializable.
Desde
$142.877/mes
% Tope %
Exámenes de Histopatología
28.80 UF 28.80 UF
3.20 VA
3.19 VA
4.56 UF
4.56 UF
87.50 UF
4.95 VA
4.52 VA
50.00 UF 150.00 UF
50.00 UF 150.00 UF
1.38 UF
1.50 UF
Exámenes de Laboratorio 1.96 VA
Exámenes de Histopatología 2.16 VA
25.20 UF 4.00 VA 28.80 UF
1.96 VA
1.82 VA
Pabellón Ambulatorio(1.d) 6.50 VA
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1.d) 0.91 VA
Procedimientos (1.c) 3.20 VA
3.20 VA 11.52 UF
1.38 UF 22.50 UF
7.50 VA 22.50 UF
7.50 VA 22.50 UF
50.00 UF 150.00 UF
3.20 VA
Prótesis y Órtesis 4.95 VA
Atención integral de enfermería (2.h) 3.20 VA
Atención integral de nutricionista (2.h) 3.20 VA 10.56 UF
Prestaciones Dentales PAD (1.k) 7.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 12.00 UF
0.80 VA
22.50 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) 22.50 UF
22.50 UF
11.25 UF
0.80 VA
3.20 VA
7.00 VA
1.00 UF
4.52 VA
80 2.00 VA 0.80 UF
90 1.50 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000
Sin Tope
40
Sin Tope
25
25
Sin Tope
90
1.00 VA
Sin Tope
Libre Elección
70% Sin Tope
CLAS - ANDE
60% Sin Tope
CLC1
Visita Interconsultor (**) (1.b)
Quimioterapia (2.d)
90
Sólo cobertura libre elección
Psiquiatría Ambulatoria
90
Día Cama Clínica de Recuperación
Quimioterapia (2.d)
Fonoaudiología
Consulta Psiquiatría
Consulta Oftalmológica
Hospitalarias y Cirugía Mayor Ambulatoria CLÍNICA INDISA
ATENCIONES DE URGENCIA (1.g)
Prestaciones Ambulatorias
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO:
Sólo cobertura libre elección
Óptica (1.h) (1.a.3)
Sólo cobertura libre elección
PRESTADOR DERIVADO 1.a.1.2) y 1.a.2.2)
Sin Tope
INTEGRAMEDICA
90
Drogas Biológicas (2.f)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Sin Tope
70% Sin Tope
Clínica Santa María
Kinesiología y fisioterapia
PLAN CON COBERTURA MATERNAL REDUCIDA
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESÁREA, ABORTO, EMBARAZO ECTOPICO, HOSPITALIZACIÓN POR AMENAZA DE PARTO PREMATURO.
PRESTACIONES
NOMBRE :
Día cama Cuidados Intermedios
1.a) OFERTA PREFERENTE
Tope max. Año contrato por
beneficiario (2.b)
CODIGO DE PLAN :
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Sin Tope
INDIVIDUAL
HOMBRE ACTIVO 6400
(**) Staff AMSM
Kinesiología y fisioterapia
Día Cama Especialidades
Derecho de Pabellón
Bonificación
90% Sin Tope
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.3)
Sin Tope
Exámenes de Laboratorio
Bonificación Copago Fijo
Tope max. Año contrato por
beneficiario (2.b)
Tope
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Sólo cobertura libre elección
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios Sin Tope
Libre Elección
70% Sin Tope
Clínica Alemana
Clínica U. de los Andes
60% Sin Tope
Clínica Las Condes
Clínica San Carlos
de Apoquindo
Sin Tope
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Traslados médicos (1.i)
Honorarios Médicos Quirúrgicos (**)
Visita Médico Tratante (**)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
Día Cama Psiquiatría
Honorarios Médicos
Día Cama Maternidad
Sin Tope
Sin Tope
Pabellón
Medicamentos hospitalarios
Traslados (1.i) (1.a.3)
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
TIPO DE PLAN : FUN Nº
Día Cama Observación-Recuperación
LIBRE ELECCIÓN
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar a incorporarse, dentro de los planes que comercialice la Isapre al
menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación a los
restantes beneficios del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan.
Sin Tope
Sin Tope
2HA6401115
PET -CT
Consulta Médica
Clínica Santa María
Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik) : Honorarios (2.e)
www.cruzblanca.cl
OTRAS COBERTURAS
Cirugía de Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik) : Pabellón (2.e)
Sin Tope
Sin Tope
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
Sin Tope
Habitación Individual
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (**) (1.c)
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis.
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
70% Sin Tope
Clínica Santa María
Materiales Clínicos e Insumos
Box ambulatorio (2.a)(1.d)
Radioterapia
Medicamentos en hospitalización (2.g)
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
Sólo cobertura libre elección
Prestaciones Fertilización PAD (1.l):
50% Sin Tope CLC1; CLAS,SCAP; ANDE
90
Sólo cobertura libre elección
Sin Tope
Cobertura Internacional (1.e)
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean aplicables las
coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
Sin Tope
Exámenes de Histopatología
28.80 UF 28.80 UF
3.20 VA
3.19 VA
4.56 UF
4.56 UF
87.50 UF
4.95 VA
4.52 VA
50.00 UF 150.00 UF
50.00 UF 150.00 UF
1.38 UF
1.50 UF
Exámenes de Laboratorio 1.96 VA
Exámenes de Histopatología 2.16 VA
25.20 UF 4.00 VA 28.80 UF
1.96 VA
1.82 VA
Pabellón Ambulatorio(1.d) 6.50 VA
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1.d) 0.91 VA
Procedimientos (1.c) 3.20 VA
3.20 VA 11.52 UF
1.38 UF 22.50 UF
7.50 VA 22.50 UF
7.50 VA 22.50 UF
50.00 UF 150.00 UF
3.20 VA
Prótesis y Órtesis 4.95 VA
Atención integral de enfermería (2.h) 3.20 VA
Atención integral de nutricionista (2.h) 3.20 VA 10.56 UF
Prestaciones Dentales PAD (1.k) 7.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 12.00 UF
0.80 VA
22.50 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) 22.50 UF
22.50 UF
11.25 UF
0.80 VA
3.20 VA
7.00 VA
1.00 UF
4.52 VA
80 2.00 VA 0.80 UF
90 1.50 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000
Sin Tope
40
Sin Tope
25
25
Sin Tope
90
1.00 VA
Sin Tope
Libre Elección
70% Sin Tope
CLAS - ANDE
60% Sin Tope
CLC1
Visita Interconsultor (**) (1.b)
Quimioterapia (2.d)
90
Sólo cobertura libre elección
Psiquiatría Ambulatoria
90
Día Cama Clínica de Recuperación
Quimioterapia (2.d)
Fonoaudiología
Consulta Psiquiatría
Consulta Oftalmológica
Hospitalarias y Cirugía Mayor Ambulatoria CLÍNICA INDISA
ATENCIONES DE URGENCIA (1.g)
Prestaciones Ambulatorias
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO:
Sólo cobertura libre elección
Óptica (1.h) (1.a.3)
Sólo cobertura libre elección
PRESTADOR DERIVADO 1.a.1.2) y 1.a.2.2)
Sin Tope
INTEGRAMEDICA
90
Drogas Biológicas (2.f)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Sin Tope
70% Sin Tope
Clínica Santa María
Kinesiología y fisioterapia
PLAN CON COBERTURA MATERNAL REDUCIDA
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESÁREA, ABORTO, EMBARAZO ECTOPICO, HOSPITALIZACIÓN POR AMENAZA DE PARTO PREMATURO.
PRESTACIONES
NOMBRE :
Día cama Cuidados Intermedios
1.a) OFERTA PREFERENTE
Tope max. Año contrato por
beneficiario (2.b)
CODIGO DE PLAN :
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Sin Tope
INDIVIDUAL
HOMBRE ACTIVO 6400
(**) Staff AMSM
Kinesiología y fisioterapia
Día Cama Especialidades
Derecho de Pabellón
Bonificación
90% Sin Tope
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.3)
Sin Tope
Exámenes de Laboratorio
Bonificación Copago Fijo
Tope max. Año contrato por
beneficiario (2.b)
Tope
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Sólo cobertura libre elección
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios Sin Tope
Libre Elección
70% Sin Tope
Clínica Alemana
Clínica U. de los Andes
60% Sin Tope
Clínica Las Condes
Clínica San Carlos
de Apoquindo
Sin Tope
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Traslados médicos (1.i)
Honorarios Médicos Quirúrgicos (**)
Visita Médico Tratante (**)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
Día Cama Psiquiatría
Honorarios Médicos
Día Cama Maternidad
Sin Tope
Sin Tope
Pabellón
Medicamentos hospitalarios
Traslados (1.i) (1.a.3)
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
TIPO DE PLAN : FUN Nº
Día Cama Observación-Recuperación
LIBRE ELECCIÓN
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar a incorporarse, dentro de los planes que comercialice la Isapre al
menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación a los
restantes beneficios del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan.
Sin Tope
Sin Tope
2HA6401115
PET -CT
Consulta Médica
Clínica Santa María
Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik) : Honorarios (2.e)
www.cruzblanca.cl
OTRAS COBERTURAS
Cirugía de Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik) : Pabellón (2.e)
Sin Tope
Sin Tope
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
Sin Tope
Habitación Individual
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (**) (1.c)
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis.
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
70% Sin Tope
Clínica Santa María
Materiales Clínicos e Insumos
Box ambulatorio (2.a)(1.d)
Radioterapia
Medicamentos en hospitalización (2.g)
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
Sólo cobertura libre elección
Prestaciones Fertilización PAD (1.l):
50% Sin Tope CLC1; CLAS,SCAP; ANDE
90
Sólo cobertura libre elección
Sin Tope
Cobertura Internacional (1.e)
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean aplicables las
coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
Sin Tope
CODIGO DE PLAN : NOMBRE :
Cargas
Hombre Mujer Hombre Mujer
1.80 1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.80 0.77
0.75 0.55 0.63 0.55
0.65 0.55 0.55 0.55
0.60 0.70 0.55 0.60
0.70 1.55 0.68 0.92
0.80 2.15 0.68 1.50
1.00 3.30 1.00 1.80
1.10 3.05 1.10 1.65
1.30 2.40 1.30 1.55
1.45 2.45 1.45 1.60
1.75 2.70 1.75 1.90
2.40 3.20 2.40 2.10
3.10 3.50 3.10 2.50
4.30 3.70 4.30 3.00
4.50 3.80 4.50 3.25
5.50 4.50 5.50 4.50
5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
Rut: Rut:
1.- Coberturas
2.- Definiciones
(**) Staff AMSM =
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos, sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza médicos con convenio para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será la de la Libre Elección.
1.d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, éstos ítems :Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la atención hospitalizada.
CLÍNICA INDISA
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4.b)
$
1a.1.1) Red Ambulatoria
Tope General Anual por Beneficiario 2.b)
80 y más
Identificación Única del Arancel (5.a)
20 a menos de 25
30 a menos de 35
35 a menos de 40
65 a menos de 70
5000
70 a menos de 75
Modalidad del Arancel
5 a menos de 10
75 a menos de 80
60 a menos de 65
55 a menos de 60
25 a menos de 30
45 a menos de 50
TABLA DE FACTORES Nº 537
40 a menos de 45
HOMBRE ACTIVO 6400
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según Grupo familiar
0 a menos de 2
15 a menos de 20
10 a menos de 15
2 a menos de 5
Contratante
UF
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro
asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de
la hospitalización marca el término del evento.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: Profesional Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según criterios de índice de Masa
Corporal (I.M.C) y diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
1.a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.a.2.2) Es prestador Derivado hospitalario del Plan HOMBRE ACTIVO 6400, CLÍNICA INDISA. En caso de insuficiencia de Clínica Santa María, el beneficiario recibirá la misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza éste prestador.
Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos, sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza médicos con convenio para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será la de la Libre Elección.
1.e) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas
extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que se devenga la remuneración.
a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la respectiva bonificación.
2.d) Se entiende por quiomioterápicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada beneficiario por año vigencia de beneficios. La
bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el
plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La exclusión de Cobertura Preferente de la Cirugía Bariátrica y
Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
Medícos de Staff Clínica Santa María en Convenio para el Plan.
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatría es por evento.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo) cuya cobertura corresponderá al mayor valor
resultante entre el 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel. Se deja constancia que
para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional a la que alude el inciso segundo letra g) párrafo segundo del artículo 189 del D.F.L.N°1, de 2005, de Salud.
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; EXS = Exámenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC= Tomografía axial computarizada (scanner); ECO = Ecotomografías; RNM= Resonancia Nuclear Magnética.
Oferta preferente Ambulatoria:
1.i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
INTEGRAMEDICA Centros Médicos : Las Condes, Manquehue, Barcelona, Centro, Alameda, Norte, Plaza Oeste, San Miguel, Florida Salud, Tobalaba, Estación Central , Puente Alto, Maipú, El Trébol , Talca, La Serena.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.a.2.3) Este Plan aplicará cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de la Región Metropolitana. Se entenderá por hospitalización de urgencia aquella derivada de un servicio de urgencia, que por condición de
salud o cuadro clínico del paciente, requiere atención médica inmediata e impostergable. No estará afecto a esta ampliación de cobertura ninguna hospitalización programada, ni la consulta de urgencia o exámenes efectuados en el servicio de urgencia que
no forman parte de los gastos de la hospitalización. La ampliación de cobertura consistirá en aplicar a la cuenta hospitalaria regional, los montos bonificados que Cruz Blanca hubiera pagado si la atención se hubiere efectuado en:
Huella Dactilar
Contratante
1.a.2) Oferta preferente Hospitalaria:
Isapre CruzBlanca - 31
1.a.1.2) Es prestador Derivado Ambulatorio del Plan HOMBRE ACTIVO 6400, todos los centros médicos de Integramedica. En caso de insuficiencia en una dirección de atención, el beneficiario recibirá la misma cobertura señalada en el Plan de Salud
Complementario si utiliza cualquiera de las otras direcciones de atención de éste prestador .
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD : 2HA6401115
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con
un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de
la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
Edad años
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
1.a.2.1) Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la habitación Individual o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador. Se excluye de la cobertura preferente la
hospitalización en Suite o Departamento.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
1.k) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años, 11 meses y 29 días, que presenten caries de una o mas piezas dentales.
CLC1= Clínica Las Condes; CLAS= Clínica Alemana de Santiago, SCAP= Clínica San Carlos de Apoquindo, ANDE= Clínica U. de los Andes
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
50 a menos de 55
1.l) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos
para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
1.a.3) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
2HA6401115
Cargas
Hombre Mujer Hombre Mujer
1.80 1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.80 0.77
0.75 0.55 0.63 0.55
0.65 0.55 0.55 0.55
0.60 0.70 0.55 0.60
0.70 1.55 0.68 0.92
0.80 2.15 0.68 1.50
1.00 3.30 1.00 1.80
1.10 3.05 1.10 1.65
1.30 2.40 1.30 1.55
1.45 2.45 1.45 1.60
1.75 2.70 1.75 1.90
2.40 3.20 2.40 2.10
3.10 3.50 3.10 2.50
4.30 3.70 4.30 3.00
4.50 3.80 4.50 3.25
5.50 4.50 5.50 4.50
5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
Rut: Rut:
1.- Coberturas
2.- Definiciones
(**) Staff AMSM =
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos, sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza médicos con convenio para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será la de la Libre Elección.
1.d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, éstos ítems :Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la atención hospitalizada.
CLÍNICA INDISA
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4.b)
$
1a.1.1) Red Ambulatoria
Tope General Anual por Beneficiario 2.b)
80 y más
Identificación Única del Arancel (5.a)
20 a menos de 25
30 a menos de 35
35 a menos de 40
65 a menos de 70
5000
70 a menos de 75
Modalidad del Arancel
5 a menos de 10
75 a menos de 80
60 a menos de 65
55 a menos de 60
25 a menos de 30
45 a menos de 50
TABLA DE FACTORES Nº 537
40 a menos de 45
HOMBRE ACTIVO 6400
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según Grupo familiar
0 a menos de 2
15 a menos de 20
10 a menos de 15
2 a menos de 5
Contratante
UF
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro
asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de
la hospitalización marca el término del evento.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: Profesional Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según criterios de índice de Masa
Corporal (I.M.C) y diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
1.a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.a.2.2) Es prestador Derivado hospitalario del Plan HOMBRE ACTIVO 6400, CLÍNICA INDISA. En caso de insuficiencia de Clínica Santa María, el beneficiario recibirá la misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza éste prestador.
Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos, sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza médicos con convenio para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será la de la Libre Elección.
1.e) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas
extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que se devenga la remuneración.
a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la respectiva bonificación.
2.d) Se entiende por quiomioterápicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada beneficiario por año vigencia de beneficios. La
bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el
plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La exclusión de Cobertura Preferente de la Cirugía Bariátrica y
Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
Medícos de Staff Clínica Santa María en Convenio para el Plan.
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatría es por evento.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo) cuya cobertura corresponderá al mayor valor
resultante entre el 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel. Se deja constancia que
para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional a la que alude el inciso segundo letra g) párrafo segundo del artículo 189 del D.F.L.N°1, de 2005, de Salud.
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; EXS = Exámenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC= Tomografía axial computarizada (scanner); ECO = Ecotomografías; RNM= Resonancia Nuclear Magnética.
Oferta preferente Ambulatoria:
1.i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
INTEGRAMEDICA Centros Médicos : Las Condes, Manquehue, Barcelona, Centro, Alameda, Norte, Plaza Oeste, San Miguel, Florida Salud, Tobalaba, Estación Central , Puente Alto, Maipú, El Trébol , Talca, La Serena.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.a.2.3) Este Plan aplicará cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de la Región Metropolitana. Se entenderá por hospitalización de urgencia aquella derivada de un servicio de urgencia, que por condición de
salud o cuadro clínico del paciente, requiere atención médica inmediata e impostergable. No estará afecto a esta ampliación de cobertura ninguna hospitalización programada, ni la consulta de urgencia o exámenes efectuados en el servicio de urgencia que
no forman parte de los gastos de la hospitalización. La ampliación de cobertura consistirá en aplicar a la cuenta hospitalaria regional, los montos bonificados que Cruz Blanca hubiera pagado si la atención se hubiere efectuado en:
Huella Dactilar
Contratante
1.a.2) Oferta preferente Hospitalaria:
Isapre CruzBlanca - 31
1.a.1.2) Es prestador Derivado Ambulatorio del Plan HOMBRE ACTIVO 6400, todos los centros médicos de Integramedica. En caso de insuficiencia en una dirección de atención, el beneficiario recibirá la misma cobertura señalada en el Plan de Salud
Complementario si utiliza cualquiera de las otras direcciones de atención de éste prestador .
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD : 2HA6401115
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con
un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de
la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
Edad años
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
1.a.2.1) Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la habitación Individual o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador. Se excluye de la cobertura preferente la
hospitalización en Suite o Departamento.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
1.k) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años, 11 meses y 29 días, que presenten caries de una o mas piezas dentales.
CLC1= Clínica Las Condes; CLAS= Clínica Alemana de Santiago, SCAP= Clínica San Carlos de Apoquindo, ANDE= Clínica U. de los Andes
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
50 a menos de 55
1.l) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos
para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
1.a.3) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
2HA6401115