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Libre Elección

2HD5600215

HOMBRE DEPORTIVO 5600

Puntuación del plan 7,7

Desde

$116.711/mes


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CÓDIGO DE PLAN : 2HD5600215 NOMBRE :
TIPO DE PLAN :

% de
Bonificación

Día cama cuidados intensivos o coronarios

Día cama cuidados intermedios

Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)

30.00
UF
4.05
VA
1.10
UF
1.10
UF
35.00
UF 105.00 UF
35.00
UF 105.00 UF
19.80
UF
2.80
VA
3.80
VA
2.80
VA 10.08 UF
1.10
UF
1.10
UF
2.70
VA
2.70
VA
2.70
VA
3.50
VA 25.20 UF
2.80
VA
3.24
VA
7.00
UF
6.00
VA
2.80
VA 10.08 UF
2.80
VA
35.00
UF 105.00 UF
4.40
VA
3.80
VA
2.80
VA
2.80
VA 9.24 UF
Prestaciones Dentales PAD (1.o)
7.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre (1.p)
4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer (1.p)
12.00 UF
1.01
VA
90
5.50 VA 16.50 UF
Medicamentos en hospitalización Psiquiátrica (1.f)

8.25
UF
2.80
VA
0.75
UF
1.80
VA 0.72 UF
Cobertura internacional (1.m)

La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre
Elección. No aplican las coberturas Libre elección sin tope y está afecta a un tope anual por
beneficiario de UF1000.

VA

16.50

Psiquiatría o Psicología

Sin Tope

Box Ambulatorio (1.b) (2.b)

Sin Tope

Sin Tope

Sin Tope

1.00
40
Sin Tope

PET-CT.

OTRAS COBERTURAS

Día Cama Psiquiatría (1.f)

www.cruzblanca.cl

ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes
pertinentes en relación al precio del nuevo plan.

Sin Tope

Procedimientos (1.c)

PRESTACIONES RESTRINGIDAS

Fonoaudiología

i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los
ajustes que correspondan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan.

Tope
de Bonificación

Honorarios médicos quirúrgicos

HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA (1b)

INDIVIDUAL

100

PLAN CON COBERTURA MATERNAL REDUCIDA

Día Cama Clínica de Recuperación

Fonoaudiología

COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO (1.a)

HOMBRE DEPORTIVO 5600

UF

25

Imagenología (Rayos)

Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis

Pabellón

Materiales e insumos clínicos (1.k)

Prótesis v Órtesis

25

PRESTACIONES

Consulta médica

Sin Tope

Tope Máximo Año Contrato por
Beneficiario (2.c)

Sin Tope

Atención integral de nutricionista (1.j)

Sin Tope

Sin Tope

Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)

PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN.

Radioterapia

Quimioterapia (1.e)

Traslados Médicos (1.f)

PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESÁREA, ABORTO, EMBARAZO ECTOPICO, HOSPITALIZACIÓN POR AMENAZA DE PARTO
PREMATURO.

Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que éste(a)
deberá suscribir con este sólo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al
menos, entre los siguientes planes de salud:

Traslados Médicos (1.f)

Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)

Atención integral de enfermería (1.j)

Sin Tope

Kinesiología

Honorarios Médicos

www.cruzblanca.cl

Sin Tope

VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA LIBRE ELECCIÓN.

Fono CruzBlanca 600 818 0000

Medicamentos ambulatorios (1.h)

Óptica (1.i)

Procedimientos (1.c)

90

Pabellón ambulatorio (1.b)

Medicamentos e Insumos hospitalarios

Honorarios médicos quirúrgicos (1.b)

(2.a)

90% Sin Tope
CSM - CIND - HCUC
50% Sin Tope
CLC - CAS - CSCA

90

90

Quimioterapia (1.e)

Día cama

Derecho de Pabellón

Exámenes de laboratorio

Kinesiología

Medicamentos (1.k)

Tratamientos con drogas biológicas (1.l)

AMBULATORIAS

Visita por médico interconsultor (1.d)

Exámenes de laboratorio

FUN Nº

Radioterapia

Consulta médica urgencia (1.n)

Visita por médico tratante

Traslados Médicos (1.f)
CÓDIGO DE PLAN : 2HD5600215 NOMBRE :
$

_______________________________________
________________________________
Firma Isapre
Firma del Afiliado
Fecha :
Nombre : Huella Dactilar
Rut :
Contratante
2.- Definiciones

1.m) Para obtener la cobertura, el benficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En
caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.

1.f) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.

1.h) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.

1.a) La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones
por complicaciones del embarazo) cuya cobertura corresponderá al mayor valor resultante entre el 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre
elección y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel. Se deja constancia que para
este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional a la que alude el inciso segundo letra g) párrafo segundo del artículo 189 del D.F.L.N°1, de 2005, de Salud.

1.j) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que
presente obesidad o sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de
55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.

1.p) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenologia propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación,
capacitación espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones
requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.

2.c) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El
valor indicado rige para cada beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del
afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud
y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el
nuevo copago del afiliado.

3.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar

1.o) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o mas
piezas dentales.

3.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el
último día del mes anterior al de la respectiva bonificación.

Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (3.b)

Identificación Única del Arancel (4.a)

1.k) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario.

2.f) VA = Veces Arancel, UF = Unidad de fomento.

1.d) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.

2.a) CLC: Clínica Las Condes; CAS: Clínica Alemana de Santiago, CSCA: Clínica San Carlos de Apoquindo, CSM: Clínica Santa María, CIND: Clínica Indisa,
HCUC: Hospital Clínico de la Universidad Católica

2.b) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4
horas.

2.e) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio
nacional que formen parte de la Red de la Isapre.

1.b) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior, o uso de anestesia general, éstos ítems :Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán
la cobertura equivalente a la atención hospitalizada.

4.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios
del Consumidor (IPC) entre el 1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho
índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre
de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la
cobertura financiera que dicho arancel asegura.

1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución
que realiza la atención.

4.-Reajuste del arancel de prestaciones.

1.- Coberturas

1.g) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatría es por evento.

7000

1.l) Se entiende por Drogas Biológicas los productos de fabricación o síntesis biotecnológicos utilizadas para el tratamiento de patologías no oncológicas.

ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN: 2HD5600215

Precio Total Plan de Salud Complementario en UF
según composición del grupo familiar

1.n) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.

Tope General por Beneficiario en UF (2.c)

HOMBRE DEPORTIVO 5600

Notas Explicativas

Modalidad Arancel

1.i) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite
bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.

1.e) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o
biotecnológica.

3.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga
el último día del mes anterior en que se devenga la remuneración.

2.d) Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o
privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado
de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.

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