CÓDIGO DE PLAN :2HD5601214NOMBRE: TIPO DE PLAN : % de Bonificación Día cama cuidados intensivos o coronarios Día cama cuidados intermedios Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 30.00UF 4.05VA 1.10UF 1.10UF 35.00UF105.00UF 35.00UF105.00UF 19.80UF 2.80VA 4.00VA 2.80VA10.08UF 1.10UF 1.10UF 2.70VA 2.70VA 2.70VA 3.50VA25.20UF 2.80VA 3.24VA 7.00UF 6.00VA 2.80VA10.08UF 2.80VA 35.00UF105.00UF 4.40VA 4.00VA 2.80VA 2.80VA9.24UF Prestaciones Dentales PAD(1.o)7.00UF Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre(1.p)4.00UF Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer(1.p)12.00UF 1.01VA 905.50VA16.50UF Medicamentos en hospitalización Psiquiátrica(1.f) 8.25UF 2.80VA 0.75UF 1.80VA0.72UF Cobertura internacional (1.m) (2.a) Visita por médico interconsultor(1.d) Exámenes de laboratorio FUN Nº Radioterapia Consulta médica urgencia(1.n) Visita por médico tratante Traslados Médicos(1.f) 90 Quimioterapia(1.e) 90% Sin Tope CSM - CIN - HCUC 50% Sin Tope CLC - CAS - CSCA 90 Día cama Derecho de Pabellón Exámenes de laboratorio Kinesiología Medicamentos(1.k) Pabellón Medicamentos ambulatorios(1.h) Óptica(1.i) Sin Tope VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA LIBRE ELECCIÓN. Fono CruzBlanca 600 818 0000 Fonoaudiología COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO (1.a) La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican las coberturas Libre elección y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000. Procedimientos(1.c) 90 Pabellón ambulatorio(1.b) Medicamentos e Insumos hospitalarios Honorarios médicos quirúrgicos(1.b) A: "PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESÁREA, ABORTO, EMBARAZO ECTOPICO, HOSPITALIZACIÓN POR AMENAZA DE PARTO PREMATURO. Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que éste(a) deberá suscribir con este sólo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud: Traslados Médicos(1.f) Sin Tope Kinesiología Honorarios Médicos PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN. Radioterapia Quimioterapia(1.e) Traslados Médicos(1.f) Prótesis v Órtesis 25 PRESTACIONES Atención integral de nutricionista(1.j) Materiales e insumos clínicos(1.k) Sin Tope Sin Tope Sin Tope Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) Atención integral de enfermería(1.j) Sin Tope Consulta médica HOMBRE DEPORTIVO 5600 i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan. Tope de Bonificación Honorarios médicos quirúrgicos HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA (1b) INDIVIDUAL 100 Día Cama Clínica de Recuperación PLAN CON COBERTURA MATERNAL REDUCIDA UF 25 ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan. Sin Tope Procedimientos(1.c) PRESTACIONES RESTRINGIDAS Fonoaudiología Imagenología (Rayos) Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis Tratamientos con drogas biológicas(1.l) AMBULATORIAS Sin Tope Tope Máximo Año Contrato por Beneficiario (2.c) Sin Tope 16.50 Psiquiatría o Psicología Sin Tope Box Ambulatorio(1.b) (2.b) www.cruzblanca.cl VA Sin Tope Sin Tope 1.0040 PET-CT. OTRAS COBERTURAS Día Cama Psiquiatría(1.f) www.cruzblanca.cl
CÓDIGO DE PLAN :2HD5601214NOMBRE: $ _______________________________________________________________________ Firma IsapreFirma del Afiliado Fecha :Nombre :Huella Dactilar Rut :Contratante 2.- Definiciones Notas Explicativas Modalidad Arancel 1.n)Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil. Tope General por Beneficiario en UF(2.c) HOMBRE DEPORTIVO 5600 Isapre CruzBlanca - 31 ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN: 2HD5601214 Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según composición del grupo familiar 1.i)Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia. 1.l)Se entiende por Drogas Biológicas los productos de fabricación o síntesis biotecnológicos utilizadas para el tratamiento de patologías no oncológicas. 1.g)El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatría es por evento. 7000 4.a)El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura. 1.c)La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención. 4.-Reajuste del arancel de prestaciones. 1.- Coberturas 1.b)En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior, o uso de anestesia general, éstos ítems :Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la atención hospitalizada. 1.j)La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias. 2.f)VA = Veces Arancel, UF = Unidad de fomento. 1.d)Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante. 1.e)Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica. 3.b)Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que se devenga la remuneración. 2.d)Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento. 2.a) CLC:Clínica Las Condes; CAS:Clínica Alemana de Santiago, CSCA:Clínica San Carlos de Apoquindo, CSM:Clínica Santa María, CIN:Clínica Indisa, HCUC: Hospital Clínico de la Universidad Católica 2.b)Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas. 2.e)Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre. 1.p)Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenologia propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja. 2.c)Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado. 3.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar 1.o)Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o mas piezas dentales. 3.a)Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la respectiva bonificación. Precio Base Plan de Salud Complementario en UF(3.b) Identificación Única del Arancel(4.a) 1.k)El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. 1.m)Para obtener la cobertura, el benficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación. 1.f)La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada. 1.h)La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología. 1.a)La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo) cuya cobertura corresponderá al mayor valor resultante entre el 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional a la que alude el inciso segundo letra g) párrafo segundo del artículo 189 del D.F.L.N°1, de 2005, de Salud