Libre ElecciónCódigo 2HE5801009
HEROES 5800
- Puntuación del plan
- No analizado
Plan no comercializable.
Desde
$75.961/mes
1.35 V.A.
1.35 V.A.
1.35 V.A.
1.17 V.A.
1.17 V.A.
Kinesiologia 1.17 V.A. UF
0.90 V.A.
0.90 V.A.
1.29 V.A.
4.65 UF x Evento
1.55 UF x Evento
0.43 UF
Visita Médico Interconsultor ( b ) 0.43 UF
0.95 V.A.
1.40 V.A.
1.40 V.A.
11.00 UF
0.41 UF
0.41 UF
3.50 V.A.
2.22 V.A.
5.19 V.A.
1.13 V.A.
1.13 V.A.
1.13 V.A. UF
0.84 V.A.
0.86 V.A.
0.84 V.A.
1.13 V.A.
11.00 UF UF
1.40 V.A.
1.13 V.A.
2.05 VA UF
Cosulta Psiquiatría 0.41 UF UF
2.05 VA UF
Día Cama Psiquiatría ( c ) 1.35 V.A.
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas ( c ) 1.40 V.A.
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (d ) 1.16 UF
Día Cama Clínica de Recuperación 1.35 V.A. UF
1.63 V.A. UF
0.70 UF
Cobertura internacional La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican las coberturas
preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo
señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Provisional. En caso de documentos y/o
comprobantes de pago que se presenten en idiomas distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su
liquidación.
UF
Consulta Médica
Fonoaudiología
Imagenología : RX-TAC-ECO
Consulta Urgencia y Oftalmológica (e)
Procedimientos ( a )
Box ambulatorio (1h-2a)
Honorarios Médicos Ambulatorios (h)
Imagenología: Resonancia Nuclear Magnetica
Exámenes de laboratorio
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Sin tope
11.00
10.26
Día Cama
GRUPALINDIVIDUAL
% de
Bonificación
TIPO DE PLAN :
Tope
de Bonificación
Tope Máximo Año Contrato
por Beneficiario UF (i)
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
CODIGO DE PLAN
Procedimientos ( a )
PRESTACIONES
90
Medicamentos en hospitalización
I. MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
NOMBRE HEROES 58002HE5801009
Derecho de Pabellón
Sin tope
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Día cama cuidados intensivos o coronarios
Psicología Ambulatoria
2.05
UF
Radioterapia
Sin tope
2.82 UF
FUN Nº:
Imagenología: Resonancia Nuclear Magnética
Visita Médico Tratante ( b ) Sin tope
Traslados Médicos (j)
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis
Día cama cuidados intermedios
Imagenología : RX-TAC-ECO
2.9
Honorarios Médicos Quirúrgicos
AMBULATORIAS
90
OTRAS COBERTURAS
70Medicamentos Ambulatorios ( f )
5.23
5.06
0.65
Sin tope
70
Examenes de laboratorio
Quimioterapia Tope Mensual
Pabellón ambulatorio (h)
11.00
70
Prótesis v Ortesis
Atención integral de enfermería v nutricionista
1.47
Materiales e Insumos Clinicos
10.26
Quimioterapia (1c)
Optica ( g )
70
Kinesiologia
Psiquiatría Ambulatoria
1.35 V.A.
1.35 V.A.
1.17 V.A.
1.17 V.A.
Kinesiologia 1.17 V.A. UF
0.90 V.A.
0.90 V.A.
1.29 V.A.
4.65 UF x Evento
1.55 UF x Evento
0.43 UF
Visita Médico Interconsultor ( b ) 0.43 UF
0.95 V.A.
1.40 V.A.
1.40 V.A.
11.00 UF
0.41 UF
0.41 UF
3.50 V.A.
2.22 V.A.
5.19 V.A.
1.13 V.A.
1.13 V.A.
1.13 V.A. UF
0.84 V.A.
0.86 V.A.
0.84 V.A.
1.13 V.A.
11.00 UF UF
1.40 V.A.
1.13 V.A.
2.05 VA UF
Cosulta Psiquiatría 0.41 UF UF
2.05 VA UF
Día Cama Psiquiatría ( c ) 1.35 V.A.
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas ( c ) 1.40 V.A.
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (d ) 1.16 UF
Día Cama Clínica de Recuperación 1.35 V.A. UF
1.63 V.A. UF
0.70 UF
Cobertura internacional La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican las coberturas
preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo
señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Provisional. En caso de documentos y/o
comprobantes de pago que se presenten en idiomas distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su
liquidación.
UF
Consulta Médica
Fonoaudiología
Imagenología : RX-TAC-ECO
Consulta Urgencia y Oftalmológica (e)
Procedimientos ( a )
Box ambulatorio (1h-2a)
Honorarios Médicos Ambulatorios (h)
Imagenología: Resonancia Nuclear Magnetica
Exámenes de laboratorio
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Sin tope
11.00
10.26
Día Cama
GRUPALINDIVIDUAL
% de
Bonificación
TIPO DE PLAN :
Tope
de Bonificación
Tope Máximo Año Contrato
por Beneficiario UF (i)
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
CODIGO DE PLAN
Procedimientos ( a )
PRESTACIONES
90
Medicamentos en hospitalización
I. MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
NOMBRE HEROES 58002HE5801009
Derecho de Pabellón
Sin tope
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Día cama cuidados intensivos o coronarios
Psicología Ambulatoria
2.05
UF
Radioterapia
Sin tope
2.82 UF
FUN Nº:
Imagenología: Resonancia Nuclear Magnética
Visita Médico Tratante ( b ) Sin tope
Traslados Médicos (j)
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis
Día cama cuidados intermedios
Imagenología : RX-TAC-ECO
2.9
Honorarios Médicos Quirúrgicos
AMBULATORIAS
90
OTRAS COBERTURAS
70Medicamentos Ambulatorios ( f )
5.23
5.06
0.65
Sin tope
70
Examenes de laboratorio
Quimioterapia Tope Mensual
Pabellón ambulatorio (h)
11.00
70
Prótesis v Ortesis
Atención integral de enfermería v nutricionista
1.47
Materiales e Insumos Clinicos
10.26
Quimioterapia (1c)
Optica ( g )
70
Kinesiologia
Psiquiatría Ambulatoria
Hombre Mujer Mujer
1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.77
0.75 0.55 0.55
0.65 0.55 0.55
0.60 0.70 0.60
0.70 1.55 0.92
0.80 2.15 1.50
1.00 3.30 1.80
1.10 3.05 1.65
1.30 2.40 1.55
1.45 2.45 1.60
1.75 2.70 1.90
2.40 3.20 2.10
3.10 3.50 2.50
4.30 3.70 3.00
4.50 3.80 3.25
5.50 4.50 4.50
5.50 4.90 4.50
Firma Isapre
Fecha :
1.- Coberturas
2.- Definiciones
3.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
4.-Reajuste del arancel de prestaciones.
Tope General por Beneficiario en UF( i )
0.68
a) El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día
de marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que estime conveniente,
las que entraran en vigencia al mes siguiente de su incorporación.
a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por
menos de 4 horas.
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
HEROES 5800
b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
h) Tratándose de intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior y/o uso de anestesia general, la cobertura de las prestaciones ambulatorias Box
ambulatorio, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos, se bonificarán con los porcentajes y topes definidos en la cobertura para prestaciones
hospitalizadas.
i)Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre
elección y por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre
el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, solo se bonificara el 25% de los establecido
en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
b) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el
territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
60 a menos de 65
65 a menos de 70
1.00
0.55
a) El precio del Plan se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UFdel último día del mes al que corresponda devengar la cotización.
Identificación Única del Arancel Isapre CruzBlanca - 20
j) Con indicación médica justificada.
-----------------------------------------------------------------------
Modalidad Arancel
15 a menos de 20
g) Para obtener la cobertura de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que
solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
80 y mas
5.50
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
3.10
4.30
4.50
0.68
55 a menos de 60
70 a menos de 75
35 a menos de 40
40 a menos de 45
45 a menos de 50
0 a menos de 2
a) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la
institución que realiza la atención.
25 a menos de 30
30 a menos de 35
c) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
1.45
1.75
20 a menos de 25
Cargas
1.10
10 a menos de 15
0.63
0.55
1.30
2 a menos de 5
Contratante
5 a menos de 10
2HE5801009 HEROES 5800
Hombre
1.80
0.80
Edad (Años)
NOMBRE
Precio Base Plan de Salud Complementario en
UF
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según composición del
grupo familiar
CODIGO DE PLAN
f) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
e) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
50 a menos de 55
1500 UF
5.50
d) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
2.40
UF
75 a menos de 80
Rut :
------------------------------------------------------------------------------------------------------
Firma del Afiliado
Nombre :
1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.77
0.75 0.55 0.55
0.65 0.55 0.55
0.60 0.70 0.60
0.70 1.55 0.92
0.80 2.15 1.50
1.00 3.30 1.80
1.10 3.05 1.65
1.30 2.40 1.55
1.45 2.45 1.60
1.75 2.70 1.90
2.40 3.20 2.10
3.10 3.50 2.50
4.30 3.70 3.00
4.50 3.80 3.25
5.50 4.50 4.50
5.50 4.90 4.50
Firma Isapre
Fecha :
1.- Coberturas
2.- Definiciones
3.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
4.-Reajuste del arancel de prestaciones.
Tope General por Beneficiario en UF( i )
0.68
a) El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día
de marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que estime conveniente,
las que entraran en vigencia al mes siguiente de su incorporación.
a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por
menos de 4 horas.
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
HEROES 5800
b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
h) Tratándose de intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior y/o uso de anestesia general, la cobertura de las prestaciones ambulatorias Box
ambulatorio, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos, se bonificarán con los porcentajes y topes definidos en la cobertura para prestaciones
hospitalizadas.
i)Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre
elección y por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre
el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, solo se bonificara el 25% de los establecido
en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
b) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el
territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
60 a menos de 65
65 a menos de 70
1.00
0.55
a) El precio del Plan se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UFdel último día del mes al que corresponda devengar la cotización.
Identificación Única del Arancel Isapre CruzBlanca - 20
j) Con indicación médica justificada.
-----------------------------------------------------------------------
Modalidad Arancel
15 a menos de 20
g) Para obtener la cobertura de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que
solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
80 y mas
5.50
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
3.10
4.30
4.50
0.68
55 a menos de 60
70 a menos de 75
35 a menos de 40
40 a menos de 45
45 a menos de 50
0 a menos de 2
a) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la
institución que realiza la atención.
25 a menos de 30
30 a menos de 35
c) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
1.45
1.75
20 a menos de 25
Cargas
1.10
10 a menos de 15
0.63
0.55
1.30
2 a menos de 5
Contratante
5 a menos de 10
2HE5801009 HEROES 5800
Hombre
1.80
0.80
Edad (Años)
NOMBRE
Precio Base Plan de Salud Complementario en
UF
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según composición del
grupo familiar
CODIGO DE PLAN
f) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
e) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
50 a menos de 55
1500 UF
5.50
d) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
2.40
UF
75 a menos de 80
Rut :
------------------------------------------------------------------------------------------------------
Firma del Afiliado
Nombre :